Ewingov sarkóm: štádium, príčiny, liečba, prognóza, príznaky

Pred rozšírené používanie chemoterapie v roku 1970, 90% pacientov s touto diagnózou zomiera na metastáz.

Rodina Ewingov sarkóm obsahuje sarkóm Ewing primárne neuroectodermal nádory a nádor Askin.

Ewingov sarkóm je detekovaný v ranom veku u jedincov s neúplným zrenia skeletu. 80% pacientov mladších ako 20 rokov, vek vrcholy sú 10 a 25 rokmi.

Epidemiológia Ewingov sarkóm

Bola incidencia 0,6 prípadov na 1 milión obyvateľov za rok. Zástupcovia pretekov neevropeoidnyh choroba je menej časté.

Histológie a patogenézy Ewingov sarkóm

nádory kostnej drene (okrúhle nádory) - skupina team kostnej nádory rôzneho pôvodu. Je pravda kostnej drene odvodené z buniek kolo immunogemopoeticheskie mať zhubné nádory (lymfómy a mnohopočetný myelóm), nádorové bunky sú odvodené od buniek kostnej drene. Ewingov sarkóm nádor rodina, klasifikácia WHO priradená skupine malígnych nádorových buniek okrúhle kosti, sú neuroektodermálního pôvodu.

Ewingov sarkóm je zložený z dvoch typov buniek. Hlavné svetlo v cytoplazme buniek obsahujú glykogén a rôzne konštantné prítomnosť chromozómové abnormality v podobe translokácia 11. a dňoch 22. chromozómov. Tmavé sekundárnych článkov, vytvoriť rozetkopodobnye štruktúre, indikujúce, neuroektodermálny povahu Ewingov sarkóm. Chudobné prognostické znaky sú vysoká mitotická aktivita buniek a spontánne nekrózy nádoru.

PNET je 10% sarkóm rodiny Ewingov nádorov. V nádoru prevládajú výstupnej Homer Wright - skupiny tmavých guľaté bunky s vláknami, smerujúce smerom k stredu, ktoré sa detekujú v neuroblastómu pod svetelným mikroskopom.

Askin nádoru je opísaný v roku 1979 ako zhubný nádor melkokruglokletochnaya thoracopulmonary priestor pre deti. Tento termín sa vzťahuje titulnej prevedení Ewingov sarkóm alebo pNET thoracopulmonary lokalizované v odbore.

Príčiny Ewingov sarkóm

Dôvodom nebola stanovená.

Nádor nezahŕňa dedičné rakoviny. Môže ovplyvniť niektorej kosti, v 55% prípadov je lokalizovaná do osového skeletu. Je tiež možné, sarkóm Ewingov mäkkých tkanív.

Ewingov sarkóm rodina zahŕňa nasledujúce patológie:

• Ewingov sarkóm kosti;
• Askin nádor, ktorý má vplyv na hrudnú kosť.

Predpokladá sa, že tieto nádory pochádzajú z buniek neurálnej lišty. Na mikroskopické vyšetrenie, ktoré sú zložené z malých guľatých buniek, maľované v modrej farbe a tvorí rozety. Maľované na MIC2 (CD99), neurónové markery NSE, S100), glykogén (PAS-reakcia).

V typických prípadoch je nádor lokalizovaný v diafýzy dlhej rúrkového alebo plochých kostí, ako je panva, šírenie, infiltrácia kostnej drene, ale v 50% prípadov tiež rastie cez kompaktný látky tvoriace epuholevy významné infiltráciu v mäkkých tkanivách. Väčšina pacientov s lokalizovaným nádormi detegovaných rádiograficky rozptýlené mikroskopické metastázy.

genetická predispozícia

Viac ako 95% pacientov poznamenať preusporiadanie v chromozóme 22, čo vedie k tvorbe onkogénnych transkripčných faktorov.

Symptómy a príznaky Ewingov sarkóm

Bolestivé opuchy v oblasti nádoru. Sčervenanie kože nad nádoru, a miestne zvýšenie teploty. Keď môže osového skeletu lézie objavia bolesti spojené s kompresiou brušnej dutiny, močových ciest a nervové kmene.

U 10% pacientov hlásené vysokú telesnú teplotu a zmien v lokálnych končatín tkaniva pripomínajúce osteomyelitídu.

Klinické charakteristiky Ewingov sarkóm sú veľmi podobné akútne osteomyelitídy, ktorá sa stáva častou príčinou chýb v primárnej liečbe pacienta k lekárovi. Choroba začína s akútnou intoxikáciou, horúčka, vzhľad bezdôvodné bolesti. Neskôr je opuch s kolísaním v postihnutých častiach kostry, ktorý sa podobá flegmóna. Po antibiotickej liečbe alebo bez liečebného procesu ustupuje, vracia do niekoľkých týždňov.

Imaging obraz odráža zvlnený priebeh rakoviny. Nádor začína zničením vo forme malých ohnísk zlúčenie s nezreteľné obrysy. Penetrácia sarkóm zmeny v kortikálnej vrstve štruktúry, čo vedie k zníženiu hustoty, fragmentácii a disociované. Ďalej, proces sa šíri perioste alebo odstraňuje rastie, čo spôsobuje tvorbu typické "cibuľovitou" alebo ihlicovité periostoza ako "kefu". Klíčenie v mäkkom tkanive, nádorové formy pozdĺž zložky kosti plochou vnekostny s miestami so zníženou hustotou v dôsledku nekrózy. V remisii zmeny jet reparativním. Osteolytických lézií obmedzený sklerotické ráfiky, zvyšuje osteoskleróza. Asimilácia periostoza vedie k nerovnomernému zhrubnutie kôry. Vo vzácnych pozorovanie, väčšinou v metafýzách dlhých kostí a plochých kostí, nádoru spôsobuje značné difúzna zhrubnutie už existujúce kostnej trámcoviny, zobrazenie osteoskleroticheskogo porážku. Opäť posilnenie progresiu nádoru vyjadrené v raste rozkladového ničenia a objavenie novej vlny non-prispôsobil periostoza. V prípade, že RID v čase aktívneho rastu nádoru postihnutej kosti oddelené má nízky stupeň nahromadenie rádiofarmaka (menej ako 200% v porovnaní s kontralaterálna kostry oddelenia.

Okrem "klasickej" Ewingov sarkóm, ktorý sa vyvíja v hriadeli dlhých kostí, pre určenie prípadov s atypickou lokalizáciu nádoru metafyzální špongiózne látky v plochých kostí a zriedka - v kortikálnej vrstve diafýzy dlhých kostí.

Charakteristické pre pNET rysy, ktoré ich odlišujú od Ewingov sarkóm, detekovanej elektrónovej mikroskopie a imunohistochemických štúdií.

Diagnostika Ewingovho sarkómu

Keď radiographing deštruktívne kosť všeobecne ukazuje, osteolytické mení periostální reakcie, aj keď 25% pacientov vykazuje sklerotické zložku.

MRI umožňuje ako objasniť rozsah porážke kostí a identifikovať metastázy.

Možné anémia, zvýšenie ESR, C-reaktívny proteín a aktivita LDH.

Ak máte podozrenie, že zhubný nádor kostí pacienta by mal byť označovaný skúseného onkológa ortopedické pre biopsiu. Nesprávne zvolený lokálne biopsie môže spôsobiť šírenie nádorových buniek, a aby bolo možné udržať končatinu.

Biopsia by mali byť rýchlo odoslané do laboratória na vykonanie cytogenetických štúdií.

diferenciálnej diagnostika

Na rozdiel od osteomyelitídy, Ewingov sarkóm nedá vyliečiť bez použitia protinádorovej terapie, postupne pokračuje, a v pokročilých štádiách choroby nakoniec poslaný do onkológ pacientmi.

Osamelý Ewing typické lokalizácie je potrebné rozlišovať medzi akútnej a chronickej osteomyelitídy. Vnekostny zložka Ewingov sarkóm ohraničená od okolitého tkaniva, na rozdiel od modifikovaných fuzzy obrysy paraossalnyh zápalové tkaniva osteomyelitídy. Chronická osteomyelitída je charakterizovaná krátenie a fistuly. Zriedka videný a periostálního "hľadí". Pre viac informácií typické lineárne osteomyelitídy a okostice fimbriated. V prípade pochybností, v neprítomnosti charakteristických rysov Ewingov sarkóm v počiatkoch procesu ochorenia a progresii-vého znázornené morfologické štúdie.

Metafýzy Ewingov sarkóm Pri diferenciálnej diagnostike so zmiešaným osteosarkóm, ktorý sa vyznačuje znakmi neoplastických osteogeneze. Atypické Ewingov sarkóm na plochých kostí pripomína chondrosarkom, z ktorej sa líši tým, že nemajú príznaky mineralizácie matrix chrupavky. Najťažšie rozlíšiť atypických Ewingov sarkóm z primárnej kostnej lymfosarkomem. V týchto situáciách, okrem zobrazovacie vlastnosti, je potrebné vziať do úvahy klinické údaje (vek, zdravotný históriu, prítomnosť postihnutých lymfatických uzlín, atď.) Pre menej lymfosarkomu vyznačuje perioste reakcií, a to najmä vo forme "vrcholy" a "fragmentov". Popísané niekoľko pripomienok atypických Ewingov sarkóm, vznikajúce v kortikálnej diafýzy dlhej kosti vrstvy a vyžadujúce diferenciálnu diagnostiku ACC. CT a MRI Ewingov sarkóm je zvyčajne pevný vzhľad s oblasťami nekrózy a krvácanie - na rozdiel od ACC, ktorý sa vyznačuje tým, cystickú štruktúrou pre vytvorenie vodorovné úrovne medzi kvapalinami s rôznymi hustotami, alebo s rôznymi intenzitami signálov magnetickej rezonancie. Vyžaduje samostatný popis Ewingov sarkóm, lokalizovaný na okraji, na ktorom vysoké percento misdiagnosis nielen počas počiatočnej liečby pacienta k lekárovi, ale v kroku rádiodiagnostiky. Nešpecifické klinické prejavy Ewingov sarkóm rebrá, kým nádory postihnutých okraje "vzali," klinickým zo správneho algoritmu diagnostického vyšetrenia pacienta. V kroku vyšetrovacie metódy ray spôsobiť chybné diagnózy stáva vnekostny zložku, ktorý sa nachádza prevažne v hrudnej dutine a komplikuje analýzu štrukturálnych zmien v rebrách. V Ewingov sarkóm musí prednej hrany diferenciálnej diagnostike s nádormi predného mediastínu, s léziami bočné okraje karty - s pleurálna mezotelióm a nádory pľúc, nádory, keď zadnej časti nohy rebier - nastaviteľná mediastinálneho nádorov. Ewingov sarkóm, zápal pohrudnice komplikované, vyžaduje diferenciálnej diagnóza pľúcnej. Vyjasniť diagnózu Ewingov sarkóm, lokalizovaný v rebre, je nutné vybrať správny kontrolný algoritmus, ktorý poskytuje najlepšie zobrazovanie postihnutého štruktúru kostí mení rebrá.

Nádory predným mediastíne (lymfóm, thymom a kol.), Nesmie spôsobiť zmeny v rebier. Nádory zadné mediastinálneho (neuroblastóm) spôsobiť sekundárne zmeny, ktoré sú často v niekoľkých rebrami (atrofia, otočiť expanziu medzirebrových priestorov, okraj uzuratsiyu) a obsahujú kalcifikácie. Mesothelioma neničia ostrie. Nádory pľúc môže zlomiť rebrá (Cancer Pancoast), ale sú u dospelých, čo je atypický Ewingov sarkóm, a narazí na hornej rebrá. Vzhľadom k tomu, Ewingov sarkóm vo fáze morfologických štúdií potrebné odlíšiť od ostatných okrúhlym sarkóm hrudnej steny a hrudnej dutiny (rhabdomyosarkom, mezotelióm, neuroblastómu, lymfosarkom a zriedka - pľúcnych nádorov u detí), röntgenové diagnostiky údaje majú prvoradú dôležitosť.

Na javisku, histologické vyšetrenie pre diferenciálnu diagnostiku sarkómu rodiny Ewingov nádorov vykonáva ďalšie melkokruglokletochnymi malígne nádory u detí a dospievajúcich: neuroblastómu metastáz v kostiach, malých buniek osteosarkóm, chondrosarkom mezenchýmových, embryonálny rhabdomyosarkom a určité gemoblastoza- u starších pacientov - metastatické malobunkových rakoviny a malígnych lymfómov.

Neuroblastómu metastázy v kostiach sú viditeľné u detí do 5 rokov súčasne s metastázami v pečeni, koži, lymfatických uzlín. V sére pacientov s neuroblastómom zvýšené hladiny katecholamínov. Zvyšok diferenciálnej diagnostike v tejto skupine je založené na mikroskopické a imunohistochemické štúdie.

štádium nádoru

Urobte nasledujúce štúdie.

• CT hrudníka a brucha.
• Scintigrafia.
• MRI primárneho nádoru a "horúce" lézie zistené na kostnom scintigram.
• Aspiračná biopsia a biopsia kostnej drene z dvoch častí umiestnených v určitej vzdialenosti od primárnej lokalizácii nádoru "

Pred začatím liečby tieto testy, ktoré majú byť vykonané.

• Vyšetrovanie funkcie obličiek (klírens etyléndiaminotetraoctová kyselina).
• Elektrokardiografie a echokardiografia alebo MUGA.
• Serology vírusy.

Liečba nádorov Ewing

Liečba zahŕňa nasledujúce činnosti:

• Počiatočná chemoterapia, napríklad podľa schémy pozri 6 cyklov;
• Lokálna liečba primárneho nádoru, v resekcii najmä kosti, rádioterapiou alebo obaja z týchto metód (chemoterapia pri rádioterapii nie je prerušená);
• Ďalšie chemoterapie (až 8 cyklov konvenčného alebo vysoko chemoterapie s transplantáciou kmeňových buniek).

chemoterapia

• Na intravenózne podávanie chemoterapie nutná Hickman katétre. "Portakat,nebo R / S systém.
• Chemoterapia spôsobuje výraznú myelosupresiu.
• Profylaktické podávanie filgrastímu (faktor stimulujúci granulocytové kolónie, ľudská rekombinantná) a antibiotiká na zníženie rizika sepsy spojené s neutropéniou.
• Potrebné PCP profylaxia (Pneumocystis carinii).
• Ak je horúčka neutropénia (neutropénia febripnaya) vymenovať širokospektrálne antibiotiká.
• Korekcia nutné vodnej bilancie, priradenie antiemetiká a dôkladná starostlivosť o chrup.
• Základné riadiace funkcie obličiek, pečene a srdca.
• Mali byť vedomí nebezpečenstva reakcia "štep verzus hostiteľ". krvné produkty pred transfúziou by mali byť ožiarené a veľmi transfúzia krvi vykonáva leukocytov filtrom.
• Vzhľadom k nízkemu veku pacientov, je nutné najmä psychosociálnu podporu.

Topická liečba primárneho nádoru

Rozvoj operačných techník dosiahla takú úroveň, že chirurgická liečba dostupná, v podstate všetky z kostí ľudského tela.

Radiačná liečba po operácii sa vykonáva v prípadoch, keď existujú pochybnosti, pokiaľ ide o úplnosť odstránení nádoru alebo resekcii na rozhraní detekovanej morfologických štúdie nádorových buniek. Celková dávka 44-54 Gy je rozdelený do frakcií 1,8 Gy. a rádioterapia sa vykonáva len vtedy, keď neodstrániteľné nádory. ožiarenia posunutie zahŕňa primárnu tumor a priľahlé tkanivá na vzdialenosť až 2-5 cm. Po prijatí pacienta dávka 44 Gy ožiarenia objem sa zníži.

počas metastáz

Liečba pacientov s metastatickým Ewingov sarkóm začína indukčnej chemoterapii nasledovanou lokálnu liečbu primárneho nádoru.

Pacienti s pľúcnych metastáz môžu byť liečené konvenčné chemoterapiu a ožarovanie celého pľúc (18 Gy v 10 frakciách) alebo chemoterapiou s vysokou dávkou, napríklad busulfán a melfapanom s transplantáciou kmeňových buniek.

Výsledky liečby a prognostických faktorov

5-Pettneu miera prežitia je nasledujúci:

• lokalizovaná forma choroby - 55-65%;
• metastázy - 10-20%;
• Iba metastázy v pľúcach - 30%. Hlavnými prognostické faktory sú:
• metastázy v čase diagnózy;
• lokalizácia a veľkosť primárneho nádoru, pričom objem nádoru lokalizovaného v dlhej kosti, aspoň 100 ml prežitia 5 rokov je 80% - u nádoru, ovplyvňujúce kosti panvy, 5-ročné prežitie je 30%;
• Slabá odpoveď na chemoterapiu;
• (Lichotivé liečba (chirurgická liečba účinná rádioterapia).

Neskoré komplikácie Ewingov sarkóm

Kardiomyopatia (v liečbe antracyklínmi).

Renálna dysfunkcia spojené s renálnej toxicity chemoterapie. Neplodnosť.

Vývoj de novo nádorov (napríklad leukémie, osteosarkómu).