Dnavá obličiek

Problém poškodenia obličiek u dna je zaujímavý z rôznych uhlov pohľadu: na jednej strane, štúdium dnavej nefropatia umožňuje špecifikovať hodnotu hyperurikémie (známy celkový rizikový faktor) v rozvoji renálnej lézií, na druhej strane - zhodnotiť význam včasné odhalenie hyperurikemický Genesis nefropatia, ktoré môžu zlepšiť prognózu náležite urikostaticheskih aplikácie prostriedku.

Naliehavosť problémov spojených ako s dostatočným šírenia dni v populácii (prevažne muži), najmä rozvinutých krajinách: podľa D. Mertz (1972), dna sa vyskytuje v 1-2% populácie, a neskôr zriadenie správnej diagnózy u veľkej časti pacientov [Pihlak E. G., 1972- Huge W. et al., 1973]. Zvyčajne títo ľudia sú pod dohľadom po dlhú dobu ako u pacientov s reumatoidnou artritídou a sú zaradené do vhodnej liečenia chybnej diagnóze.

V poslednej dobe sa identifikácie pacientov s dnou stal viac zameriava [Arkhipov, VI a kol., 1980]. Dôležitosť tohto problému je tiež spojená s nápadným oživujúce sekundárne hyperurikémiu, v dôsledku použitia rôznych liekov (tiazidové diuretiká, salicyláty, cytostatiká) alkohol spôsobuje giperlaktatatsidemiyu, ktorá inhibuje vylučovanie kyseliny močovej obličkami, rovnako ako niekoľko ochorenia (erythremia, myeloidná leukémia, hemolytickou stav, mnohopočetný myelóm). Tak ochorenia obličiek, a v skutočnosti, nie nevyhnutne v CRF, ktorý je zvláštny meškanie kyseliny močovej, môže byť zmiešaný ako dnavej artritídy, ako aj na iné súčasti alebo dnavej nefropatia.

Tak, s výskytom dni polycystické obličky bol pozorovaný 1/3 pacientov, hyperurikémia sa vyskytuje u pacientov s bilaterálnou hydronefróza, analgetické nefropatia. Popísaný vývoj veľkého hyperurikémia s obštrukčnou kyselinu močovú nefropatia u pacientov s akútnym GN zachovanou funkciou obličiek [Allen A. 1976]. Treba pripomenúť, že v prípade sekundárneho dni, najmä pre ochorenia obličiek u ČKD fáze, príznaky dnavej nefropatia môže ísť bez povšimnutia na dlhú dobu, čo zhoršuje existujúce u týchto pacientov funkcie obličiek pokles vstúpili dnové poraziť a zbavuje pacientov racionálne liečbe hyperurikémie.

Výsledný v rôznych situáciách (zvýšené dodávanie exogénnych purínov, masívne dezintegrácie bunkových nukleotidov endogénnej purínový syntéza je glycín, glutamín a iných látok) hyperurikémie časovým posunom zvýšenou tubulárnou sekréciou, čo vedie k nedostatočnému rýchly zásah viscerálnej procesu. Ale postupne hyperurikémia začína vykazovať nielen klasické príznaky kĺbových dni, ale tiež viscerálnej lézie, najmä nefropatia, ktorá je pozorovaná u 60-70% pacientov [Hoge W. et al., 1973- Baducke G. et al., 1973].

Zároveň je potrebné poznamenať, že v prípade, že typické artritickej uzliny (napr., V ušiach) sú zriedka pozorovali u pacientov, ktorí nepodstupujú artritídy spôsobenej dnou, ochorenia obličiek, vrátane obličkových kameňov, podľa A. Ryckewaert (1972), sa môžu vyskytnúť dlho pred objavením artritickej krízou. Z 31 pacientov sme pozorovali dnou nefropatia v 18 choroba začala s útokmi obličkové koliky, niekedy tam je dlhá (až do 11 rokov) pred objavením typického dnavej artritídy a tofy. V týchto prípadoch, dnavej povaha včasná diagnostika ochorenia obličiek, hoci ťažké, ale má dôležitý prognostický význam v súvislosti s možnosťou predčasného podávanie účinných liečebných urikostaticheskimi prostriedky (alopurinol).

Nepochybne, štúdium hladiny kyseliny močovej v krvi je rozhodujúce diagnostický test, však, a rad ďalších funkcií (nadváha, hypertenzia, prítomnosť takýchto symptómov u príbuzných pacientov) naznačuje dnu.

Pacient P., 39 rokov, s 24 rokov trpí obličkové koliky s opakovaným vypúšťania urátov a vzniku malých a proteinúrie leukocytúria. Diagnostikovaná urolitiázy. Po 10 rokoch prvýkrát, kedy sa náhle vyvinula akútna artritídu palec pravej nohy s horúčkou a krvné leukocytózou. V takýchto útokov budúcej vracajú sa zapojením do procesu a ďalších kĺbov. Na 15. ročníku tejto choroby poznačenej stredne ťažkou obličkovou nedostatočnosťou, ktorá potom začala rýchlo postupovať. Pacient bol prijatý do našej nemocnici s akútnou artritídou vľavo kolenného kĺbu javov a ťažkou poruchou funkcie obličiek (KF pokles na 9,8 ml / min, v krvi zvýšenie kreatinínu 0,76 mmol / l kyseliny močovej na 0,63 mmol / l).

Napriek nedostatku dát o obsahu kyseliny močovej v krvi pacienta počas choroby pred zlyhanie obličiek, nadmerné obezita, obličkové koliky, a potom typické záchvaty artritídy, ktoré sa objavili pred nástupom príznakov zlyhania obličiek, nechá diagnózou primárneho dni, renálne poruchy v stupni CRF.

Postihnutie obličiek pri dne veľmi rozmanitá a všetky známe varianty v súčasnej literatúre sa obvykle kombinujú termín "dnou obličku" alebo "dnou nefropatia". Najčastejšie chronická intersticiálna rozvíja pomaly procesu a tvorbu kameňov, u niektorých pacientov je naliehavo "blokáda" obličkovej kyseliny močovej s ťažkým poškodením kolektívnej rúrok spôsobuje oliguric akútne zlyhanie obličiek.

Vývoj týchto variantov obličkových lézií spojených s poruchou vzájomná závislosť hyperurikémiou a hyperurikozúria: neporušený schopnosť obličiek na odstránenie nadbytku kyseliny močovej, jeho koncentrácia v krvi sa znižuje, ale hrozí konečné oneskorenie vnutrikanaltsevoy kyseliny močovej (napríklad, dehydratácia), ktorý znižuje uvoľňovanie svojich obličiek, a v dôsledku toho vznik hyperurikémie, ktoré môžu spôsobiť zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej a kyseliny močovej v obličkách interstícia tvoriť mikrotofusov.

Tak, aj napriek zjavné rozdiely, tieto tri procesy musia spojiť prítomnosť hyperurikémiou a urikozurii, a preto platí ich začlenenie do pojmu "dnavej obličkách", hoci termín "dnavá nefropatia" znamená predovšetkým chronická intersticiálna nefritída. Treba mať na pamäti, že obvykle dnu u pacientov s poruchou funkcie obličiek sú testované už v pokročilom štádiu ochorenia, kedy možno zistiť príznaky sekundárnej infekcie obličiek, komplikácie, ako je hypertenzia, hyperlipidémia, glomeruloskleróza, aterosklerotických a arteriolosclerosis.

Renálna vaskulárne dna spojené so zmenami v metabolizme lipidov a predispozície k aterosklerozu- tieto komplikácie sú často tiež zahrnuté v termíne "dnavej nefropatia". Napriek tomu klasické byť považované za vyššie uvedených typov ochorení obličiek, a potvrdené experimentálnych dát [Bluestone R. a kol., 1975- Waisman J. a kol., 1975].

Klinické príznaky dnavá nefropatia závisí od charakteristických zmien, ktoré sa vyskytujú v obličkách u tohto ochorenia, často kombinované do jedného a toho istého pacienta.

Lean močovej syndróm (proteinúria s malým cylindrúria a mikrohematúriou leukocytúria) po dlhú dobu môže byť jediným prejavom dnavá nefropatia, kým nie sú príznaky zlyhania obličiek s viac či menej dlhú dobu zníženie koncentračné schopnosti obličiek, a potom azotémiou a hypertenzia.

Nie vždy artritickej ochorenie obličiek sprevádzaná klasickými prejavy dni - dnavej artritídy a v prítomnosti tofy ušných lalokov, sustavov- existujú prípady, latentné asymptomatické hyperurikémiu a vývoj obličiek dnavá [Klinenberg J. a ďalší, 1975.] S úmrtia z urémia, napríklad, ženy v rodiny vystavené dni ochorení [Dunkan N. A. Dixon, 1960].

Najtypickejšie z nich je chronická dnavá obličiek dnavej intersticiálna nefritída, dna pacienti klimatizačné proteinúria a progresívny zlyhanie obličiek. Tento proces je založený na vzhľade intersticiálnych kryštalických a amorfných ložísk kyseliny močovej a kyseliny močovej v zberných kanálikoch a medulárnej poškodenia v týchto miestach parenchýmu. Tieto usadeniny sú obzvlášť dobre odhalila štúdiom čerstvo pripravených tkanivových rezov.

Tiež nájdený rozširovanie zberných kanálikov, najmä v dôsledku obštrukcie, intersticiálna akumuláciou lymfocytov, monocytov, obrovských buniek, fibroblastov, ktoré sa viažu progresie sklerotické izmeneniy- neutrofilné infiltrácie je všeobecne považovaný za znamenie pristupujúcich pyelonefritída. Kryštály môžu tvoriť okolo artritickej uzlíky (druh mikrotofusy).

Mechanizmus týchto zmien nie je celkom jasné, - jedným zo súčasných hypotéz, ktoré nahradili predpoklad role zmien v lokálnej pH v tvorbe kryštálov, vysvetľuje ich migráciu intratubulyarnyh kryštálov v renálnej intersticiálnej [Emmerson W. 1976]. Často sa nachádzajú glomeruloskleróza s mesangiální sklerózou, zhrubnutie kapilár BM majú tendenciu spájať nielen s hyperurikémiou ako hypertenzia [Pardo V. et al., 1968]. Preto je hlavnou príčinou nadchádzajúce dna nefroskleróza (ischémia?) A zníženou funkciou obličiek stále nemôže prísť na to.

Ďalšie charakteristika renálnych komplikáciou dni je tvorba kameňov. Ukázalo sa, že 10 až 20% pacientov trpiacich dnou urolitiázy [Lavan J. a kol., 1971]. Proces tvorby kameňov v röntgenovej dnou tiež nie je úplne objasnený. Ešte debatoval odolný proti nárazu okyslenie moču. V posledných rokoch sme sa začali venovať pozornosť štúdiu úlohy vápnika pri tvorbe močové kamene kyselín [Coe F., Kavalach A. 1974].

obštrukcie Výsledný močových ciest vytvára podmienky pre stagnácie moču a spájanie infektsii pyelonefritída môže vyvolať alebo zhoršiť hypertenzná syndróm u pacientov s dnou a podporovať cievne zmeny v obličkách. Z tohto dôvodu sa u pacientov s dnavej nefropatia tomto prevedení, navyše na udržanie vysokej úrovne diurézy (dlhodobom používaní veľkého množstva kvapaliny), moču pokusy alkalizácia, prísna kontrola hyperurikémia nevyhnutné pravidelne vykonávaných kurzy antibiotickej terapie.

Avšak, vo všetkých týchto prípadoch je hlavné a liečba je zníženie hladiny kyseliny močovej v krvi pomocou žiadnej urikosurikami a drog, ako je alopurinol, syntéza inhibujúceho kyseliny močovej. Rad pacientov, a zároveň znižuje hyperurikémiu je možné dosiahnuť a zlepšiť funkčné schopnosti obličiek.

Pacient G., 48 rokov, prijatý do nemocnice so sťažnosťami na bolesť v pravom rezchayshuyu ramenného kĺbu, celková slabosť, sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie. 10 rokmi ukázal vysokého krvného tlaku (až do 200/120 mm Hg. V.) a vzácnych obličkové koliky s vypúšťania močovej. Urologické vyšetrenie bola vykonaná. Pred piatimi rokmi, prvýkrát som sa vyvinula akútna artritída interfalangeálne kĺb prsta ľavej ruky Aj rezchayshey s bolesťou, opuch, začervenanie, horúčka.

Po 3 rokoch v súvislosti s ďalším útokom bolesti v kĺboch ​​bol hospitalizovaných na našej klinike. Na vstup telesnej hmotnosti pacienta 98 ​​kg. Došlo k významnej zmene v konfigurácii interfalangeálnych kĺby rúk, s obmedzením pohybu v nich. Pod kožu rúk sú tesnenia, niektoré z nich izyazvivshiesya, poznamenal vykašliavanie kroshkovidnoy hmotu. Dnavá uzliny nachádzajú na ľavom uchu. Hladiny kyseliny močovej v krvi 0,6 mmol / L. KF znížený na 18 ml / min. Diagnostikovaný s dnou, dnavej obličiek s príznakmi chronického ochorenia obličiek.

V dôsledku toho, liečba alopurinol 300 mg / deň zlepšila celková prestali bolesti kĺbov, znižuje obsah kyseliny močovej v krvi až 0,4 mmol / l. Tak bolo pozorované CF mierny nárast (od 18 do 27,7 ml / min). Po prepustení, nepravidelné berúce alopurinol, odporúčaná diéta nie je pozorovaný. O javoch ťažkou renálnou insuficienciou a srdcovou dekompenzáciou znovu vstúpil do ordinácie. Vzhľadom k veľmi vysokej úrovni azotémiou (močovina 79,92 mmol / l) a KF výrazne znížený (5 ml / min) sa začala hemodialýzu.

Tretí prevedenie poškodenie dnavá obličiek - akútne zlyhanie zablokovanie Kyselina močová - najčastejšie dochádza, keď je rýchly rozvoj pevné hyperurikémia, vyvýšená urikozurii a k ​​zrážaniu kyseliny močovej (kryštalické alebo amorfné) vnútri rúrkové obličiek stroja. Tak veľké zmeny zistené v zberným potrubím, v ktorom je epitel fagocytóza odhalili príznaky kryštálov, sú jedným z konečných ložísk procesných kyseliny močovej a bunkových reakciou je tvorba intersticiálna dnavej uzla [Kanwar G., Manaligod J., 1975].

Často súčasne vytvorené močových kameňov a piesku, ktorý vedie k postrenálna prekážku. To všetko vedie k typického vykonanie tohto klinického obrazu dnavej nefropatia - oliguric akútneho zlyhania obličiek [Kjellstrand S. et al, 1974]. Niekedy je klinický obraz je doplnený o výskyte dni a obličkové koliky. Obvykle hyperurikémia sa vyvíja s masívnym rozpadu bunkovej nukleoproteínov s nadprodukciou kyseliny močovej, ktorá sa vyskytuje predovšetkým u pacientov trpiacich leukémiou a lymfoproliferatívne ochorenia, najmä v súvislosti s liečbou vysokými dávkami cytotoxických liekov.

V súčasnej dobe je možnosť rozvoja akútne obličiek blokádu v tejto skupine pacientov, ktorí už v rozmedzí terapeutických účinkov v týchto prípadoch tak dobre známych súčasťou drog, ako je alopurinol, inhibítory karboanhydrázy, pitnej dostatok tekutín a pokúsiť sa alkalizáciou moču. možno odporučiť tieto opatrenia na prevenciu a liečbu akútne zlyhanie mochekisloy blokády inej etiológie. V niektorých prípadoch však musí uchýliť k dialýze, čo najefektívnejšie znížiť hyperurikémie a včasné konanie úplne zlikvidujú akútnej oligúria.

Tak, ochorenie obličiek v dni sa prejavuje v niekoľkých prevedeniach, najčastejšie chronické intersticiálnej nefritídy. Klinický obraz dnavej nefropatia je často doplnená príznaky hypertenzie a infekcie močových ciest (až do vývoja pyelonefritídy), ktorý, samozrejme, vyžaduje ďalšie terapeutické opatrenia, často v dôsledku neskorej diagnostiky s využitím chronickej hemodialýze alebo transplantácii obličiek.

V rovnakej dobe, na rozdiel od iných ochorení, chronickej obličkovej skutočne existuje možnosť, aby sa predišlo dnu tak, a preto zapojenie obličiek v ňom. Známy úlohu v spôsobuje dnu, nadbytok potravín, zneužívanie alkoholu. Prejedanie, nedostatok pohybu, ako toľkokrát teraz - definitívny rizikový faktor pre dni. Z tohto dôvodu, a to ako v prevencii a pri liečbe jeho mierne kalórií s obmedzením purínov a aktívny životný štýl majú zásadný význam.

Súbor opatrení, ktorých cieľom je zabrániť ďalšiemu progresiu dni, je potrebné zahrnúť zachovanie objemu plazmy. Je známe, že prítomnosť týchto pacientov v horúcom podnebí, predĺžené tepelnej úpravy viesť k častejším dnou útokom. Z tohto dôvodu, nadmerné pitie (do 2 litrov alebo viac tekutín za deň) je dôležitou podmienkou pre liečenie dni.

Významnú úlohu tu zohráva korekciu hypertenzia, pretože čísla vysoký krvný tlak sa znižuje vylučovanie kyseliny močovej. Nepochybne kontraindikované lieky na liečbu dny, hyperurikémia vyvolávajúce, najmä tiazidové diuretiká, salicyláty, a ďalšie. Tieto terapeutické opatrenia do istej miery môže znížiť dávky použité v liečiv (urikozurík, urikostatiki). Avšak vo väčšine prípadov, len prídavok týchto látok, ktoré majú byť podávané systematicky a opakovanie kurzy pod kontrolou kyseliny močovej v plazme, čím sa zníži hyperurikémia.

Účel urikosurických liečiv (napr., Anturana 300-400 mg / deň dávky) zobrazených v prípadoch, keď je hyperurikémia spôsobené znížením vylučovanie kyseliny močovej alebo intolerancie urikostaticheskih prípravkov - alopurinolu a jeho analógov. Treba mať na pamäti, že s poklesom CF alebo relatívnej hustoty použitie moču urikosurikami je nepraktické, rovnako ako v močových kameňov. Je potrebné priradiť alopurinol, zníženie dávky v prítomnosti CRF na 300-600 na 100-200 mg / deň.

klinická nefrológia

ed. Tareeva EM

Delež v družabnih omrežjih: