Patogenéza ischemickej choroby srdca

Ischemická choroba srdca - koronárnej prietok rozdiely metabolické potreby myokardu, tj, objem infarktu spotreby kyslíka (CSI₂). (Obr. 1).

Obr. 1. Diagram dodané a spotreba energetická bilancia a faktory, ktoré určujú ich úrovne

Ekvivalent srdce ako výkonu čerpadla je úroveň MDC₂, Vodná doprava je poskytovaná koronárneho prietoku krvi (Qkor). Množstvo koronárneho prietoku sa reguluje tonikum stav koronárnych ciev a tlakového rozdielu vo vzostupnej aorte a dutiny ľavej komory, čo zodpovedá intramyocardial tlaku (namáhania):

kde:

P₁ - tlak vo vzostupnej aorte,

P₂ - tlak v ľavej komore (vnutrimiokardialnyh napätie)

R_Kor - odpor koronárnych ciev.

Zásobovanie energiou čerpacie funkciu srdca v širokom rozsahu jej činnosti - od nuly až na maximálnu úroveň záťaže prebieha kvôli koronárnej rezervy. Koronárna prietok rezerva - schopnosť koronárnych riečiska mnohonásobne zvýšiť koronárnej prietok krvi adekvátnej úrovne MDC₂, vzhľadom k dilatácii koronárnych ciev. (Obr.2). 

Hodnota koronárnej rezervy (I) v závislosti od tlaku v koronárnych ciev je uzavretý medzi priamkou zodpovedajúce koronárneho prietoku pod maximálnou dilatácie ciev (A, B), a koronárnej hodnota krivky prietok pri normálnom cievny tonus (plocha samoregulácie). Za normálnych podmienok, neporušené vencovitých tepien srdca, je v situácii "superperfuzii", teda o Shipping₂ o niečo vyššia ako úroveň MDC₂.

Obr. 2. Graf koronárnu rezervu a jeho dynamiku v závislosti na rôznych patologických stavov CCC.

Diagram ukazuje, že koronárna rezerva mení zvýšenie alebo zníženie závislosti na fyziologických podmienok alebo patológiu koronárnych ciev, krvi, infarktom hmoty. U ľudí sám koronárnej prietok krvi do srdcového svalu o veľkosti 80-100 ml / 100 g / min a je absorbovaný O₂ približne 10 ml / 100 g / min. 

Pri ochorení koronárnych tepien v dôsledku aterosklerózy alebo zápalové zmeny cievnej steny, na jej schopnosť maximálnu dilatáciu (expanzná) sa prudko znižuje, čo má za následok pokles koronárnu rezervu.

Naopak zvýšením hmoty myokardu (hypertrofia ľavej komory - hypertenzia, hypertrofickej kardiomyopatie) alebo redukčným hemoglobínu nosičom O₂, aby sa zabezpečila primeraná CSI₂, nutné zvýšiť koronárneho prietoku samoregulácie v (pohybujúce sa smerom nahor krivka samoregulácia), čo vedie k zníženiu koronárnej prietok rezerv (II), a to najmä v aterosklerotických léziách koronárnych ciev (B - priame redukcie, ktoré charakterizujú dilatačné schopnosť). Všeobecne koronárnej rezervného schéme dáva predstavu o mechanizmov, ktoré zabezpečujú zhodu medzi rôznymi úrovňami MIP₂ zavismosti intenzity srdcovej činnosti a poskytovanie hodnoty O₂.

Akútna koronárnej insuficiencie - akútna vynoriť sa nesúlad medzi potvrdenie o doručení₂, stanovené množstvo koronárneho prietoku krvi, a úroveň MIP₂. (Obr. 3).

Tento nesúlad môže byť z rôznych dôvodov:

1 - ostrý pokles koronárneho prietoku krvi v dôsledku tvorby trombov, spazmus (plnú alebo čiastočnú) okklzii koronrnyh tepien s normálnymi hodnotami MDC₂;

2 - ekstermalnoe zvýšenie CSI₂, prebytok množstvo koronárnej rezervy;

3 - obmedzená koronárnej rezerva za fyziologických zdvíhacích MDC₂;

4 - Všesmerový zmeny v koronárnych hodnoty krvného prietoku (zníženie) v úrovni a MIP₂ (Zvýšenie).

Obr. 3. Diagram hodnoty vzťahy spotreba kyslíka myokardu (CSI₂) A objem koronárneho krvného prietoku (Q)

Na začiatku akútneho korornarnoy zlyhanie môže identifikovať faktory ovplyvňujúce hladinu MDC₂, a hodnota koronárnej krovotoka- etiológie - koronarogennye, infarkt, nekardiochirurgických faktorov.

Samozrejme, že takéto rozdelenie je podmienená, pretože v podmienkach celého organizmu v rôznom stupni, je súčasťou všetkých faktorov.

Štúdie na zvieratách ukázali, že ischemickej alebo hypertrofovaným myokard citlivejšie ako zdravého myokardu srdca, dokonca došlo k miernemu zníženiu hemoglobínu. Tento negatívny vplyv anémie na srdce bolo tiež uvedené v oblasti výskumu a pacientov. Súčasne, pokles hemoglobínu je sprevádzané poklesom okysličenie krvi v pľúcach, čo tiež prispieva k zníženiu dodávky kyslíka do myokardu.

Klinické pozorovania naznačujú, že znížená koronárna rezerva môže byť vytvorená ischemickej chronické srdcové dysfunkcia (systolický), a to aj pri normálnom objeme koronárneho prietoku krvi v pokoji.

V poslednej dobe sa rad spoločných klinických foriem ischemickej choroby srdca bolo:

1 - angína z pokoja a pri záťaži,

2 - nestabilná angína pectoris,

3 - akútny koronárny syndróm (predinfarktnoe stav)

4 - infarkt miokarda- že z hľadiska dnešného chápania patologických procesov v koronárnej útoku nemožno vysvetliť rad podmienok vyskytujúcich sa v zdravotníckom zariadení, praktickí lekári, kardiológov, a najmä, chirurgov.

V súčasnej dobe, na základe údajov získaných v patofyziologických štúdiách u experimentálnych a klinických pozorovaní, z hľadiska bunky - subcelulárnu a molekulárnych mechanizmov kardiomyocytov alebo fungovanie formulovať moderné chápanie "nových ischemických syndrómov" - "omráčený myokardu" ( "Muosadil Ohromujúca»), «spánkom - spiace myokardu "(" Muosadil Hybernatin »),« stabilizácia »(« stabilizovaní »),« stabilizácia - druhý nástroj ochrany »(« druhý nástroj ochrany - SWOP »).

Po prvé, termín "nové ischemickej syndrómy", ktorý kombinuje vyššie popísaných rôznych podmienok po ischémie myokardu epizód, ktoré zobrazenie, adaptívne a maladaptivní zmeny v metabolizme kontrakčnej stave kardiomyocytov navrhovaných juhoafrický kardiológ L. H. Opie v roku 1996 na zasadnutí Medzinárodnej kardiologickej spoločnosti v Kapskom Meste, pod záštitou Rady na molekulárnej a bunkovej kardiológie.

L. H. Opie zdôrazňuje, že - "u pacientov s ischemickou chorobou srdca, je často klinický obraz ochorenia je charakterizované 9-10 klinických syndrómov, ktoré sú spôsobené heterogenite príčin a rôzne adaptívnych mechanizmov.

Vzhľadom na rôznorodosť príznakov ischemických epizód, nepredvídateľnosť vývoja a fungovania kolaterálneho obehu v myokardu, ako prvú fázu ochrane myokardu, so zástavou obehu v koronárnej oblasti, možno predpokladať, nemôže existovať aj dva identické pacientov, ktorých patofyziológia a klinický priebeh ochorenia by bol úplne rovnaký. U jedného a toho istého pacienta môžu byť kombinované a vytvorené rôzne adaptívnych mechanizmov "novej ischemickej syndrómy".

V roku 1996, RW. Hochachka a jeho kolegovia navrhli, že myokardu životaschopnosť v ischemických podmienkach zaisťuje prispôsobenie hypoxia, ktoré možno rozdeliť do dvoch stupňov, v závislosti na dĺžke trvania ischemických "útok" - krátkodobé ochranné odpovede a fáza "prežitie".

Z hľadiska modernej chápania patofyziologických procesov je nasledujúci. Pri prepnutí na anaeróbne glykolýzy v kroku krátke obdobie adaptácie, je vyčerpanie energia fosfátov (ATP, CRP) v myokardu, čo nie je vždy vysoká. Potom nasleduje prvá fáza diastolickú relaxáciou kardiomyocytov a v dôsledku toho zníženie kontraktility myokardu v ischemickej oblasti.

Za fyziologických podmienok je 10% ATP produkovaného oxidatívny fosforylácie v mitochondriách kvôli aeróbne glykolýze (zrúteniu glukózy na pyruvát). Toto množstvo ATP, vytvorený na aeróbne glykolýzy, nestačí na prevádzku iónového vápnika, sodíka a draslíka kanály a sarcolemmal, najmä sarkoplazmatického retikula vápenatý čerpadla (PRL).

Plnenie zostávajúce množstvo energie pre prevádzku kardiomyocytov za normálne dodávky kyslíka dochádza v dôsledku oxidácie voľných mastných kyselín (FFA), ktorého rozpad pri oxidatívny fosforylácie poskytuje ATP na 80%. Avšak SLC v porovnaní s glukózou - menej účinný zdroj ATP - "paliva" pre srdce - čerpadlá, pretože ich oxidácia pri výrobe rovnakého množstva ATP vyžaduje približne o 10% viac kyslíka. Výrazná nerovnováha medzi požiadavkou kyslíka pri oxidácii glukózy a mastných kyselín v prospech posledne uvedených vedie k tomu, že v priebehu ischémie (prudký pokles dodávky kyslíka) v mitochondriách kardiomyocytov sa hromadí veľké množstvo nezoxidovaných aktívnych foriem na displeji, čo ďalej zhoršuje rozpojenie oxidatívny fosforylácie. (Obrázok 4).

Oxidované formy aktívnych LCD, najmä - acylkarnitinom, atsilKoA ako metabolity blokujú dopravu syntézy ATP v mitochondriách miesto do miesta spotreby v bunke. Okrem toho, zvýšenie koncentrácie týchto dvoch metabolitov v mitochondriách má zničujúci účinok na druhej membráne, čo ďalej vedie k deficitu energiu potrebnú pre život kardiomyocytov. Súbežne s tým sa bunky na pozadí anaeróbneho metabolizmu hromadí nadmerné množstvo protón (Na⁺, H⁺), To znamená sa to stane, "okysleniu".

next Na⁺, H⁺ vymeniť za iné katióny (hlavne Ca⁺⁺), Což viedlo k zahlteniu dochádza myocytových Ca⁺⁺, Zúčastňuje sa formovanie zníženie kontraktúry. Nadmerné množstvo Ca⁺⁺, zníženie funkčnej kapacity PRL vápnik čerpadla (deficit energie) vedie k narušeniu diastolického vývoja relaxácie kardiomyocytov a kontrakcie myokardu.

To znamená, že prechod na anaeróbne oxidačný proces je sprevádzaný aktiváciou LCD (a atsilKoA tsetilkarnitin dlhým reťazcom), ktoré prispievajú k odpojenie oxidatívny fosforylácie, akumulácia nadbytku Ca⁺⁺ v cytosolu, znižovať kontraktilitu myokardu a rozvoj kontraktúr s "adiastole". (Obr.5).

Obr. 4. Distribúcia Schéma energetickej bilancie v kardiomyocytov počas anaeróbneho metabolizmu

Obr. 5. Schéma preťaženie kardiomyocytov Ca pri obnovení koronárneho prietoku krvi.

prežitie fáza - táto fáza sebazáchovy myokardu v podmienkach predĺženého ischémie. Najvýznamnejšie adaptívne reakcie v reakcii na ischémiu myokardu, zahŕňajú takzvané "novej ischemickej syndrómy": spánku, strnulosť, prekonditsisnirovanie, stabilizácia - druhý nástroj ochrany.

Pod pojmom "strnulosť" útok prvýkrát predstavený G.R. Heidricx a kol 1975 godu- pojmu "prezimovať"V roku 1985 opísal S.H. Rahimatoola- «stabilizácia"- Rada Európy. Murry sa zamestnanci ponúkané v roku 1986, a "preonditsionirozanie - druhý nástroj"- zároveň M.S. Marber so zamestnancami a Kuzuya T. a kol v roku 1993.

zmätok (Ohromujúca) infarkt - fenomén post-ischemickej dysfunkcie myokardu vo forme porušovania procesov relaxácie znižovanie, klinicky vyjadrené vo forme útlaku čerpacej činnosť srdca, a pokračuje po obnovení koronárneho krvného toku po dobu niekoľkých minút alebo dní.

V pokusoch na zvieratách, krátko ischemický atak (zastavenie toku) od 5 do 15 minút, nevedie k rozvoju nekrózy myokardu, ale ischémia trvá aspoň 5 minút (typický anginózne záchvat) vedie k zníženiu kontraktilné funkcie v priebehu nasledujúcich 3 hodín a ischemického ataku počas 15 minút (bez nekrózy myokardu), predlžuje dobu návratnosti kontraktilné funkcie do 6 hodín alebo viac (viď obr. 6).

Takýto stav myokardu v reakcii na ischemickej príhody sa odohrávajú v 4 prípadoch:

1 - v medzných vrstiev s odumretie srdcového svalu;

2 - po dočasnom zvýšení MDC₂ v oblastiach perfundovaná časť zúžený vencovité tepny;

3 - po epizódach subendokardiálnych ischémiu pri veľkom zaťažení v prítomnosti ľavej komory srdca hypertrofia (normálny vencovitých tepien);

4 - situácia - "ischemicko-re-perfúznom poranenie" (hypoxia srdcového svalu s následným reoxygenace).

Obr. 6. Plán obnovy kontraktility myokardu, v závislosti od doby trvania ischémie.

Doba trvania uzáveru vencovité tepny nie je menšia ako 1 Chasa sprevádzané "závažné poškodenie (Zmrzačený) infarkt"Alebo"chronická omráčení"To manifistiruetsya obnova funkcie srdcovej pumpy po 3-4 týždňoch.

Typické klinické prejavy ohromené myokardu - pocit "ťažké, kamenné srdce", ktorý je založený na porušení ľavej komory diastolický - "neefektívnym diastole"

V súčasnej dobe pri tvorbe tohto javu sú dve teórie dominujú patofyziologické procesy: A - vznik nadmerného množstva voľných kyslíkových radikálov v priebehu reperfúziou, aktivácia peroxidácie lipidov- B - nekontrolované vstup Ca⁺⁺ a jeho nadmerné hromadenie v kardiomyocytov, čo vedie k poškodeniu sarcolemmal peroxidáciu lipidov po reperfúziou.

GI Sidorenko, ktorá zhŕňa výsledky klinických pozorovaní, pridelí 4 klinické varianty ohromil myokardu v závislosti na základnej príčiny nezhoda pm0₂ k veľkosti koronárneho krvného prietoku (Q_nap počet MDC₂): Fibrilácia - posttahikardiomiopaticheskaya, mikrovaskulárna syndróm a prietok krvi nie je obnovená - "on-pretavenia».

Fibrilácia ohromujúci dochádza v období po kardioverzii posttahikardiomiopatiya - stav sprevádzaný znížením funkcie čerpacieho srdca po zotavení normosistolii- mikrovaskulárna dysfunkcia - kompetencie je znížená mikrocirkulácie neefektívne (neúplné) rekanalizatsii- koronárny syndróm "na-reflow» - neredukovaného mikrotserkulyatsii úrovne toku krvi (I trombotická) - DIC stupeň.

Mechanizmus rozvoj "ohromené" myokardu nie je celkom jasný: v patogenéze vedúci «Ohromujúci» sú najmenej tri faktory: vznik nadmerného množstva ROS postperfusion vápnika preťaženia kardiomyocytov zníženie citlivosti myofibril na vápnika.

Bolo preukázané, že približne 80% tvorby fenoménu "infarktu spánku", v dôsledku pôsobenia ROS, 20% - preťaženie vápnikom, ktoré sa uskutočňuje prostredníctvom sériového spojenia Na⁺/ H⁺ a Na⁺/ Ca⁺⁺ výmenníky. Možné účasť na tvorbe ROS cez poškodenia preťaženie vápnikom do proteínov podieľajúcich sa na intracelulárny kinetike (doprava) Ca⁺⁺. Na druhej strane, preťaženie vápnika môže aktivovať mioplazmy kalpiny - enzýmy, ktoré spôsobujú proteolýzu myofibril. Potreba pre opätovné syntézy nového miofillamentov je jedným z faktorov, ktoré určujú dĺžku obnovu kontraktilné funkcie kardiomyocytov.

Reverzibilné poškodenie myokardu v dôsledku akumulácie voľných radikálov v myokardu, infarkt ohromujúci v stave prejavuje buď ako priame účinky voľných radikálov na myofibril k ich poškodeniu, alebo nepriamou cestou cez aktiváciu proteázy a následnou degradáciou myofibrilárneho proteínov.

Ďalší mechanizmus kardiomyocytov porúch kontraktility fungovať ohromený myokardu - hromadeniu nadmerného množstva cytosolické Ca - zvýšenie vnútrobunkovej koncentrácie ionizovaného vápnika (Ca⁺⁺).

Po obnovení prietoku krvi, je prebytok nie je upravená vápnikové kanály prietoku poškodené Ca sarkolemou. Makrofosfatnoy energetický deficit neposkytuje pracovné sarkoplazmatického retikula vápenatý čerpadlo (PRL), ktorý reguluje cytoplazmatickú koncentráciu Ca. Nedostatok ATP v myofibril prejavuje dvoma spôsobmi: Pokračujúce nerazomknuvshiesya spojiva mosty medzi aktínu a mozinom (pahýľ diastoly) znížiť množstvo možných miest interakcie, čo ďalej obmedzuje relatívny pohyb medzi myofilaments v sarkomery (zníženie).

Tak, prebytok cytosolického vápnika podporuje neúplné diastoly myokardu rozvoj kontraktúr.

Prežitie buniek v priebehu ischémie možné vďaka mechanizmov existencie ryadya obrannej sa zameriavajú predovšetkým na úkor obmedzení ATP v myofibril. Tieto mechanizmy sú realizované prostredníctvom zníženia Ca vstupu⁺⁺ v kardiomyocytov a zníženú citlivosť k nej kontraktilního aparátu.

Údržba ohromení myokardu sa zúčastňuje a mikrovaskulárnych ochorení, vo väčšine prípadov, na sebe sekundárny charakter, vplyvom agregtsii počet krvných buniek (krvné doštičky, červené krvinky, biele krvinky), v dôsledku kontrakcie myokardu.

"Hibernácia myokardu" - adaptívne zníženie intracelulárnej energetického metabolizmu inhibíciu kontrakčnej stavu kardiomyocytov v reakcii na zníženie koronárneho prietoku krvi.

prezimovať (Hybernatin) infarkt, podľa definície profesora S.N. Rahimatoola (1999), - rýchlo sa ukázal porušenie miestnej kontraktility ľavej komory v reakcii na mierne zníženie koronárneho prietoku krvi. Pre spánku myokardu je charakterizovaná chronickým pokles kontraktility kardiomyocytov, pri zachovaní ich životaschopnosť. Z hľadiska patofyziologických procesov adaptácie na stresové situácie "spánku myokardu" - "samoregulačným mechanizmom prispôsobenie funkčnú aktivitu myokardu do ischemických stavov", tj. druh obrannej reakcii "srdcového utrpenie" na nesprávnej zníženie koronárneho prietoku krvi na úrovni MDC₂. Pod pojmom "hibernácie (spánku) myokard» S.H. Rahimatoola prvýkrát navrhnutý v roku 1984 na pracovnej schôdzke o problémoch pri liečbe ischemickej choroby srdca u Národného inštitútu srdce, pľúca a krv USA.

V roku 1990 V.Dilsizian a jeho kolegovia zverejnili výsledky scintigrafických štúdií srdca u pacientov s ischemickou chorobou srdca po stresovej záťaži.

Autori, pomocou scintigrafia s tálium, vykazovali 31 až 49% životaschopné tkaniva v oblastiach s trvale zníženou funkciou ľavej komory kontraktilné. To znamená zníženie miestneho prietoku krvi zostáva relatívne normálny metabolickú aktivitu - myokardu je životaschopná, ale nemôže zabezpečiť normálny regionálnej ejekčnej frakcie. Zároveň existujú klinické prejavy ischemickej symptómy, ale to nekončí vývoja myocytov nekrózy. V klinickej praxi, môžu sa tieto situácie, stabilný a nestabilnej angíny pectoris, u pacientov s CHF.

Podľa E. Carlson s personál opublikovannyhv 1989godu, pacienti podstupujúci účinné koronárnu angiografiu, infarkty hibernácie časti detekovaný vo 75% u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a u 28% pacientov so stabilnou angínou. Minimalizácia metabolické a energetické procesy v srdcovom svale, pri zachovaní životaschopnosti svalových buniek umožnil niektorí vedci nazývajú tento stav buď - "vynaliezavý srdce» (Smart Heart), alebo - "self-udržovať srdce» (Pud sebazáchovy Heart) alebo "hra je srdcom» (Prehrávanie Heart) , Talianski vedci majú taký stav srdcového svalu bola definovaná ako "infarkt letargia."

hibernácie mechanizmy sú zle rozumie. V klinickej praxi, uprostred zníženú koronárneho prietoku rezervy, postupný vývoj deštruktívne zmeny v spánku myokardu je výsledkom kumulatívnych zmeny energie v reakcii na periodickej inotropný stimuláciu.

Obmedzený prietok krvi, pozitívne inotropné odpovede je dosiahnuté v dôsledku vyčerpania metabolického stavu kardiomyocytov. Tak sa postupne hromadí metabolické zmeny môžu spôsobiť narušenie vnútrobunkových štruktúr srdcového svalu.

stabilizácia (Stabilizácia) - metabolická adaptácia na ischémiu, po opakovanom znížení krátkodobému koronárnych príhod prietoku krvi, prejavujúce sa zvýšenou odolnosťou srdcového svalu následného, ​​dlhšie ischemickej ataku.

Stabilizácia - priaznivé zmeny v myokardu, spôsobí rýchle adaptívne procesy počas krátkeho epizóde ischemických atakov na myokardu, nasleduje rýchleho obnovenia prietoku krvi (reperfúziou), ktoré chránia myokard od ischemické zmeny až do ďalšej epizódy ischémia / reperfúziou. Tento jav je spôsobený fylogeneticky a je typické pre všetky orgány tela cicavca.

V roku 1986, v experimentálnych podmienkach v psov CE. Murry a spolupracovníci presvedčivo preukázané, že opakované krátke epizódy regionálnej ischémie myokardu je prispôsobený srdcového svalu ischemického ataku nasledujúcich epizód, ktoré dokumentované zachovanie vnútrobunkové hladiny ATP dostatočné pre prevádzku kardiomyocytov, na neexistenciu nekrotické poškodenie buniek.

Pri iných pokusoch sa zistilo, že predbežné občasné 5-minute epizódy oklúzie koronárnej tepny a potom 5-minútových intervaloch reperfúziou (ischémia / reperfúziou), vedú k zníženiu ischemického nekrózy veľkosti srdcového svalu o 75% (v porovnaní s kontrolnou skupinou psov, ku ktorému nevykonáva druh päťminútovú tréning - ischemickej / re-perfúznom) v reakcii na zastavenie cirkulácie počas 40 minút.

Takýto kaprdioprotektivny účinok krátkodobé epizód ischémie / reperfúziou bola definovaná ako "ischemická stabilizácia" Bolo zistené, že neexistuje fenoménu "reperfúzneho syndrómu". Neskôr sa tento ochranný jav bol identifikovaný R.A. Kloner a D. Yellon (1994), v klinickej praxi.

Predtým sa predpokladalo, že kardioprotektívne účinky ischemického stabilizácii zobrazí bezprostredne po krátkej epizód ischémie / reperfúziou, a potom stráca svoje ochranné vlastnosti po 1-2 hodinách. V roku 1994, D. Yellon v spolupráci s G.F. Baxter ukázali, že jav "post-ischemickej stabilizáciu" by mohla opäť vyvíjať v 12-24 hodín v dĺžke až 72 hodín, ale v oslabenej forme. Takáto tolerancia vzdialený fázy infarktu ischemickom poškodení bola definovaná ako autori "Druhé okno ochrany" ( "Second Window OF POCHRANA - SWOP"), Na rozdiel od predtým" klasickej ischemickej stabilizáciu. "

Klinických situáciách "klasické ischemická stabilizácia" - syndróm "teplý» (Warm-up Phenomen) alebo "perehazhivaniya» (priechodná-anginy pectoris), ktorý prejavuje v postupnom znižovaní frekvencia a závažnosť anginóznych záchvatov počas prebiehajúceho miernej fyzickej záťaži alebo spotrebiteľa.

V srdci "vratného" javom je rýchle prispôsobenie myokardu k zaťaženiu v dôsledku nižšieho pomere - Qkor / CSI₂ Po druhej epizóde ischémie. GI Sidorenko poznamenať, že syndróm sa vyskytuje približne u 10% pacientov s anginou pectoris a ST segmentu štandardu EKG, zdvihnutý počas prvého útoku sa zníži na vrstevníc, napriek pokračujúcej zaťaženie. (Obr.7).

Podobný vzor je pozorovaná v niektorých prípadoch v priebehu zaťažovacie skúšky, kedy výška nákladu objavia bolesti ste-nokarditicheskaya a / alebo posunutie segmentu ST, a ak je pokračovať, zmizne. Takéto situácie môžu formulovať pojmy, ako je "primárna skryté angíny» (First Holeangina) alebo "angina prvého nákladu» (First - Effort-angíny).

Obr. 7. Účinok "stabilizácia" - počiatočné EKG (a), koronárnej artérie spazmus na pozadí mierneho zaťaženie s elevácie ST na elektrokardiograme (b) a obnovenie EKG (c) na pozadí pokračujúceho mierneho zaťaženia

Je možné, že ischemická Stabilizácia je základom k tomu, že u pacientov s anginou pectoris predinfarktnoy trendom priaznivejšie prognózu v porovnaní s pacientmi, ktorí majú MI vyvinul v kontexte predchádzajúceho úplnej pohody.

Ukázalo sa, že predchádzajúci infarkt myokardu angínu pectoris (angína predinfarktnaya) môže mať ochranný účinok na myokard (pokles postihnutej oblasti), ak k nim dôjde počas 24-48 hodín pred vznikom infarktu myokardu. Podobné pozorovania v klinickej praxi pripomínajúce kardioprotektívne pôsobenie diaľkového ischemickej stabilizácie ( "druhé okno ochrany") pri pokusoch na zvieratách.

jav "Nedostatok obnovenie prietoku krvi v intramurální vencovitých tepien sa subendokardiálnou" (Ne-reflow) - významné zníženie koronárneho prietoku krvi u pacientov s ischemickou chorobou srdca na pozadí vaskulárnych lézií a reperfúziou, napriek úplnému obnovenie priechodnosti (rekanalizácii) v epikardiálnych koronárnych tepien.

Existujú dôkazy, že v klinickej praxi, ktorá predchádza myokardu anginy pectoris môže znížiť fenomén «no-reflow», čím chráni myokardu z ischémie a reperfúzneho poškodenia spôsobené škody mikrovaskulárna v srdci. Tým sa znižuje riziko infarktu myokardu, alebo o jeho veľkosti, zlepšuje ľavej komory čerpadla obnovu funkcie v prípade poškodenia, a tiež významne znižuje riziko v nemocnici úmrtnosti.

Kardioprotektívnej role predinfarktnoy angína môže byť spôsobená množstvom mechanizmov:

1 - Ochrana neskoré post-ischemickej stabilizáciu;

2 - zverejnenie kolaterálneho obehu;

3 - zvýšená citlivosť na trombolýze.

Účinok ischemickej stabilizácia na veľkosti infarktu a stupňa zachovania jeho funkčného stavu (funkcia srdcového čerpadlo) po infarkte myokardu, závisí od mnohých faktorov, vrátane závažnosti zaistenia koronárneho prietoku krvi, na dobu trvania časového intervalu medzi začiatkom ischémie a liečby.

Počas revaskularizáciu myokardu pomocou aorty-koronárnej bypas použitím aktívneho postischemické stabilizačné fázy (dva cykly 3 minútach celkovej ischémie srdca cez dočasné upnutie vzostupnej aorty sa mimotelového obehu, s následnými 2-minútových období reperfúziou, 10 minút pred globálne ischémia) bolo pozorované zníženie závažnosti nekrotické poškodenia myokardu.

V inej štúdii, post-ischemickej stabilizácia, keď je aktivovaná (cross-zovretie aorty po dobu 1 minúty s následným reperfúziou po dobu 5 minút pred srdcovej zástave) viedla po CABG k výraznému zvýšeniu srdcového výdaja (SR) a zníženou potrebou indikovaný u pacientov inotropný.

Tvorba post-ischemickej stabilizáciu vďaka zahrnutie množiny zložitých adaptačných mechanizmov, ktoré sú v súčasnej dobe viac ako dve skúmané: A - zníženie akumulácie kardiomyocytov rozkladných produktov glykogénu a adenín nukleotidov, ako sú napríklad ióny H +, NH 3, laktát, anorganického fosfátu, adenozín-B - zvýšenie aktivity alebo enzým syntetizujúcu systémov, ktoré poskytujú kardioprotektivnyi účinok proti ischemickému poškodeniu.

Tabuľka 1 ukazuje najviac študovaných exogénne a endogénne mediátory a mechanizmy pôsobenia ischemickej stabilizáciu. V roku 2002 Y.R Wang a jeho kolegovia predložili presvedčivé dôkazy o tom, kardioprtektivnom akciu v neskorej fáze stabilizácie N0 zvýšiť výrobu tým, že podporuje rozvoj svojho syntázy (janducible Syntase NO - INOS).

Známy indukovanej izoformy NO syntázy sa nachádza v mnohých bunkách tela, najmä v kardiomyocytov, vaskulárnych buniek hladkého svalstva, makrofágov. Okamžite aktivovaný pod vplyvom radu prozápalových faktorov, ako sú cytokíny, IL-1B, IL-2, IFN-g, TNF-B a ďalšie. Ako endogénne mediátory spúšťajúce aktiváciu a syntézu Inos môžu zúčastniť adenozín, acetylcholínu, bradykinínu, lipopolysacharid, opioidy, voľné radikály, serotonín.

Obnova koronárneho prietoku krvi (reperfúziou) je sprevádzané "vymývanie" z myokardu oblasť ishemiizirovannoy produktov metabolizmu anaeróbne energie, inhibícia kontraktilné aktivity kardiomyocytov, a "vlní" prívod kyslíka do bunky spôsobí akési "explózie" tvorby aktívnych foriem kyslíka, - sekundárne voľné radikály (hydroxylové - DK , lipoksilnogo - LO ).

odstránenie reperfúzneho inhibovať aktiváciu redukciou "vymývanie" adenozínu, K⁺, H⁺ sprevádzaný rýchlu obnovu funkcie myokardu kontraktilné, s využitím existujúcich zásob CRP a ATP. Rozsah ďalšie využívanie závisí od stavu mitochondrií poskytujúcich macroergs fosfát syntézy oxidatívny fosforylácie. Pokračovanie aeróbne resyntézy ATP a jeho rýchlosti daná stupňom bezpečnosti elektrónový dopravnej reťaz enzýmu cyklu

Tabuľka 1. Endogénne mediátory mechanizmy ischemickej stabilizáciu

Krebs v mitochondriách. V prípade poškodenia mitochondrie, a teda reťaze oxidatívny fosforylácie, syntéza rýchlosť ATP môže držať krok s potrebami kontrakčnej zariadení a obnovenie funkcie kontraktilné je chybný.

Úloha - vykonať počiatočné oživenie infarktu energetických zdrojov - bolo predmetom štúdie v posledných dvoch desaťročiach, ktorá ukázala, že žiadny ATP a CRP je hlavný energetický substrát určuje úroveň kontraktilné funkcie, ktorej spotreba a oživenie sa uskutoční v prvom rade po reperfúziou.

Napríklad v "hibernáciu myokardu" (v pozadí zníženej funkčný stav) ATP hladina sa znižuje mierne. Na rozdiel od ATP CRP úroveň môže byť obnovená oveľa rýchlejšie, pretože je to nevyhnutné pre syntézu kreatínu opúšťa bunky pomalší než adenozín, ktorý tvorí základ ATP. Avšak, obnova funkcie kontraktilné kardiomyocytov rýchlym zvýšením vnútrobunkovej koncentrácie ATP CRP obmedzených molekúl podieľajúcich sa na regulácii transportu iónov kardiomyocytov.

V súčasnej dobe je na základe štúdií razlichnourovnevyh formulovať hypotézu o mechanizme ochranného účinku klasického ischemickej preonditsionirovaniya, ktorého podstatou je spojená so zmenami intracelulárneho metabolizmu - zachovanie dostatočne vysokej úrovne ATP obmedzením využitia energeticky bohatých fosfátov.

Spustenie ischemickú stabilizácie, sa vykonáva reakciou endogénnej faktory (spúšťací výrazy) na svojich špecifických receptorov.

Spúšťa - biologicky účinné látky, uvoľnené z kardiomyocytov v ischemických epizód a reperfúziou (., Adenozín, bradykinín, prostanoidy, katecholamíny, endorfíny, NO, AFC, atď.), Realizovať svoje účinky v rôznych spôsoboch intracelulárnu signalizáciu (obrázok 8, 9).

Obr. 8. výmena energie v krátkej ischémie napadnutia (A) a intracelulárny signalizačné ceste, aktivovaným adenozínu v ischemickej stabilizáciu (B): - FLS fosfolipázy, DAG - diacylglyceroly, F - fosfát, PKC - protepinkinaza, IPE - inositol trifosfát

Obr. 9. Spôsoby, ako intracelulárne signalizačné aktivovaný bradykinínom, u ischemickej stabilizáciu: NIE - oxid dusný, PDE - fosfodiesterázy, GTP - guanezintrifosfat, cGMP - cyklická guanezinmonofosfat cAMP - cyklický adenozín monofosfát

Hypotéza rozbušky sa zúčastňuje vyvolanie ischemickej stabilizácie, zakotvené na základe nasledujúcich skutočností zistených v experimentoch:

na povahe faktorov na báze - fyzické obmedzenia kontraktility myokardu počas koronárnej prietok krvi zastavený, možno predpokladať, že zachovanie ich vplyvu po reperfúziou by malo sprevádzať úplnú obnovu čerpacej činnosti srdca.

Vyššie uvedené ukazuje, že zníženie poškodenia myokardu počas post-ischemickou reperfúziou je nevyhnutné zabezpečiť obnovu energetických zásob, aby sa počiatočná úroveň a aby sa predišlo nadmernej tvorbe ROS.

Rôzne modifikácie re-perfúznom rastovorov s antagonistami vápnika (drogy horečnatý), vysokej koncentrácii draslíka, s prídavkom metabolitov, ktoré prispievajú k urýchleniu syntézu adeninových nukleotidov, môže zlepšiť srdcové obnovu funkcie čerpadla po ischémiu.

Pre vyriešenie ďalší problém - pre zníženie nadmerného ROS - možno použiť riešenie s antigipoksantami a antioxidanty (Aktovegin) reperfúziou.

Konečne tretí prístup je mobilizovať ich vlastné obranné mechanizmy aktivuje pri ischemickej príhody (základ efekt "stabilizácia), keď séria krátkych dôb ischémie (bolestivý syndróm je nie viac ako 5 minút), v kombinácii s re-perfúznom doby - úľavu od bolesti organické podjazykové dusičnanmi.

Nedávne štúdie odhalili existenciu "druhého okna ochrany", alebo neskoré ischemickej stabilizáciu.

Na rozdiel od klasických ischemická stabilizačných ochranných účinkov, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po pozri krátkej epizódy ischémie / reperfúziou ischemickej stabilizácia neskôr detekovaný jeden deň a trvalejšie a menej intenzívne reakcie. Mechanizmy tejto formy v dôsledku ischemickej stabilizácie génovej expresie, vrátane syntézy «teplotného šoku» proteínov a bunkovú ino-syntázu.

Existuje názor, že ochranný účinok "druhého okna" stabilizáciu je sprostredkovaný zvýšením tvorby primárneho ROS, najmä - NO, pri dlhšom ischémia je blokovaný makrofágy kyslíkových radikálov (receptory čističe) a inhibítory Ino-syntázy.

Mechanizmy ochranný účinok ischemickej stabilizácie podieľa mnoho rôznych faktorov, ale podľa posledných správ, vedúca úloha mitochondriálneho Ca⁺⁺ - K aktivácii⁺ - Kanály realizované prostredníctvom ich vplyvu na zmenu v elektrónový dopravnej reťaz mitochondrií. Existuje množstvo dôkazov, že farmakologická objav AFL-závislé K⁺-kanály úplne reprodukovať ochranný účinok ischemickej stabilizáciu.

Mitochondriálna ATP-citlivé K⁺-chuvstitelny viac kanálov, než kanály sarkolemou podobné otváranie a zatváranie signálov

Predpokladá sa, že úspora energie účinok ischemickej stabilizácia bola v dôsledku nižšej aktivitou mitochondriálnej protónu F0 F1 ATPázy defosforyluje základné množstvo ATP počas ischémie. Aktivita tohto enzýmu je inhibovaná proteín IF1, ktorý je syntetizovaný v odpovedi na ischémiu, zvýšenie jeho afinita k ATPázy s acidózou. Iné príčiny môžu byť zníženie aktivity enzýmov, ktoré katalyzujú ATP-dependentný metabolické reakcie minimálna ispolzolvanie ATP myofibrilárneho ATPázy výsledný «ohromujúci», znižujú aktivitu sarkolemmalnoy sodným⁺, K⁺- ATPázy, Ca⁺⁺ - ATPázy z sarkoplasmatickým retikula.

Dôsledkom nižšieho likvidáciu a degradácie vysokoenergetických fosfátu (CRP, ATP) v priebehu predĺženej ischémie je zníženie intracelulárnej acidózy, ako hlavný zdroj H⁺ Jedná sa o rozpad ATP. V ischemickej stabilizáciu zaznamenaný minimálny akumuláciu oxidovaných produktov glykolýzy (pyruvátu, fosfoglycerát, laktáty, atď), ktorý prispieva k udržaniu plazmového osmolaritu na prijateľnej úrovni a zabraňuje kardiomyocytov intracelulárnu edém.

Ukazuje sa, že v krátkej dobe klasickej stabilizácie dochádza aktivovať gény zodpovedné za intracelulárnu proteíny resynthesis kardiomyocytov. Zároveň je tvorba «heat shock» proteínov, ino-syntázy, superoxiddismutázy a niektorých kľúčových enzýmov energetického metabolizmu sú nevyhnutné podmienky pre prejav kardioprotektívne účinky "druhého okna".

Predpokladá sa, že, navyše k tvorbe proteínov, mechanizmy účinku "druhé okno" v stabilizácie tiež zahŕňať tvorbu voľných kyslíkových radikálov a peroxydusitanu - produkt interakcie NO a O₂^- (ONOO^-). Je potvrdené, že predbežné ošetrenie pred voľných radikálov krátkych epizód ischémie blokovať ochranný účinok oneskorené stabilizáciu.

Nová stratégia farmakologické ochrany srdce z ischémie a reperfúzneho poškodenia je použitie inhibítorov Na⁺/ H⁺ - Nosič v sarkolemě. Za normálnych podmienok sarkolemmalny Na⁺/ H⁺ - výmenník nie je aktivovaný. Ischémia v reakcii na rýchlo sa meniacom intracelulárnu acidózy a prípadne aj na iných faktoroch, podporu jeho zvýšenie aktivity.

To vedie k zvýšeniu intracelulárnej koncentrácie sodných iónov⁺, čo tiež prispieva k inhibíciu Na⁺/ K⁺ - ATPázy - mechanizmus základne klírens Na⁺⁺ myocytov. Na druhej strane, akumulácia Na iónov⁺ Ca iónov zvyšuje vstup⁺⁺ do bunky cez Na⁺/ Ca⁺⁺ - výmenníka, čím sa "Ca⁺⁺ - preťaženie. " (Obr. 5).

inhibítory Na⁺/ H⁺ - výmena prejavujú svoj kardioprotektívne pôsobenie počas ischémie čiastočne blokuje túto sekvenciu iónovej výmeny počas ischémie. Ischemická stabilizácia je schopný blokovať sodným⁺/ H⁺ -výmenníka na dlhší čas ischémia, ischemická kardiomyocytov preťaženie zníženie iónov Na⁺ a Ca⁺⁺ vo fáze raného reperfúziou. K dnešnému dňu niekoľko skupín syntetizované inhibítory, ktoré majú veľmi vysokú afinitu pre Na⁺/ H⁺ - transporter a low - na sodíka⁺/ Ca⁺⁺ - výmenník a Na⁺/ HCO₃? - symporter.

Metódy nukleárnej magnetickej rezonancie a fluorescenčných farbív, bolo preukázané, že blokuje sodným⁺/ H⁺ - Nosná frekvencia je sprevádzané znížením re-perfúznom arytmie a podporovať iónové hemostázu v ischemického myokardu. Registrovaných a súčasne znižujú tvorbu a uvoľnenie do interstícia anorganického fosfátu - ATP produktov rozkladu, lepšie uchovanie vnútrobunkových fondu energetickej fosfáty, minimálna akumuláciu Ca⁺⁺ v matrix mitochondrie a zníženie poškodenia ultraštruktúra kardiomyocytov.

V súčasnej dobe, inhibícia Na⁺/ H⁺ - dopravca sa stala metóda chráni srdce, ktorý sa stále viac používa v klinickej praxi, medzi ne patrí 4-izopropyl-3-methylsulfonyl-benzoylguanidin-methansulfonát (Kriporida HOE 642).

V klinickej praxi sa ochranný účinok ischemickej stabilizácie dokumentovaná klesajúci nefarmakologické zdvíhacieho úseku ST na EKG pri pokračovaní skúšobnej zaťažení.

Tak, ischémia myokardu - nebol nájdený dodávku krvi kyslíkom myokardu aeróbne syntézy ATP v mitochondriách musí zabezpečiť normálnu funkciu srdca pri danej tepovej frekvencie, predpätie, afterload a kontrakčnej stavu srdcového svalu. Ak je nedostatok kyslíka aktivovaný anaeróbne syntézy ATP dráhu cez štiepenie glykogénu na akumuláciu laktátu, zníženie intracelulárneho pH a vápenaté ióny preťaženie kardiomyocytov, manifistiruemoe diastoly - systolický dysfunkcie.

Doby ischemických epizód sú sprevádzané postupne stupňa metabolické prispôsobenie - realizácia rôznymi spôsobmi intracelulárneho metabolizmu ( "ischemickej stabilizáciu"), funkčné klasifikácia - zníženie myokardiálnej kontraktilné funkcie, respektíve pred energofosfatov ( "prezimujúcim myokardu") s následnou biologickou rehabilitáciu - obnovenie kontraktilné funkcie ( "omráčené myokardu" ) alebo smrť buniek myokardu (apoptóze) (obr. 10).

Obr. 10. Hypotetický vývojový diagram ischemických syndrómov

Infarkt myokardu. AM Shilov