Primárne biliárna cirhóza, príznaky, liečba, príčiny, príznaky

Vo všetkých prípadoch, detekciu protilátok mitochondriách.

Epidemiológia primárnej biliárnej cirhózy

Dôvody pre jeho vývoj nie je známy, ale zdá sa, že hrá úlohu v genetických a imunologických faktorov. Nedostatok zhodných primárnej biliárnej cirhózy v jednovaječných dvojčiat naznačuje, že k rozvoju ochorenia u predisponovaných jedincov, musí mať nejaký spúšťací faktor. Primárna biliárna cirhóza je charakterizovaná chronickým zápalom a deštrukciou malých intrahepatických žlčovodov, čo vedie k chronickej cholestáza, cirhóza pečene a portálnej hypertenzie. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých etnických a sociálno-ekonomické gruppah- zdá sa, že je spojený s antigénmi HLA-DR8 a DQB1. Vyznačujúci sa tým tiež bunkovej poruchy imunity, reguláciu T-lymfocytov, negatívne kožné testy, zníženie cirkulujúcich T-lymfocytov a ich sekvestrácia do portálu traktu.

Príčiny primárnej biliárna cirhóza

PBC je najčastejšou príčinou chronickej cholestázy u dospelých. Častejšia u žien (95%) vo veku 35-70 rokov, je odnímateľná predispozícia. Genetická predispozícia môže zahŕňať chromozóm, ktorý by mohol hrať úlohu. Tam môže byť dedičné patológie imunitnej regulácie. Mehanizm- zúčastnené autoimunitné protilátky sú generované na antigény sa nachádzajú na vnútornej mitochondriálnej membrány, ktorá sa vyskytuje v >95% prípadov. Tieto mitochondriálnej protilátky (AMAS) sú sérologické znakom PBC nie sú cytotoxické a nie sú zapojené do poškodenia žlčovodov.

T-bunky napádajú drobné žlčovody. CD4 a CD8 T-lymfocyty priamo napadnúť bunky žlče epitel. Vyvolať imunitný útok na žlčových ciest nie je známe. Vystavenie cudzie antigény, ako je napríklad infekčné (vírusové alebo bakteriálne), alebo toxické látky môžu byť zrážacie udalosti. Tieto cudzie antigény môžu byť štruktúrne podobné endogénnych proteínov (molekulárnej mimikry) - V nasledujúcom potom imunologická reakcia môže byť samo-udržiavať, a autoimunitné. Zničenie a strata žlčovodov vedie k narušeniu tvorby žlče a jeho sekrécia (cholestáza). Sa udržuje v bunkách toxické látky, ako sú žlčové kyseliny, potom spôsobiť ďalšie škody, najmä - hepatocytov. Chronická cholestáza, preto vedie k zápalu pečeňových buniek a tvorby jaziev v periportálna oblastiach. S progresiou fibrózy v cirhóza pečene zápalu postupne klesá.

Autoimunitné cholangitída je niekedy považovaný za samostatnú chorobu. Je charakterizovaná autoprotilátok, ako sú antinukleárne protilátky (ANF), protilátok proti hladkých svalov, alebo obaja, a klinický priebeh a reakcie na liečbu, ako PBC. Avšak, u pacientov s autoimunitnými cholangitída AMA chýba.

Histológia primárna biliárna cirhóza

Histológia primárna biliárna cirhóza je charakterizovaná postupnou deštrukciou interlobulárnych žlčovodov so zápalovou infiltráciu lymfocytov a plazmatických buniek, čo vedie k vývoju cholestáza, žlčových zmiznutia, portálnej fibrózy a nakoniec cirhózy. Histologicky existujú štyri štádia ochorenia. Avšak, vzhľadom k tomu, že zápal je mozaika vzorka a oblasti možno nájsť v pečeňovej biopsii vo vzorke tkaniva, ktoré zodpovedajú štyrom fáz, pre vyhodnotenie účinnosti liečby histologickým obrázku je často ťažké.

1. V kroku Aj je výrazná deštrukcie malých žlčovodov s monocytov (prevažne lymfocytárnej) infiltrácie. Infiltruje koncentrovaná v portálových trakte. Granulómy môžu byť prítomné.
2. V kroku II zachytáva zápal pečene parenchýmu mimo portálových traktu. Väčšina žlčových ciest je zničené, zostávajúce vzhľad abnormálne. Tam môže byť difúzna portál fibróza.
3. V kroku III stupňa histológia II narastať premosťujúce fibrózu.
4. IV etapa - konečný, vyznačujúca sa výrazným nedostatkom cirhózy a žlčových ciest v trakte portálu.

Pri chronickej cholestázy v pečeni hromadia medi jeho hladina môže presiahnuť úroveň roku Wilsonovej choroby.

Príznaky a symptómy primárnej biliárnej cirhózy

Chorí väčšinou ženy (90%) vo veku 40-60 rokov. Po 6-24 mesiacoch objavia žltačka. Pacienti sa sťažujú na ospalosť, apatiu. Vyznačujúci sa tým, druh kožnej pigmentácie a xantomu xanthelasmata, poškriabaniu, nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch. Vo finále, tam ascites, periférne opuchy a pečeňové encefalopatie.

V laboratórnych štúdiách, zvýšené hladiny určená alkalickej fosfatázy (ALP) a gammaglutamiltranspeptidazy, akt aktivity podporuje neznachitelno- 98% mitochondriálnej detekovať vysoké titre protilátok (M2) - hladiny sérového IgM a cholesterol zvyčajne sa zvyšuje.

V 50-60% prípadov sa choroba vyvíja postepenno- pacienti sa sťažujú na únavu a svrbenie. Žltačka sa obvykle vyvíja neskôr, ale 25% pacientov je jedným z prvých príznakov. Môžu byť tiež pozorované stmavnutie kože, nadmerné ochlpenie, strata chuti do jedla, hnačka a chudnutie. Menej často prvým príznakom je krvácanie z varixov alebo ascitu alebo diagnostikovaný v prieskume o súčasnom DZST ako je Sjögrenov syndróm, systémovej sklerodermie alebo CREST syndróm, lupus, thyroiditis, alebo počas plánovanej vyšetrenia krvi. V čase diagnózy, príznaky sú iba polovica pacientov. Výsledky fyzikálneho vyšetrenia závisí od závažnosti ochorenia. Možné hepatomegália, splenomegália, žilky, sčervenanie dlaní, hyperpigmentácia, nadmerné ochlpenie a xantomu. Môže dôjsť k komplikácie spojené s malabsorpciou.

Primárna biliárna cirhóza je často sprevádzaná renálnej tubulárnej acidózy sa zhoršenou moču po okyslení kyselinou zaťažení, aj keď zvyčajne bez klinických prejavov. Depozície medi v obličkách môže narušiť ich funkciu. Ešte ženy majú náchylnosť k infekciám močových ciest, ktorej príčina je nejasná.

Diagnóza primárnej biliárnej cirhózy

laboratórny výskum

Biochemická analýza krvi. Aktivita ALP je zvyčajne podstatne zvýšil (o 2-20 krát). Podobne zvýšená 5'-nukleotidázy aktivitu a gama-GT. aminotransferázy aktivita mierne zvýšil (1 - 5 krát). Miera tohto nárastu nemá prognostický význam. Sérum bilirubín je obvykle zvyšuje, ako choroba postupuje, a je prognostickým faktorom. Sérum albumín a PT v skorých štádiách ochorenia nemeňte. Nízke hladiny sérového albumínu a predĺženie MF, ktorá nie je ovplyvnená normálne vitamínu K označuje neskorej fáze ochorenia, a sú zlé prognostické znaky. lipoproteíny v sére môže byť významne zvýšená. V raných fázach primárnej biliárna cirhóza je zvyčajne mierne zvýšenej hladiny LDL a VLDL, a dramaticky zvýšila úroveň HDL. V neskorších fázach výrazne zvýšené hladiny LDL a HDL snizhaetsya- chronická cholestáza identifikovať lipoproteín X. Na rozdiel od Wilsonovej choroby séra ceruloplazmín nezmenila alebo modernizované. Hladiny TSH môže zdvihnúť.

Sérologické a imunologické parametre. Úroveň IgM v sére významne zvýšil (4-5 krát), zatiaľ čo hladiny IgA a IgG, typicky v norme. Charakteristickým znakom ochorenia je prítomnosť protilátok proti mitochondrií, ktoré sú prítomné v 99% pacientov. Ich titer je zvyčajne vysoká, a ktoré sa vzťahujú predovšetkým na triedu IgG. Nemali inhibíciu mitochondriálnej funkcie a nemá žiadny vplyv na ochorenia. Vysoký titer protilátok proti mitochondrií (> 01:40) znamená primárna biliárna cirhóza, a to aj v neprítomnosti príznakov ochorenia a v normálnom ALP aktivity. Biopsie pečene u týchto pacientov ukazujú typické pre primárnu biliárna cirhóza zmeny. Avšak stanovenie protilátok proti mitochondrií nepriamu imonufluoreskujúca natoľko špecifický, pretože týmto spôsobom zisteného protilátky v ďalších chorôb. Teraz sú k dispozícii nové, viac citlivé metódy detekcie protilátok proti mitochondrií: RIA, a FA a imunoblotování. Vyznačujúci sa tým, špecifické pre primárnej biliárnej cirhózy, protilátky na mitochondrie M2. Sú vzájomne prepojené so štyrmi antigénmi na vnútornej membráne mitochondrií, ktoré sú súčasťou komplexu pyruvát dehydrogenázy - E2 a X. komplexu pyruvát dehydrogenázy bielkovín - jeden z troch komplexov Krebsovho cyklu enzýmy, slabo viazaných na vnútornej membráne mitochondrií. Ďalšie dva druhy protilátok proti mitochondrií, ktoré sa nachádzajú v primárnej biliárna cirhóza, - protilátky M4 a M8 - interakcie s antigénov vonkajšej membrány mitochondrií. Protilátky proti M8 sú detekované len v prítomnosti protilátok proti M2 môže indikovať rýchlejší progresiu ochorenia. Súčasná prítomnosť protilátok proti M4 a M2 označuje kombináciu primárnej biliárna cirhóza s vrodenou hyperplázia kôry nadpochechnikov- protilátka-antigén M9 zvyčajne označujú benígne priebeh ochorenia. Ďalšie protilátky proti mitochondrií sa vyskytujú v syfilis (protilátky M1), vedľajšie účinky liekov (MH protilátky a MB) DZST (protilátky M5) a niektoré formy myokarditídy (protilátok proti M7). U niektorých pacientov, tiež zistené, autoprotilátok, ako sú antinukleárne protilátky, reumatoidná faktor, protilátok proti štítnej žľaze, protilátok na receptory acetylcholínu, protidoštičkové protilátky a protilátky proti histamínu a centromér.

V primárnej biliárna cirhóza komplementu, zdá sa, že je neustále aktivovaný klasickou stavu dráhy. Množstvo cirkulujúcich T-lymfocytov (CD4 alebo CD8) sa redukuje, a regulácie a funkcie týchto buniek je prerušené.

Diagnóza primárnej biliárnej cirhózy v žien stredného veku, ktorí si sťažovali na svrbenie, detekcia zvýšenou aktivitou alkalickej fosfatázy v sére a prítomnosť protilátok na mitochondrie bez ťažkostí. Výsledky pečeňovej biopsie potvrdiť diagnózu. Avšak, v atypických prípadoch, nemôžeme vylúčiť možnosť ďalších chorôb.

Diferenciálna diagnostika tráviť s cholelitiázou, nádory, cysty, obštrukcie žlčovodu spôsobené operáciou, sarkoidóza, drogovej cholestáza, autoimunitná hepatitída, alkoholické hepatitídy, vírusovej hepatitídy a cholestáza s príznakmi chronickej aktívnej hepatitídy, v dôsledku iných dôvodov.

Predikcia primárnej biliárnej cirhózy

Existujú prípady, keď normálne dĺžky života u pacientov s prítomnosťou príznakov, ale progresie minimálna ochorenia. Keď sa vyvinul klinický obraz staroby, zvýšenej hladiny bilirubínu v sére, zníženej hladiny albumínu a prítomnosť cirhózy sú nezávislé prediktory zníženej priemernej dĺžky života.

PBC zvyčajne postupuje do konca-fáze 15-20 rokov, hoci miera progresie sa pohybuje, môže PBC nedegraduje kvalitu života na mnoho rokov. Pacienti, ktorí nemajú príznaky, majú tendenciu presvitať 2-7 rokov choroby, ale nemôžu byť 10-15 rokov. Potom, čo príznaky rozvíjať očakávaná priemerná dĺžka života je 10 rokov.

Predikátory rýchlym priebehom patria nasledujúce:

• Rýchle zhoršenie príznakov.
• Vyhlásil histologické zmeny.
• Vyšší vek.
• Prítomnosť opuchov.
• Prítomnosť chorôb spojených s autoimunitnými.
• Odchýlky v hodnotách bilirubínu, albumínu, PT alebo MHO.

Keď zmizne svrbenie, znížené xantomů, žltačka a zníženie sérového cholesterolu, prognóza je nepriaznivé.

Liečba primárnej biliárnej cirhózy

Použitie kyseliny ursodeoxycholovej (750-1000 mg / deň) zvyšuje transport žlčových kyselín, normalizuje hladiny alkalickej fosfatázy a bilirubínu. Pre zníženie svrbenia použitie cholestyramín (5-10 g / d), fenobarbitalu, antihistaminík. Ak dôjde k žltačka, vitamíny rozpustné v tukoch používa subkutánne. V prítomnosti portálnej hypertenzie odberu (3-blokátory a klonidín stráviť osteoporózy a osteopénie terapia Priemerná dĺžka života - .. 12 rokov.

Liečba primárnej biliárnej cirhózy je symptomatická liečba, lekárske ošetrenie, ktorého cieľom je spomalenie progresie ochorenia a transplantácie pečene.

symptomatická liečba

svrbenie v primárnych pacientov biliárnou cirhózou spôsobuje najväčšie utrpenie. Dôvody nie sú jasné svrbí. Môže byť spojená s ukladaním žlčových kyselín alebo iných látok na kožu, alebo sprostredkovaných imunitných mechanizmov.

1. Cholestyramínu. Liekom voľby je cholestyramín dovnútra. To viaže žlčové kyseliny v čreve, pričom je z pečene a črevnej obehu a tým k zníženiu ich koncentrácia v krvi. Cholestyramín znižuje absorpciu vitamínov A, D, E a K, a môže prispieť k osteoporóze, osteomalácia a znížených hladín protrombínu.
2. Kolestipol rovnako účinný ako cholestyramín, a spôsobuje rovnaké nežiaduce účinky, ale príjemnej chuti.
3. Rifampicín, silný induktor pečeňových enzýmov, a znižuje závažnosť svrbenie. Niektorí pacienti Itch ochabol a pod vplyvom naloxónu, naltrexonu, cimetidínu, fenobarbitalu, metronidazol a ultrafialovým žiarením.
4. V úporných prípadoch môže pomôcť plazmaferéza.

hyperlipidémia. Ak je hladina sérových lipidov ako 1800 mg%, a môžu sa objaviť xanthelasmata xantomu. Liekom voľby je v tomto prípade je cholestyramín. lipidovej usadeniny môžu byť znížené aj vymenovanie glukokortikoidy, fenobarbital a plazmaferézou. Niekoľko zasadnutí Plazmaferéza môže odstrániť príznaky ksantomatoznogo poškodenia nervov. Vymenovanie klofibrát odstrániť giperholesteriyemii v primárnej biliárnej cirhózy je kontraindikované.

Malabsorbciou a vyčerpanie. Pre primárne biliárna cirhóza, steatorrhea vyznačujúci sa: stolice za deň môže byť umiestnená do 40 g tuku. Takíto pacienti môžu byť nočnou hnačka, strata hmotnosti a svalovej atrofie. Malabsorpcia u primárnej biliárnej cirhózy vzhľadom k mnohých dôvodov.

V primárnej biliárna cirhóza je častejšia celiakia, čo samo o sebe vedie k malabsorpcia.

Vzhľadom k tomu, absorpcie triglyceridov s mastnými kyselinami so stredne dlhým reťazcom nevyžadujú tvorbu micel, odporúča sa, aby tieto triglyceridy boli až do výšky 60% z tukov v potrave pacientov.

Pacienti s primárnej biliárnej cirhózy by mala byť pravidelne skríning pre detekciu nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch. V neskorších fázach, aby sa zabránilo šerosleposti predpísaný vitamín A, uistite sa jeho koncentrácia v sére, aby sa predišlo predávkovaniu. Niekedy zlepšenie adaptácie na tmu menovaný interiérové ​​doplnky zinku. V primárnej biliárna cirhóza sa často vyskytuje ako nedostatok vitamínu E, ale zvyčajne to nie je výslovne predpísané. Pre nedostatok dostatočnej vitamínu K a zníženiu koncentrácie protrombínu pravidelne merať PV a, ak je to potrebné, predpísať vitamín K v - obvykle stačí normalizovať PT.

V pečeňové osteodystrofia pozorované osteoporózy a osteomalácie v spojení so sekundárnej hyperparatyreózy. Primárne biliárna cirhóza malabsorpcia tukov a steatorrhea vedú k narušeniu vstrebávanie vápnika - a to ako vzhľadom k malabsorpcii vitamínu D, a v dôsledku straty vápnika z čreva nevsosavsheysya mastných kyselín s dlhým reťazcom. Pri nedostatku vitamínu D podávaná jeho vnútro. Ženy Postmenopauzálna osteoporóza je predpísaný pre liečbu neužívali vápnik v kombinácii s vitamínom D a bisfosfonáty.

špecifická liečba

Hoci etiológie primárnej biliárnej cirhózy, nie je jasné, že je všeobecne známe, že sa jedná o autoimunitné ochorenie. Pri chronickej cholestázy pozorovalo ukladanie medi na pečeni a progresívne fibróza. Tak, v liečbe primárnej biliárnej cirhózy aplikovať lieky, ktoré stimulujú alebo potláčajú imunitnú odpoveď, sa viažu medi alebo inhibujú tvorbu kolagénu. V kontrolovaných štúdií ukázali, že glukokortikoidy, cyklosporín, azatioprin, chlorambucil, penicilamín, trientínom a síran zinočnatý v primárnej biliárnej cirhózy neúčinné.

• Ako prvý línie terapie sa teraz používa kyseliny ursodeoxycholovej. Histologické zlepšenie je menej výrazná, ale progresie ochorenia je spomalený. Navyše u pacientov s potrebou zníženie svrbenia cholestyramín. kyseliny ursodeoxycholovej je bezpečný, účinný a dobre perenositsya- môže byť používaný po dobu 10 rokov, bez zníženia účinnosti liečby.
• metotrexát. U niektorých pacientov s primárnou biliárna cirhóza priradenie do nízkych dávok metotrexátu v pulzným režime výrazne zlepšuje biochemické ukazovatele krvi, odstraňuje únavu a svrbenie. A lepšie histológiu. V jednej štúdii počas liečby metotrexátom 15% pacientov vyvinula intersticiálnu pneumóniu. Iné štúdie uvedeného druhu. V súčasnej dobe, metotrexát sa odporúča len v prípadoch, keď kolchicín a kyselina ursodeoxycholínová neprináša výsledky, a uviesť zhoršenie. Všeobecne sa liečenie začína s kyselinou ursodeoxycholovú. Ak je histologický obraz nezlepší, alebo sa zhoršila ešte po 1 roku liečby kyseliny ursodeoxycholovej v kombinácii s kolchicínom, metotrexát podávaný dodatočne. S takou individuálny prístup k postupnej kombinovanej liečby viac ako 80% pacientov v štádiu pred vývoj cirhózy zlepšuje klinický obraz, normalizuje pečeňové funkcie, došlo k určitému zlepšeniu v histológii.

transplantácia pečene

transplantácia pečene - účinná liečba primárnej biliárnej tsirroza- vo väčšine kliník ročné a päťročné prežitie je 75 až 70%, v uvedenom poradí. Transplantácia pečene výrazne predlžuje život, a keď sa vykonáva v skorých štádiách výsledky sú lepšie. Pacienti s cirhózou by mala byť zameraná na transplantačných centier a zapísaná do poradovníka. Vyhodnotenie klinických parametrov určiť, ako naliehavo potrebná transplantácia. Relapsov primárna biliárna cirhóza v transplantáciu pečene vzácne.