Artróza

Osteoartritída je spoločný patologický proces pohybového systému, ktorý ovplyvňuje od 8% do 20% populácie. Ženy deformujúca artróza kolenného kĺbu sa rozvíja dvakrát častejšie než muži.

Klinické príznaky. Spočiatku pacienti začnú rušiť rôznej intenzity bolesti v kolene po cvičení, chôdza, pri schádzaní zo schodov a vstávanie zo stoličky, horší vo vlhkom a chladnom počasí. zvyšuje bolesť následne pravidelne rozvíjať synovitída. Pri sťahovaní spoj je určená zadrhnutí. Bolestivé pohmat projekcia spoločného priestoru s posunom jabĺčka. Postupne sa znižuje a zvyšuje rozsah pohybu spodnej deformácie končatiny. Znížená vzdialenosť preč, je potreba dodatočná podpora na jeho palicu. V neskorej fáze ochorenia charakterizované flexia-extenzie kontraktúry, kolená nestability a varus alebo valgus deformity dolnej končatiny.

Rádiografické znaky: nerovnomerné zúženie kĺbovej štrbiny (zvyčajne degeneratívne-dystrofické proces začína rozvíjať v izolácii vo vnútorným alebo vonkajším kĺbu oddelení, potom sa šíri do celého kĺbu), subchondrálnej kosti skleróza, marginálne osteofytov, cystická degenerácia a deformácie epifýzy stehennej kosti a holennej kosti.

na krok I keď X-ray určená k miernemu zúženiu kĺbového priestoru v porovnaní so zdravými kĺbmi a ľahkú osteoskleróza. Klinicky sa choroba prejavuje bolesťou, ku ktorému dochádza pri chôdzi, a to najmä v klesaní a stúpaní po schodoch, ktorá sa koná v kľudovom stave, niekedy aj bolesť môže nastať po dlhom pobyte na nohy, pohyb v kĺbe, spravidla nie sú obmedzené.

na krok II na röntgenových snímkach zúženie kĺbovej štrbiny je 2-3 krát vyššia ako normálne (kontralaterálnej kĺb), subchondrálnej skleróza výraznejšie na okrajoch priestoru kĺbu, a (alebo) eminentia intercondylaris oblasti sa objaví kostné výrastky. Klinicky - mierna bolesť, obmedzenie pohybu vyvíja v kĺbov, svalová slabosť, krívanie.

na krok III klinický obraz je charakterizovaná trvalými flexor-ale-predĺženie kontraktúr, bolesti a výraznou ochabnuté, valgus alebo varus deformita končatiny, spoločné nestability a svalovej atrofii stehná a predkolenia. Keď rádiografia ukázalo značné spevnenie a kĺbovej plochy epiphyses s oblasťou subchondrálnej lokálnej nekrózy a osteoporózy, spoločný priestor je takmer úplne chýba, sú určené rozsiahle proliferácie a kosti kĺbová voľných teliesok.

Čoskoro non-chirurgická liečba môže odstrániť zápalovú bolesť a spomaliť progresiu degeneratívnych zmien v kĺbe. Avšak, len stále liečebné a preventívne opatrenia môže ušetriť pracovné funkcie kĺbu, a tým aj aktívny život pacienta.

Video: Artróza kolenného

zásady gické liečba gonartróza stanovené v časti zaoberajúcej sa deformujúca artróza.

Z metód bez drog, najefektívnejšie pohybové liečby, s cieľom obnoviť funkciu štvorhlavého femoris a udržanie optimálneho rozsahu pohybu kolenného kĺbu. Gymnastika tried by mali byť vykonávané na dennej báze, ako by metodisti, a nezávisle doma.

Cvičenie by sa malo uskutočniť v polohe výtlačné kolenného kĺbu - sedenie a ležanie. Medzi hlavné typy cvičení:

1) izometrické - (bez pohybu kolenného kĺbu), ako napríklad zdvíhanie a retencia hmotnosti rovné nohy narovnal kolenného kĺbu, s nohou v pozícii vonkajšej rotácii, vrátane odporu (vak s pieskom na členku);

2) izotonický - flexia a extenzia kolená dolná časť nohy voľne visia, vrátane imitácie odpor cyklistické nohy vyvýšených, tried na stacionárnom bicykli;

3) cvičenia zamerané na preťahovanie svalov dolných končatín, najmä dolné končatiny flexor (s upevnenie).

Zobrazenie a regeneračné (aeróbne) cvičenia (cvičenie v bazéne, dávkovaný walking), ktorého intenzita je daná zvýšením srdcovej frekvencie až do 60-80% zvyšku. Cvičenie pre svaly boľavé nohy sa striedali s cvičenia pre svaly zdravé nohy a horných končatín, dychové cvičenia.

Je výhodné, aby self-masáž stehná a predkolenia doma 2-3 krát denne, po tréningu sa praktizujúci klinikách. Je vhodné použiť Vibro.

operatívne liečba Je ukázané, neúčinnosť komplexu nefarmakologické a farmakologické liečbe deformujúca artróza kolenného kĺbu. Pri deformovanie Artróza I-II, stupeň a normálne osu končatiny ukazuje prevedenie kolená artroskopia pozostávajúci laváže (nadmerné umývanie) kĺbu, racionálne resekcia fragmentov nestabilné, delaminoval a degeneratívne chrupavky, upravené časti meniskov, ekonomický odstránenie osteofytov a voľných intraartikulárnych orgánov. Artroskopia umožňuje zastaviť bolesť a zlepšiť funkciu kĺbov nejakú dobu v priemere 1-2 rokov, 70-80 % pacienti.

Pri deformovanie artróza II stupeň s ramenom primárnou lézie vnútorné koleno karty a varus znázornené opravná valgiziruyuschaya podmyschelkovaya osteotómiu holennej kosti (obr 1, b.) A s primárnou lézie vonkajšou karty kolenného verejné a valgus končatiny - varus suprakondylární osteotomia stehnovej kosti. Cieľom osteotomia je dosiahnuť rovnomerného rozloženia mechanického napätia cez kĺb. Pri správne vykonaný osteotómiu regresia nadmerné subchondrálnej skleróza a obnoviť výšku priestoru kĺbu (v dôsledku proliferácie vláknité chrupavky), ktorý klinicky sprevádzaný znížením bolesti a zachovanie dostatočnej rozsah pohybu v priemere 10 rokov u 80% pacientov. Kontraindikácie osteotomia sú zapojení do patologického procesu susedného oddelenia kĺbu kolenného kĺbu nestabilita, varus alebo valgus deformity vyššia ako 15 °, obmedzené predĺženie o viac ako 15 °, až k hranici flexia 90 °, staroba staršie ako 60 rokov. Prvým krokom pred vykonaním nápravnej osteotómiu môže byť koleno artroskopia.

Degeneratívne-dystrofické lézií prevažne suprapatellaris-femorálne kĺbové aplikovaný ventralization tibiálne hrboľov (obr. 1a).

Video: Artróza. Prečo "crunch" kolená

Obr. 1. Nápravné osteotomia: a - tibiálne hrboľov ventralization kosti b - valgiziruyuschaya podmyschelkovaya tibiálne osteotomia

Efektívna chirurgická metóda na odstránenie bolesti, obnoviť oporosposobnosti končatiny a mobility v kolennom kĺbe je náhrada bedrového kĺbu (viď obr. 2). Výhody kolenného kĺbu nad inými typmi operácií zahŕňajú schopnosť rýchlej mobilizácie pacientov skorého zaťaženia na operovanej končatiny a oživenie pohyb v kĺbe, rovnako ako v dobrých predvídateľné dlhodobé výsledky. Doba prevádzky súčasných modelov kolenného kĺbu protézy je väčšia ako 95% po 15 rokov a približne 90% po 20 rokov po operácii. Štrukturálne, sú rozdelené do úplne, a ktorý nahrádza kĺbovej povrch stehennej, holennej a stehennej-suprapatellaris kĺbu (obr. 3b), a unikompartmentní má nahradiť interné alebo externé kartu femoro-holennej kĺbu (obr. 3a) , Totálna endoprotéza kolenného kĺbu sa skladá z femorálnej a tibiálnej komponenty a patelární protézy, ktoré sú upevnené do kostí, zvyčajne s použitím kostného cementu (PMMA). Vzhľadom k tomu, dvojica trenie sa najčastejšie používa kombinácia kobaltu chrómovej legovanej ocele, polyetylén s vysokou molekulovou hmotnosťou.

Obr. 2. Totálna náhrada kolenného kĺbu v gonartróza stupni III

Obr. 3. Kolenný protézy a - unikompartmentní kolenné protéza interné oddelenie sustava- b - totálna endoprotéza kolenného kĺbu

Unikompartmentní osteoartritída je znázornené na deformovanie etape II-III s primárnou lézií alebo vnútorné alebo vonkajšie kolenné karty u pacientov starších ako 55 rokov s neporušenou väzivového aparátu a varus alebo valgus deformity, nepresahujúci 15 °.

Totálna endoprotéza je uvedené v závažných patologických zmien vo všetkých častiach kolenného kĺbu so sprievodným syndróm chronickej bolesti, uhlové deformity, ohybu a (alebo) vyrovnávanie-ing kontraktúry spôsobujú porušenie statické-dynamické funkcie a neprístupný konzervatívnu liečbu, najmä u pacientov starších ako 60 rokov.

Absolútne kontraindikácie endoprotézy sú buď akútne infekčné proces lokalizatsii- tromboflebitídy v kroku obostreniya- neprítomnosti aktívny predĺženie mechanizmu koleno extensor v dôsledku poruchy alebo ťažkou svalovou dysfunkciou. Pre relatívne kontraindikácie patrí osteomyelitída kondyly stehennej alebo holennej a hnisavé artritídy v histórii (je odporučené operovať pacientov nie je starší ako 12 mesiacov. Po zmiernení zápalu, ktorý pred tým, než špeciálne vyšetrenia a školenia), chronické infekcie, vredy na nohách, hrubý , rozsiahle traumatické jazvy, privarené k podkladovej kostí v kolennom kĺbe, primárne koleno artrodéza funkčne výhodnej pozícii, chronické ochorenia ext trecie telesá decompensated vyjadril arteriosklerózy dolných končatín, duševné choroby.

Po náhrada kolenného kĺbu je nutné antibiotikum a nefarmakologické (skorú mobilizáciu pacienta, vyvýšená poloha dolných končatín v posteli, na sebe elastické pančuchy alebo elastický obväz obe nohy od prstov k hornej časti stehna) a liek (nefrakcionovaný alebo nízkomolekulárneho heparínu pre 7- 10 deň, potom po dobu 2 dní, pokiaľ nie je zrušené v prechodových nepriamych antikoagulancií (warfarín, fenilin) ​​po dobu 7 dní) prevenciu trombu Oz hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie.

Od druhého dňa po operácii je možné pomocou prídavnej podpery chôdzu o barlách a dávkované zaťaženie na operovanej končatiny, s postupným zvyšovaním do jej dokončenia za 2 týždne, a ďalej použitia palice pre ďalšie 4-6 týždňov. Začiatok vyučovania fyzioterapii pre 1-2 dni po operácii. Po odstránení stehov na 12-14 teho dňa, rehabilitačný program je zameraný na posilnenie oslabených svalových skupín stehna a predkolenia, dosiahnutie plného rozsahu pohybu v kolennom kĺbe, obnovenie obvyklé pohybové stereotypy a vytrvalostný tréning. electromyostimulation, Hydrokolonoterapie, mechanicko-terapia, suché a podvodnú masáž: v tejto fáze, a ďalších prostriedkov funkčné terapia môže byť použitý naviac k terapeutické cvičenia.

Dynamická kontrola ambulantných pacientov a kontrola rádiografiu kolenný kĺb v prednej a bočnej projekcie vykonaných po 3, 6 a 12 mesiacov po operácii a potom ročne počas prvých 5 rokov a následne 1-krát za 5 rokov.

Rádiografické známky nestability ( "uvoľňovacím") komponenty endoprotézy, tj poruchy pevnosti ich upevnenie na kosti stehennej, holennej a jabĺčka ..:

Polyetylén opotrebenie tibiálne vložky môžu byť identifikované pomocou RTG kolenného kĺbu v čelnom priemete zaťažení - asymetrickými zúženie kĺbovej štrbiny suprapatellaris-femorálne skĺbenie a suprapatellaris zložky - v bočnom priemete znížiť rozdiel medzi femorálnych a patelární zložiek v porovnaní s predchádzajúcimi pozorovaniami. Známky opotrebenia polyetylénu je zvyčajne v kombinácii s prítomnosťou osteolýzy zón v blízkosti endoprotézy komponentov.

V rôznych časoch po endoprotéza u pacientov sa môže vyvinúť bolesti, sprevádzaný poruchou funkcie kolená. Zisťovanie príčin tohto stavu by malo začať s dôkladným históriou a starostlivého klinického vyšetrenia pacienta. Bližšie informácie možno získať v laboratóriu a röntgenové vyšetrenie. Až po inštalácii správnej diagnózy by mal primerane použiť vhodné metódy konzervatívnej alebo chirurgickej liečby. V tej dobe, frekvencia revízne operácie je 5-8% z primárnych celkových náhrad kolena. Príčiny bolesti po totálnej náhradou bedrového kĺbu sú veľmi rôznorodé, môžu byť rozdelené do dvoch skupín: extraartikulární a intraartikulárne.

Extraartikulární zdroja bolesti:

1) neurogénna:

2) vaskulárne patológie (tepna okluzívny ochorenie, ateroskleróza, kŕčové žily);

3) ipsilaterálny koxartróza;

4) burzitída husacie nohy;

5) tendonitis alebo šľachy štvorhlavého patelární väzu;

6) únavovej zlomeniny holennej kosti a jabĺčka;

7) periprotetických zlomeniny stehennej a holennej kosti;

8) heterotopická osifikácia štvorhlavý.

Intra-zdroja bolesti:

1) u;

2) nestabilné (nestabilita) kolená v predĺžení alebo flexia;

3) porušenie priestorovej orientácie komponentov endoprotézy:

4) osteolýza a aseptické uvoľnenie protézy súčasti;

5) mechanické opotrebenie, zlomenina zložiek protézy;

6) štiepanie (nárazové) mäkkých tkanív:

7) jízvovitých adhézie v kolenného kĺbu dutiny (artrofibróza);

8) narušenie extensor aparátu kolena:

Video: Watch - Liečba gonartróza kolenného kĺbu

V diferenciálnej diagnostike možných príčin bolesti po kolenného kĺbu na prvom mieste, je potrebné vylúčiť infekčné komplikácie, ktorého výskyt je 0,5-2 %. Treba mať na pamäti, že chronická infekcia je častejšia než akútna, a pozor na základe, ako je nepodložené pretrvávajúca bolesť, opuch, začervenanie, hypertermia, prítomnosť odvodnenie z rany, hojenie rán secundam v histórii. Väčšina infekcie vyvíja v neskorších fázach jedného alebo viacerých rokov po operácii dôsledku hematogénne šíreniu mikroorganizmov, ale bez ohľadu na čas uplynulý od endoprotézy, pre každú prechladnutia a zápalových ochorení spojených s horúčkou a zubné zásahy, a ďalšie operácie nutné profylaktické široký antibiotiká spektrum.

Skorá diagnóza infekčných komplikácií je veľmi dôležité, pretože to často umožňuje uložiť endoprotézy, aby sa zabránilo nevratnú stratu funkcie kĺbu a nutnosť opakovaných viac operácií. Pre infekčného zápalu, vyznačujúci sa tým, akútne nástupu bolesti, ich prevahe v pokoji a v noci, na rozdiel od aseptické uvoľnenia implantátu, v ktorej prevažuje bolesť sa vyvíja postupne a pri zaťažení končatiny. Cieľom vyšetrenia zvyčajne odhalí horúčka, edém a hyperémia kolenného kĺbu, nehy a obmedzenie pohybu, niekedy prítomnosť zrazenín. Laboratórne testy určia krvný leukocytóza posunu doľava, k výraznému zvýšeniu ESR a úrovne C-reaktívneho proteínu. Röntgenové vyšetrenie môže vykazovať ako normálne, tak patologickej umiestnenie endoprotézy komponenty resorpcie okolitej kosti prídavok môže byť označená periostální reakčnej plyn a v mäkkom tkanive alebo kĺbovej dutiny. Komplex diagnostických opatrenia Ďalšie informácie je možné získať prevedením termovízne a radioizotopní štúdie. Je nutné, aby mikroskopické a mikrobiologické vyšetrenie synoviálnej tekutiny. Ak počet mikroskopia bielych krviniek, je väčšia ako 2500 mm³, a percento polymorfonukleárnych leukocytov je viac ako 60 % To ukazuje na prítomnosť infekcie (citlivosť - 98%, špecificita - 95%). Falošne negatívne výsledky mikrobiologických štúdií môžu byť v dôsledku príjmu antibakteriálnych liekov, takže by mala byť ukončená 2 týždne pred štúdiou. Ak je počiatočná vyšetrenie synoviálnej tekutiny dosiahli negatívne výsledky, zatiaľ čo klinické údaje indikujú, infekčného procesu, analýza sa musí opakovať po 2-4 týždňoch, ktoré je zakázané pri antibiotickej terapii. Avšak, v 20% prípadov, plodiny sú falošne negatívne výsledky. Má vysokú diagnostickú hodnotu kvantitatívnej polymerázovej reťazovej reakcie, čo umožňuje nielen identifikovať prítomnosť mikroorganizmov v bodkovaného DNA, ale tiež nastaviť koncentráciu.

V čase liečebného plánu infekčných komplikácií je nutné vziať do úvahy všetky zložky procesu: celkový stav pacienta, diagnózu času zápalu, flóry, mäkkých tkanív stavu, pozíciu súčasťou implantátov. Opakované punkcia parenterálnej antibiotickej spoja a prijateľné iba v diagnostike zápalu počas prvých 48 hodín, a vysoká citlivosť mikroorganizmov na antibiotikum označenej alebo v prípade, že je absolútne kontraindikácie postupu revízie. V opačnom prípade je nutné aktívne chirurgickej taktiky: v prípade, že zápal vyvinula akútna, ale trvalo viac ako 2 dni a žiadne röntgenové známky nestability komponentov s zapojením do patologického procesu kosti, je možné udržať protézu, obmedzujúce artrotomie, audit, synovektómii a odstránenie všetkého devitalizovanej tkaniva nasleduje predĺžený drenáž kĺbovej dutiny. Povinné prvkom operácie je nahradenie polyetylénu vložiť nový protézy. V ďalších klinických situáciách je znázornené dvojstupňové operáciu. Prvý krok - spoločný dôkladné kefovanie, odstránenie zvyškov endoprotézy s cementom a inštaláciu dočasný implantát (cement spacer), tepelne odolné nasýtené antibiotiká (gentamicín, tobramycín alebo vankomycínu). Potom, počas 6-8 týždňov po parenterálnej antibiotickej liečby, pričom sa berie do úvahy citlivosť spôsobe umelé najmä mikroflóry a po zmiernenie zápalu, dôkaz klinické a laboratórne - druhý stupeň, spočívajúci v reendoprotezirovanii kolená. Po prvej fáze operácie odporúča chôdzu s ďalšiu podporu pre barle a čiastočnom zaťažení na dolné končatiny, potom, čo druhý stupeň axiálnej doba vybíjania je závislá od objemu a typu kostnej štepenie a fixáciu protézy charakteristiky a sú nastavené individuálne.

V prípade zlého funkčného výsledku reendoprotezirovaniya a opakované hnisavého zápalu kolena artrodéze je znázornené, a ťažkou chronickou osteomyelitídu kostí, ktoré tvoria kolenný kĺb, a generalizované infekcie (sepsa) - amputácia končatiny.

Je potrebné poznamenať, že revízia kolenného kĺbu je technicky zložité a nákladné pohľad, vyžaduje špeciálne implantáty zdravotnej starostlivosti, nástrojov, zariadení a tak, ako je opakované náhrady bedrového kĺbu, musí byť vykonané v niekoľkých špecializovaných ortopedických centier.

Traumatológie a ortopédie. NV Kornilov