Zlomeniny acetabula a perelomovyvihi
Video: fraktúra panvy u psa (Fred 6 rokov), Part 2
Zlomeniny acetabula a perelomovyvihi tvoria asi 20% všetkých zlomenín panvy a vo väčšine prípadov charakteristické zranenia vnutriavtomobilnyh.
Neschopnosť odstrániť posun fragmentov vytvára defekty v kĺbových plôch bedrového kĺbu, a, ako výsledok, sú podmienky pre rozvoj deformujúca artróza, zatiaľ čo pre veľké chyby - do dislokáciou a subluxácia bedra v rozpore s podpornú funkciu a skracovanie končatín. Konzervatívna liečba sa vykonáva v zlomenín bez posunutia alebo mierne kompenzovať, ale v mnohých prípadoch len operatívne redukcie a vnútorné fixácie môže obnoviť kĺbovej povrch jamky.
Chirurgia poškodenie jamky bol vyvinutý v 50-tych rokoch XX storočia cez práce R. Judet a E. Letournel. V súčasnej dobe sú tieto operácie sú vykonávané úspešne vo väčšine ortopedických klinikách v Európe a Amerike.
Mechanizmus zranenie môže byť ako priama - vyhodiť do veľkého trochantri, aj nepriamo, keď traumatická sila pôsobí nepriamo na osi bedra. Prvý charakteristický útokov v boku automobile, druhý - pre páde z veľkej výšky. Lokalizácia lézií jamky závisí od polohy, v ktorej stehno boli v okamihu nárazu: ak je poloha vonkajšej rotácie, poškodené predné stĺpik acetabulární v prípade, že vnútorná rotácia, - zadné, keď je v neutrálnej polohe, - tým, že centrálna časť.
Ak sa silný vplyv na prednej kolená sediaceho v vodiča vozidla alebo zadné hrany pre cestujúcich acetabulární lomu dochádza zadnej subluxácia alebo dislokácie boku. Tento mechanizmus je najčastejšou zranenie.
Cez prácu R. Judet (1996) potvrdila anatomickú acetabulární rozdelený do dvoch častí - predný stĺpik a zadné stĺp. Predná časť je tvorená prednej polovici ilium a lonovou kosťou, chrbta - zadné polovice ilium sedacej kosti (obrázok 7-12.). tenšie predný stĺpik, zadný naopak silnejší, ale stále častejšie sa pokazí podľa najčastejší mechanizmus zranenia. Oba stĺpce sú spojené za vytvorenie úložiska alebo strechu jamky.
Acetabulum je orientovaný v uhle 40-45 ° smerom dole a 30 ° 40 vpredu. Hĺbka jamôk sa zvyšuje v dôsledku prítomnosti Fibre-krúžky chrupavky (lymbus acetabula) (Obr. 7-13). Oddiely limbus so silnou púzdra kĺbu a malých kostí sa môže vytvoriť vložením s ireducibilní dislokácie stehná. Veľký význam v zásobenie hlavica stehennej kosti má líg. capitis femoris, ktorý prebieha kŕmenie tepny hlavy. Po dokončení dislokácie bedrového kĺbu je vždy poškodený. 2-3 cm zadný k spoju prechádza sedacieho nervu. V 10-15% zlomenín a zadná časť kolóny perelomovyvihov jeho fibulární čiastočne poškodené, čo sa prejavuje neprítomnosť dorziflexie a anestézie prvý medziprstové medzere.
Obr. 7-12. "Double Stĺpec" štruktúra jamka. Predná kolóna je v tieni, a - pohľad z vonkajšej strany taza- použité - vnútorný pohľad.
Obr. 7-13. Frontálne rez bedrového kĺbu.
Fraktúry acetabula zatriedenie navrhované R. Judet (1964), a to bez zmeny zadania klasifikácie AO / ASIF. Podľa tejto klasifikácie, zlomeniny delia na jednoduché a zložité. Pri jednoduchých zlomenín patria zlomeniny zadných zlomenín kraya- back kolonny- zlomeniny kraya- prednej zlomeniny priečne. Tým súčasne komplikovaných zlomenín, zahŕňajú zlomeninu zadnej steny a zadnej steny zadných kolonny- zlomenín v kombinácii s priečnym perelomom- v tvare písmena T zlomeninu otočného predného stĺpu s fraktúrami priečnej zlomeniny zadnej kolonny- oboch stĺpcov. Je potrebné povedať, že zložité zlomeniny zvyčajne rozdrobí.
Klinický obraz škôd na jamky v závislosti na tom, či je dislokácie hlavice, alebo nie. V prvom prípade sa obraz sa podobá jednoduché zadné dislokácie bedrového kĺbu: a končatina sa skracuje, ohnutá v kolene, otáčať dovnútra pohybu prísne obmedzená a bolestivé. Keď centrálna vykĺbenie bedier môže byť zaťahovanie veľkého trochanteri. Rýchlo rastúce hematóm. V prítomnosti klinických príznakov zlomeniny bedra acetabulární zlomenina maskovaný Príznaky jasnejšie prvý zlomeninu. Hlavné miesto v primárnej diagnózu patrí Prehľad panvovej röntgeny, ktoré sa vykonáva na povinne všetkých zúčastnených pacientov s polytraumách. Hrubý výtlak a dislokácie hlavice stehennej kosti, a to aj laik môže byť videný, keď v porovnaní so zdravou stranu, ale bez poškodenia premiestnenie ťažké určiť, pretože X-ray obrázky sú prijímané z panvice v jednej projekcii a premietanie nie je rozhodujúci.
Zlomeniny bez posunu môže byť diagnostikovaná pomocou starostlivej analýzy bedrových röntgenových snímok, ktorých hlavné zásady sú (viď obrázok 7-14).
• zadný okraj (steny) acetabulární vpadiny-
• brit (steny) acetabulární vpadiny-
• sada acetabulárního vpadiny-
• «trhať Keller." Zmiznutie alebo shift "slzy Kohler" svedčí o priečne acetabula zlomeniny vpadiny-
• ileosedalischnaya riadok odráža stav chrbta kolonny-
• ileopubichnaya (ileum) riadok odráža stav prednej kolonny-
• kolok foramen.
Obr. 7-14. Základný X-ray vedenie jamka:
1) späť stenka-
2) Predné stenka-
3) REDD
4) "trhať Keller" -
5) Ilio-sedacie šnúre
6) Ilio-lonovej šnúre
7) foramen obturatum.
Bohužiaľ, röntgeny prijaté na jednotke intenzívnej starostlivosti, nie sú vždy kvalitné a oni sú len hrubý posun.
Presné aktuálna diagnóza je možné s priečnym CT, ktoré sa vykonáva po stabilizácii poškodený a jeho prevedenie do OMCT. Presnejšie povedané, je možné zaviesť hip poškodenie trojrozmerné CT, ktorý je podobný fotografiu anatomické prípravy.
Liečba poranenia acetabula je ťažký, najmä keď perelomovyvihah a zlomeniny typu B a C (v AO / Asif). Klasické panvové operácie dlaždice M. (1984) navrhuje jednoduchý algoritmus, ktorý sa v súčasnej dobe stále sprievodca po traume (Obr. 7-15).
Všeobecné princípy algoritmu liečby M. dlaždice položené, ale v každom prípade riešiť otázku spôsobu liečby, je potrebné vyhodnotiť celý rad funkcií.
• Stupeň prípustného posunu úlomkov kostí, ktoré tvoria kĺbový povrch jamky, je 2-3 mm, a vo veku 60 rokov a starší - 5 mm.
• Stupeň poškodenia oblúka acetabula, ktorý hrá zásadnú úlohu v podpore schopnosť bedra a dolných končatín.
Obr. 7-15. algoritmus liečenia fraktúry acetabula M. dlaždice (1984).
Pre tento index Matta stanovuje meraním uhla medzi vertikálne línie prebiehajúcej od stredu hlavice stehnovej kosti a línie prebiehajúcej na vnútornej hrane strechy acetabulární zlomeniny. V prípade, že je 45 ° alebo viac, je hlavná časť oblúka nie je poškodená a zlomeniny sa dá liečiť konzervatívne. Index nižší ako 45 ° znamená, že sa hlavica stehennej kosti a nosič je rozdelený je nutné výzvu zotavenie.
Trieštivých zlomenín - zlý prognostický znak, pretože jeho výsledok vo väčšine prípadov sú čoskoro aseptická nekróza hlavy a deformujúca artróza bedrového kĺbu. Osteosyntéza jamky v etihsluchayah lepšie zdržať, je nutné vyrobiť kostrové trakciu, a po 6-8 mesiacoch vykonať celkovú náhradu bedrového kĺbu na nosnom prstenci.
• bedrového kĺbu stability, dobre študoval v zlomenín acetabula zadnej steny. M. Calkins (1988) a L. Keith (1988) experimentálne skúmať pomocou CT stupeň poškodenia zadnej steny jamky, ktoré sú nevyhnutné, aby sa zabránilo zadnou subluxácia a dislokácie hlavice stehennej kosti. Podľa ich štúdie, v prípade poškodenia nebude poškodený 25% zadnej steny dislokácie, ak je to potrebné 25-50%, a možno dislokácie dlhej dobe kostrového trakcie ak zničil viac ako 50%, je nutné operácie (obr. 7-16).
• zhoda kĺbovej povrch jamky, čo má veľký význam v priečnom tvare písmena T a jeho spodnej zlomenín.
• Dostupnosť kostných fragmentov v kĺbovej dutine - ako označenie pre chirurgickú liečbu. Uvoľnené úlomky kostí, ktoré sa nachádzajú v hornej časti bedrového kĺbu, čo spôsobuje bolesť a rýchle erózii kĺbovej chrupavky za vzniku avaskulárna nekrózy hlavice stehennej kosti.
Konzervatívny liečenie zlomenín acetabula je zobrazený na viac ako polovicu obetí:
• zlomeniny bez smescheniya-
• zlomeniny nie viac ako 25% zadnej kraya-
Obr. 7-16. Pravdepodobnosť subluxácia a vykĺbenia bedier v závislosti od stupňa poškodenia acetabula zadnej steny (na dátových gramu CT):
1) stabilný zlomeniny (<25%)-
2) zlomeniny sú relatívne stabilné (25-50%) -
3) Nestabilná zlomeniny (>50%).
• nízka cross perelomah-
• nízka zlomenina prednej kolonny-
• zlomeniny oboch stĺpcoch, v ktorých zostáva neporušená pivnica (strecha) acetabula.
Liečba spočíva v aplikácii kostrové trakciu na kondylu stehnovej kosti.
Chodidiel na husté vankúš a trakčné jednotky sa vykonáva u lôžka so zaťažením 6-8 kg. Trakcia na zbernici Beleren neefektívne, pretože so sebou nesie relapsu subluxácia hlavice stehennej kosti.
Naťahovanie trvá 6-8 týždňov. Celú tú dobu, obeť musí byť zapojený do liečebnú gymnastiku a prijímať Fraxiparin vyhnúť flebotrombóza a pľúcna embólia.
Liečba zlomenín spodnej časti jamky s centrálnym vykĺbenie bedra je ťažké. Keď trieštivých zlomenín nie je vždy uspokojivo porovnávať a spoľahlivo stanoviť ich dosiek a skrutiek. Alternatívnou metódou je bočné kostrové trakcie. Je určený pre staršie osoby, v prítomnosti všeobecných kontraindikácie pre chirurgiu a pri traume nevlastní metódy operácií na bedrový kĺb.
Bočné trakcie je najúčinnejšia, keď sa pôsobí na krčku stehnovej kosti osi za súčasného trakciu na osi stehennej kosti (chressheechnoe trakcie). Vykonávame túto operáciu pod kontrolou skiaskopem podobné osteosyntézu stehenných skrutiek krku. Pacient je umiestnený na ortopedickom stole a vytvárať ťah na nohy stíhača osi ramena. Liečení operačného poľa.
Lúče riadené EOC naplánovaný smer pre vyvrtávanie kanál v krčku a hlavice stehennej kosti - jeden z Adama oblúku, druhý viac proximálna krčnej centrum. Priechodné prepichuje rezy skrz trubicu-kanály spätného balíka v krku a hlavy, odovzdávať ich kohút 6,5 mm a je podávaná dve skrutkové tyče Steinmann z ANF zariadení, ktoré spájajú krátke puzdro. Pod kontrolou skiaskopem overenie účinnosti bočného predĺženia, čo vytvára chuť na neho s rukami. Na obrazovke môžete vidieť, ako je hlavica stehennej kosti z panvového dna a fragmenty sú porovnané. Potom sa pacient prevedený do komory a upevnené na predĺženie osi ramena so zaťažením 10-12 kg a bočným predĺženie o nosnosti 4-6 kg.
Obeť je v ťahu 8-10 týždňov s fluoroskopickým vedením skrze každý mesiac. Vzhľad Kalus na dne jamky a absencia centrálneho posunutie hlavy po 8 týždňoch na odstránenú bočné ťah hovorí o upevnenie kostných častíc na dno jamky. Predĺženie sa odstráni a pacient je ešte 2 týždne je na bedrest aktívne robí fyzioterapiu a učí sa obrátiť na bruchu cez neporušenú strane. Po 10 týždňoch od dňa uloženia trakcie výučby pacienta zo strany stojace brucho na zdravú nohu, a keď je zvládol, potom chôdza o barlách bez spoliehania sa na postihnutej strane. Pacient teda siaha až do 4 mesiacov odo dňa úrazu.
Potom, aby X-ray a dobré znamenie konsolidácie (kukurica tesnenie) umožňujú postupné zaťaženie na nohe. Vďaka priaznivému kurzu po 5-6 mesiacoch od doby poranenia pacient začne chodiť s jedným barle, potom trstiny. Takmer 30% z postihnutého bedrového kĺbu funkciu potom, čo to je úplne vyhovujúce. Hoci nie veľmi dobrý röntgenového obrazu, pacienti chodiť bez bolesti a vrátiť sa do práce.
Tu sú sledované
Pacient A., 35 rokov. Z histórie vieme, že zranenie bolo 01/03/05 v autonehode - bol na prednom sedadle auta. Prvá pomoc poskytovaná v okresnej nemocnici sv. Po 3 dňoch od okamihu úrazu pacient prejde do ústavu neodkladnej starostlivosti. NV Sklifosofskiy kde bol 06.01.05 24.03.05 podľa (77 lôžkových dní). Diagnóza: súčasné poranenia, uzavreté posekané na zlomeninu pravej bedrovej kĺbovej jamky, vpravo - zlomeniny pravého sedacieho kosti tupým zhivota- minimálnu hemoperitoneum (typ jamka lomu C podľa AO klasifikácie) (Obrázok 7-17 tiež.). Keď dostanete klinických a inštrumentálnych vyšetrení. pacientov stav stredne závažné. V mysli, kontakt, adekvátne. Závažnosť Glasgow Coma Scale skóre 15, TK 120/80 mmHg, tepová frekvencia 78 za minútu, respiračné rýchlosť 18 za minútu, 138 g Hb / l, Ht 41%.
Skúmal chirurg - poškodenie brucha, hrudníka nie je vyyavleno- neurosurgeon - SCS nebola detekovaná. Pacient sa zotavil kostrové trakciu na kondylu stehnovej kosti na pravej strane, po ktorom ona bola hospitalizovaná na oddelení profile. OMCT dostala symptomatickej antiagregačné terapie (Trentalu 1 tabletu 3x denne, ksantinola nikotinát zraz 1 tableta denne, 1/2 aspirín tableta 1 krát za deň) CT panvy 11.01.05: rozdrobí zlomenina ilium telesa právo sa šíriť do strechy a perednetsentralnye oddelenie s kostnými fragmenty ťažkou acetabula posun smerom dovnútra a nahor, lineárne zlomenina sedacie
Obr. 7-17. Nezlučiteľná telo jamky. a, b, c - X-ray a CT-gramov fraktúry acetabula A. pacient (vysvetlenie v texte).
16.03.05: čiastočná rekanalizácii z hlavných žily na pravej strane s nápismi neokklyuzionnogo trombózy. 17.03.05 pacient je aktivovaný pomocou barlí v elastickej bandáže bez podpory pravej dolnej končatiny. Pohyb v pravom bedrového kĺbu (ohyb 80 °, predlžovací 0 °), v pravom kolene (ohnúť 100 °, predĺženie 5 °) obmedzené. Pacient začal fyzikálnej terapie - vývoj pohybu v správnom bedrového a kolenného kĺbu.
operatívne liečba
To, čo pred 20 rokmi v našej činnosti krajín v kĺbovej jamky je raritou a sú riešené len o individuálne trauma Ortopedické. V rovnakej dobe v zahraničí, a to vďaka práci Judet, Letournel a dlaždíc, tieto operácie sa stali každodennou a ich počet neustále rastie.
Na rozdiel od zlomenín panvy kĺbov, zlomeniny acetabula vo väčšine prípadov nemôže byť uzavreté uzavretým spôsobom za použitia prístroja alebo jadro zariadenia Ilizarovův. Preto sa stále viac a viac publikácií sa objaví v posledných rokoch, čo odráža, hoci malé, prevádzkové skúsenosti v liečbe zlomenín acetabula.
Začali sme vyvíjať činnosť v jamky od roku 1996 a v súčasnej dobe k dispozícii údaje o cca 150 operácií, ktoré umožňujú im, aby ich vlastné, nie knižné pohľad. Chirurgické zákroky v oblasti jamky je často dostatočné mierka, trvanie a traumatické, takže je potrebné zvážiť všetky "výhody" a "nevýhody", aby pri rozhodovaní o nich.
Na druhú stranu, ako je zranenie jamky a čím viac operácií v mnohých postihnutých prispievať k rozvoju avaskulárna nekrózy hlavice stehennej kosti, ktorá následne požadovať náhradu bedrového chirurgia. Preto možno očakávať, že dobré výsledky chirurgickej liečby môže byť viac ako polovica pacientov operovaných, a s pribúdajúcim časom, pretože výsledky operácie bude horšia, pretože pokrok deformujúca artróza bedrového kĺbu. Ak sa po 2 rokoch aseptické nekrózy a deformujúca artróza pozorovali v každej z 2. obeti, potom 10 rokov - 70% pacientov, a 20 rokov - až na niekoľko výnimiek, všetci.
vyvstáva legitímna otázka: Prečo teda pracovať, nie je jednoduchšie obmedziť konzervatívnej liečby? To môže byť zodpovedané nasledujúcim spôsobom.
• Tam je nejaká poškodenie jamky, ktorého výsledkom je absencia premiestnenie bude vážne napätia v dolných končatín, čo vedie k invalidite. Patrí medzi ne perelomovyvihi s skrátenie, bludného postavenie končatín, obmedzenie pohybu v bedrovom kĺbe a obmedzené oporosposobnosti ako z dôvodu stále bolesti, a vzhľadom na nedostatok dlane hlavice stehennej kosti.
• U väčšiny pacientov s poranením jamky - osoby mladých a stredného veku, a to aj pokiaľ sa v budúcnosti budú vyvíjať deformačná artrózu, môžu žiť normálny život 5-10 rokov a viac sa zníženým jamky. Čím neskôr bude vykonané arthroplasty, tým lepší bude výsledok, pretože na vysokou aktivitou motore mladom veku a endoprotéza je pod silným tlakom.
• ťažkosti kĺbu s fraktúry acetabula sú vady a rednutie dna jamky, ktoré zbavujú pohár ložiská protézy. Z tohto dôvodu, že je namontovaný na nosnom prstenci, vyplňovanie kostných defektov autografts. Obnovená počas prvej operácie a najviac anatomicky blízko zdravé kĺbové jamky arthroplasty uľahčuje a šálky s oporným krúžkom sú silnejšie.
• Je potrebné vziať do úvahy aj psychologické nuansy. Dostať zranené ľudí, väčšina z nich skôr ako niečo vážneho bez histórie a kto nádej na úplné uzdravenie. Či ponúkajú správnu náhradu bedrového kĺbu, väčšina z nich odmietol. O niekoľko rokov neskôr, keď sa deformujúca artróza nakoniec rozvíjať so všetkými jej príznaky, budú pýtať sami oni robia kĺbu. Avšak, neexistuje žiadna priama korešpondencia medzi röntgenového obrazu a klinických symptómov osteoartrózy. Významný podiel pacientov vo deformácii jamky, zúženie kĺbovej štrbiny a ďalších príznakov syndrómu bolesti je slabý, nemajú krívať a plne schopný pracovať.
• Účinnosť acetabulární fixácia závisí od umiestnenia a povahe zlomeniny. Pri odnofragmentarnyh alebo krupnooskolchatyh acetabulární zlomeniny zadná stena výsledky oveľa lepšie, než v dolnej časti zlomenín acetabula. Tento faktor takzhenuzhno brať do úvahy pri voľbe medzi konzervatívne a operatívne liečba.
hip nahradenie chirurgia má nejaký "akrobaciu" v ortopédii, a to kladie vysoké nároky na ortopedické trauma. Musia byť plynne osteosyntézu technike a technike operácií na bedrovom kĺbe, je dobré poznať anatómiu panvy.
Vysoké nároky sú kladené na anesteziológa. Komplexné zlomeniny jamky vyžadujú veľké rezy a sú sprevádzané veľkou stratou krvi, takže pred tým, než operácie musia byť premyslené spôsoby, ako kompenzovať. Sme v takých prípadoch použite «cell-záchranca» systém, tj Systém zberu ašpirácie prúdili krv, svoje peniaze do stroja a vrátiť umyté červené krvinky pre pacienta. Operácia sa vykonáva v spinálnej alebo epidurálnej anestézii.
Všetky vyššie uvedené znamená, že prevádzka na jamky môžu vykonávať iba vo veľkých špecializovaných jednotiek s vyškoleným personálom a zodpovedajúcim vybavením.
Optimálna doba prevádzky je 10 až 14-ty deň po zranení, platný - od 14. do 21. teho dňa. Čím dlhší, tým ťažšie premiestniť a ešte horší výsledok. Avšak, v ťažkej odškodnenie polytraumou prichádza trochu neskoro a väčšina pacientov bolo operovaných od 14. do 21. dňa a pred - len málo.
On-line prístup bol zvolený v závislosti na lokalite a plánovanou operáciou. Bedrový kĺb je obklopené mohutnými svaly, cievy a nervy, takže chirurgického prístupu - sám major chirurgia.
Prístup k zadným Kocher-Langenbeck (obr. 7 až 18, c) je užitočné pre prevádzku na zadnej stene jamky a zadné kolóny. To vám umožní jasne vidieť zadnú konštrukciu, ale nevhodný pre operácie na dne jamky a na prednej strane stĺpa. riziková štruktúra s týmto prístupom je sedacieho nervu, ktorý prechádza v blízkosti kĺbu. Pokračovaním znížiť hornú hranu veľkého otvoru, môže dôjsť k poškodeniu sedacieho hornej ligácia gluteálnej tepna je možné len z panvice. Poškodenie horného záveru nervu spôsobuje únosca ochrnutie.
Obr. 7-18. Kožné rezy v bedrovom artrotomie:
a - predný prístup Smith Petersena-
b - prednej strane prístupné
to - zadných prístupových Kocher-Langebeka.
Použili sme väčšinu zadného prístupu Kocher-Langenbeck.
V klasickej verzii E. Letourael (1996), na vykonanie operácie sklony, ale obeť s poškodením politravmoi kvôli vnetazovyh takúto možnosť nie je vždy. Navyše tuhá fixácia ortopedické tabuľky končatiny vylučuje možnosť jeho pohybu. Takže sme to k dispozícii obete ležiace na zdravé strane.
Rez kože bolo vykonané cez spojovací lowback bedrové chrbtice stredu veľkého trochanteru a dole pozdĺž stehennej kosti. 2 / h, musí byť rez nad veľkého trochanteru a 1/3 - nižšie. Po disekciu na koži a tkanivo bolo členité fascie lata, m. tensor fascia lata a zadku fascie spolu.
Gluteus maximus zriedi pozdĺž vlákien, v priemere sedacieho ležiacej pod ním, čiastočne kríž v blízkosti veľkého trochanteri. Potom sa stala viditeľná vonkajšie rotátory stehennej kosti (zhora nadol): (. Obrázok 7-19) malé zadná hrana sedacie svaly, hruška, Dvojča hornej, dolnej a uzáver gemellus. Sa pretínajú v mieste pripojenia k zadnej hrane veľkého trochanteri. Obvykle sa v tomto bode sa uvoľňuje z hematómu mieste zlomeniny, stane viditeľným rozbité kapsule a fragmenty acetabula zadnú stenu. Zadná strana môže byť ľahko nahmatať sedacieho nervu, ale prideliť by nemal byť zbytočne. Kapsule sa nareže pozdĺžne a potom stanú viditeľné stehennej hlavy a krku.
Cez krk rodia predné a zadné chrániče tupým Hohmann, ktorý choval a dlátom otpreparovyvayut subperiostálnej svalu od horného okraja acetabula. Nad a za ňou tĺkol 2 akútne obranca Hohmann, tlačí otpreparovannye svalov. Access poskytuje dobrý prehľad o hornej a zadnej časti jamky. Ak potrebujete prístup k telu ilium na streche acetabula malých zadku a piriformis nekrižuje, a odrezať veľkého trochantri, čo vyvoláva u týchto svalov.
Obr. 7-19. Topografia zadné skupiny svalov a sedacieho nervu v bedrách.
Ileofemoralny prístup Smith-Peterson (ris.7-20) umožňuje ľubovoľne manipulovať s prednou stenou, predný stĺpik a na strechu jamky. Pozri aj zadná časť jamky. Používa sa pre operácie na prednej strane
Neschopnosť odstrániť posun fragmentov vytvára defekty v kĺbových plôch bedrového kĺbu, a, ako výsledok, sú podmienky pre rozvoj deformujúca artróza, zatiaľ čo pre veľké chyby - do dislokáciou a subluxácia bedra v rozpore s podpornú funkciu a skracovanie končatín. Konzervatívna liečba sa vykonáva v zlomenín bez posunutia alebo mierne kompenzovať, ale v mnohých prípadoch len operatívne redukcie a vnútorné fixácie môže obnoviť kĺbovej povrch jamky.
Chirurgia poškodenie jamky bol vyvinutý v 50-tych rokoch XX storočia cez práce R. Judet a E. Letournel. V súčasnej dobe sú tieto operácie sú vykonávané úspešne vo väčšine ortopedických klinikách v Európe a Amerike.
Mechanizmus zranenie môže byť ako priama - vyhodiť do veľkého trochantri, aj nepriamo, keď traumatická sila pôsobí nepriamo na osi bedra. Prvý charakteristický útokov v boku automobile, druhý - pre páde z veľkej výšky. Lokalizácia lézií jamky závisí od polohy, v ktorej stehno boli v okamihu nárazu: ak je poloha vonkajšej rotácie, poškodené predné stĺpik acetabulární v prípade, že vnútorná rotácia, - zadné, keď je v neutrálnej polohe, - tým, že centrálna časť.
Ak sa silný vplyv na prednej kolená sediaceho v vodiča vozidla alebo zadné hrany pre cestujúcich acetabulární lomu dochádza zadnej subluxácia alebo dislokácie boku. Tento mechanizmus je najčastejšou zranenie.
Cez prácu R. Judet (1996) potvrdila anatomickú acetabulární rozdelený do dvoch častí - predný stĺpik a zadné stĺp. Predná časť je tvorená prednej polovici ilium a lonovou kosťou, chrbta - zadné polovice ilium sedacej kosti (obrázok 7-12.). tenšie predný stĺpik, zadný naopak silnejší, ale stále častejšie sa pokazí podľa najčastejší mechanizmus zranenia. Oba stĺpce sú spojené za vytvorenie úložiska alebo strechu jamky.
Acetabulum je orientovaný v uhle 40-45 ° smerom dole a 30 ° 40 vpredu. Hĺbka jamôk sa zvyšuje v dôsledku prítomnosti Fibre-krúžky chrupavky (lymbus acetabula) (Obr. 7-13). Oddiely limbus so silnou púzdra kĺbu a malých kostí sa môže vytvoriť vložením s ireducibilní dislokácie stehná. Veľký význam v zásobenie hlavica stehennej kosti má líg. capitis femoris, ktorý prebieha kŕmenie tepny hlavy. Po dokončení dislokácie bedrového kĺbu je vždy poškodený. 2-3 cm zadný k spoju prechádza sedacieho nervu. V 10-15% zlomenín a zadná časť kolóny perelomovyvihov jeho fibulární čiastočne poškodené, čo sa prejavuje neprítomnosť dorziflexie a anestézie prvý medziprstové medzere.
Obr. 7-12. "Double Stĺpec" štruktúra jamka. Predná kolóna je v tieni, a - pohľad z vonkajšej strany taza- použité - vnútorný pohľad.
Obr. 7-13. Frontálne rez bedrového kĺbu.
Fraktúry acetabula zatriedenie navrhované R. Judet (1964), a to bez zmeny zadania klasifikácie AO / ASIF. Podľa tejto klasifikácie, zlomeniny delia na jednoduché a zložité. Pri jednoduchých zlomenín patria zlomeniny zadných zlomenín kraya- back kolonny- zlomeniny kraya- prednej zlomeniny priečne. Tým súčasne komplikovaných zlomenín, zahŕňajú zlomeninu zadnej steny a zadnej steny zadných kolonny- zlomenín v kombinácii s priečnym perelomom- v tvare písmena T zlomeninu otočného predného stĺpu s fraktúrami priečnej zlomeniny zadnej kolonny- oboch stĺpcov. Je potrebné povedať, že zložité zlomeniny zvyčajne rozdrobí.
Klinický obraz škôd na jamky v závislosti na tom, či je dislokácie hlavice, alebo nie. V prvom prípade sa obraz sa podobá jednoduché zadné dislokácie bedrového kĺbu: a končatina sa skracuje, ohnutá v kolene, otáčať dovnútra pohybu prísne obmedzená a bolestivé. Keď centrálna vykĺbenie bedier môže byť zaťahovanie veľkého trochanteri. Rýchlo rastúce hematóm. V prítomnosti klinických príznakov zlomeniny bedra acetabulární zlomenina maskovaný Príznaky jasnejšie prvý zlomeninu. Hlavné miesto v primárnej diagnózu patrí Prehľad panvovej röntgeny, ktoré sa vykonáva na povinne všetkých zúčastnených pacientov s polytraumách. Hrubý výtlak a dislokácie hlavice stehennej kosti, a to aj laik môže byť videný, keď v porovnaní so zdravou stranu, ale bez poškodenia premiestnenie ťažké určiť, pretože X-ray obrázky sú prijímané z panvice v jednej projekcii a premietanie nie je rozhodujúci.
Zlomeniny bez posunu môže byť diagnostikovaná pomocou starostlivej analýzy bedrových röntgenových snímok, ktorých hlavné zásady sú (viď obrázok 7-14).
• zadný okraj (steny) acetabulární vpadiny-
• brit (steny) acetabulární vpadiny-
• sada acetabulárního vpadiny-
• «trhať Keller." Zmiznutie alebo shift "slzy Kohler" svedčí o priečne acetabula zlomeniny vpadiny-
• ileosedalischnaya riadok odráža stav chrbta kolonny-
• ileopubichnaya (ileum) riadok odráža stav prednej kolonny-
• kolok foramen.
Obr. 7-14. Základný X-ray vedenie jamka:
1) späť stenka-
2) Predné stenka-
3) REDD
4) "trhať Keller" -
5) Ilio-sedacie šnúre
6) Ilio-lonovej šnúre
7) foramen obturatum.
Bohužiaľ, röntgeny prijaté na jednotke intenzívnej starostlivosti, nie sú vždy kvalitné a oni sú len hrubý posun.
Presné aktuálna diagnóza je možné s priečnym CT, ktoré sa vykonáva po stabilizácii poškodený a jeho prevedenie do OMCT. Presnejšie povedané, je možné zaviesť hip poškodenie trojrozmerné CT, ktorý je podobný fotografiu anatomické prípravy.
Liečba poranenia acetabula je ťažký, najmä keď perelomovyvihah a zlomeniny typu B a C (v AO / Asif). Klasické panvové operácie dlaždice M. (1984) navrhuje jednoduchý algoritmus, ktorý sa v súčasnej dobe stále sprievodca po traume (Obr. 7-15).
Všeobecné princípy algoritmu liečby M. dlaždice položené, ale v každom prípade riešiť otázku spôsobu liečby, je potrebné vyhodnotiť celý rad funkcií.
• Stupeň prípustného posunu úlomkov kostí, ktoré tvoria kĺbový povrch jamky, je 2-3 mm, a vo veku 60 rokov a starší - 5 mm.
• Stupeň poškodenia oblúka acetabula, ktorý hrá zásadnú úlohu v podpore schopnosť bedra a dolných končatín.
Obr. 7-15. algoritmus liečenia fraktúry acetabula M. dlaždice (1984).
Pre tento index Matta stanovuje meraním uhla medzi vertikálne línie prebiehajúcej od stredu hlavice stehnovej kosti a línie prebiehajúcej na vnútornej hrane strechy acetabulární zlomeniny. V prípade, že je 45 ° alebo viac, je hlavná časť oblúka nie je poškodená a zlomeniny sa dá liečiť konzervatívne. Index nižší ako 45 ° znamená, že sa hlavica stehennej kosti a nosič je rozdelený je nutné výzvu zotavenie.
Trieštivých zlomenín - zlý prognostický znak, pretože jeho výsledok vo väčšine prípadov sú čoskoro aseptická nekróza hlavy a deformujúca artróza bedrového kĺbu. Osteosyntéza jamky v etihsluchayah lepšie zdržať, je nutné vyrobiť kostrové trakciu, a po 6-8 mesiacoch vykonať celkovú náhradu bedrového kĺbu na nosnom prstenci.
• bedrového kĺbu stability, dobre študoval v zlomenín acetabula zadnej steny. M. Calkins (1988) a L. Keith (1988) experimentálne skúmať pomocou CT stupeň poškodenia zadnej steny jamky, ktoré sú nevyhnutné, aby sa zabránilo zadnou subluxácia a dislokácie hlavice stehennej kosti. Podľa ich štúdie, v prípade poškodenia nebude poškodený 25% zadnej steny dislokácie, ak je to potrebné 25-50%, a možno dislokácie dlhej dobe kostrového trakcie ak zničil viac ako 50%, je nutné operácie (obr. 7-16).
• zhoda kĺbovej povrch jamky, čo má veľký význam v priečnom tvare písmena T a jeho spodnej zlomenín.
• Dostupnosť kostných fragmentov v kĺbovej dutine - ako označenie pre chirurgickú liečbu. Uvoľnené úlomky kostí, ktoré sa nachádzajú v hornej časti bedrového kĺbu, čo spôsobuje bolesť a rýchle erózii kĺbovej chrupavky za vzniku avaskulárna nekrózy hlavice stehennej kosti.
Konzervatívny liečenie zlomenín acetabula je zobrazený na viac ako polovicu obetí:
• zlomeniny bez smescheniya-
• zlomeniny nie viac ako 25% zadnej kraya-
Obr. 7-16. Pravdepodobnosť subluxácia a vykĺbenia bedier v závislosti od stupňa poškodenia acetabula zadnej steny (na dátových gramu CT):
1) stabilný zlomeniny (<25%)-
2) zlomeniny sú relatívne stabilné (25-50%) -
3) Nestabilná zlomeniny (>50%).
• nízka cross perelomah-
• nízka zlomenina prednej kolonny-
• zlomeniny oboch stĺpcoch, v ktorých zostáva neporušená pivnica (strecha) acetabula.
Liečba spočíva v aplikácii kostrové trakciu na kondylu stehnovej kosti.
Chodidiel na husté vankúš a trakčné jednotky sa vykonáva u lôžka so zaťažením 6-8 kg. Trakcia na zbernici Beleren neefektívne, pretože so sebou nesie relapsu subluxácia hlavice stehennej kosti.
Naťahovanie trvá 6-8 týždňov. Celú tú dobu, obeť musí byť zapojený do liečebnú gymnastiku a prijímať Fraxiparin vyhnúť flebotrombóza a pľúcna embólia.
Liečba zlomenín spodnej časti jamky s centrálnym vykĺbenie bedra je ťažké. Keď trieštivých zlomenín nie je vždy uspokojivo porovnávať a spoľahlivo stanoviť ich dosiek a skrutiek. Alternatívnou metódou je bočné kostrové trakcie. Je určený pre staršie osoby, v prítomnosti všeobecných kontraindikácie pre chirurgiu a pri traume nevlastní metódy operácií na bedrový kĺb.
Bočné trakcie je najúčinnejšia, keď sa pôsobí na krčku stehnovej kosti osi za súčasného trakciu na osi stehennej kosti (chressheechnoe trakcie). Vykonávame túto operáciu pod kontrolou skiaskopem podobné osteosyntézu stehenných skrutiek krku. Pacient je umiestnený na ortopedickom stole a vytvárať ťah na nohy stíhača osi ramena. Liečení operačného poľa.
Lúče riadené EOC naplánovaný smer pre vyvrtávanie kanál v krčku a hlavice stehennej kosti - jeden z Adama oblúku, druhý viac proximálna krčnej centrum. Priechodné prepichuje rezy skrz trubicu-kanály spätného balíka v krku a hlavy, odovzdávať ich kohút 6,5 mm a je podávaná dve skrutkové tyče Steinmann z ANF zariadení, ktoré spájajú krátke puzdro. Pod kontrolou skiaskopem overenie účinnosti bočného predĺženia, čo vytvára chuť na neho s rukami. Na obrazovke môžete vidieť, ako je hlavica stehennej kosti z panvového dna a fragmenty sú porovnané. Potom sa pacient prevedený do komory a upevnené na predĺženie osi ramena so zaťažením 10-12 kg a bočným predĺženie o nosnosti 4-6 kg.
Obeť je v ťahu 8-10 týždňov s fluoroskopickým vedením skrze každý mesiac. Vzhľad Kalus na dne jamky a absencia centrálneho posunutie hlavy po 8 týždňoch na odstránenú bočné ťah hovorí o upevnenie kostných častíc na dno jamky. Predĺženie sa odstráni a pacient je ešte 2 týždne je na bedrest aktívne robí fyzioterapiu a učí sa obrátiť na bruchu cez neporušenú strane. Po 10 týždňoch od dňa uloženia trakcie výučby pacienta zo strany stojace brucho na zdravú nohu, a keď je zvládol, potom chôdza o barlách bez spoliehania sa na postihnutej strane. Pacient teda siaha až do 4 mesiacov odo dňa úrazu.
Potom, aby X-ray a dobré znamenie konsolidácie (kukurica tesnenie) umožňujú postupné zaťaženie na nohe. Vďaka priaznivému kurzu po 5-6 mesiacoch od doby poranenia pacient začne chodiť s jedným barle, potom trstiny. Takmer 30% z postihnutého bedrového kĺbu funkciu potom, čo to je úplne vyhovujúce. Hoci nie veľmi dobrý röntgenového obrazu, pacienti chodiť bez bolesti a vrátiť sa do práce.
Tu sú sledované
Pacient A., 35 rokov. Z histórie vieme, že zranenie bolo 01/03/05 v autonehode - bol na prednom sedadle auta. Prvá pomoc poskytovaná v okresnej nemocnici sv. Po 3 dňoch od okamihu úrazu pacient prejde do ústavu neodkladnej starostlivosti. NV Sklifosofskiy kde bol 06.01.05 24.03.05 podľa (77 lôžkových dní). Diagnóza: súčasné poranenia, uzavreté posekané na zlomeninu pravej bedrovej kĺbovej jamky, vpravo - zlomeniny pravého sedacieho kosti tupým zhivota- minimálnu hemoperitoneum (typ jamka lomu C podľa AO klasifikácie) (Obrázok 7-17 tiež.). Keď dostanete klinických a inštrumentálnych vyšetrení. pacientov stav stredne závažné. V mysli, kontakt, adekvátne. Závažnosť Glasgow Coma Scale skóre 15, TK 120/80 mmHg, tepová frekvencia 78 za minútu, respiračné rýchlosť 18 za minútu, 138 g Hb / l, Ht 41%.
Skúmal chirurg - poškodenie brucha, hrudníka nie je vyyavleno- neurosurgeon - SCS nebola detekovaná. Pacient sa zotavil kostrové trakciu na kondylu stehnovej kosti na pravej strane, po ktorom ona bola hospitalizovaná na oddelení profile. OMCT dostala symptomatickej antiagregačné terapie (Trentalu 1 tabletu 3x denne, ksantinola nikotinát zraz 1 tableta denne, 1/2 aspirín tableta 1 krát za deň) CT panvy 11.01.05: rozdrobí zlomenina ilium telesa právo sa šíriť do strechy a perednetsentralnye oddelenie s kostnými fragmenty ťažkou acetabula posun smerom dovnútra a nahor, lineárne zlomenina sedacie
Obr. 7-17. Nezlučiteľná telo jamky. a, b, c - X-ray a CT-gramov fraktúry acetabula A. pacient (vysvetlenie v texte).
16.03.05: čiastočná rekanalizácii z hlavných žily na pravej strane s nápismi neokklyuzionnogo trombózy. 17.03.05 pacient je aktivovaný pomocou barlí v elastickej bandáže bez podpory pravej dolnej končatiny. Pohyb v pravom bedrového kĺbu (ohyb 80 °, predlžovací 0 °), v pravom kolene (ohnúť 100 °, predĺženie 5 °) obmedzené. Pacient začal fyzikálnej terapie - vývoj pohybu v správnom bedrového a kolenného kĺbu.
operatívne liečba
To, čo pred 20 rokmi v našej činnosti krajín v kĺbovej jamky je raritou a sú riešené len o individuálne trauma Ortopedické. V rovnakej dobe v zahraničí, a to vďaka práci Judet, Letournel a dlaždíc, tieto operácie sa stali každodennou a ich počet neustále rastie.
Na rozdiel od zlomenín panvy kĺbov, zlomeniny acetabula vo väčšine prípadov nemôže byť uzavreté uzavretým spôsobom za použitia prístroja alebo jadro zariadenia Ilizarovův. Preto sa stále viac a viac publikácií sa objaví v posledných rokoch, čo odráža, hoci malé, prevádzkové skúsenosti v liečbe zlomenín acetabula.
Začali sme vyvíjať činnosť v jamky od roku 1996 a v súčasnej dobe k dispozícii údaje o cca 150 operácií, ktoré umožňujú im, aby ich vlastné, nie knižné pohľad. Chirurgické zákroky v oblasti jamky je často dostatočné mierka, trvanie a traumatické, takže je potrebné zvážiť všetky "výhody" a "nevýhody", aby pri rozhodovaní o nich.
Na druhú stranu, ako je zranenie jamky a čím viac operácií v mnohých postihnutých prispievať k rozvoju avaskulárna nekrózy hlavice stehennej kosti, ktorá následne požadovať náhradu bedrového chirurgia. Preto možno očakávať, že dobré výsledky chirurgickej liečby môže byť viac ako polovica pacientov operovaných, a s pribúdajúcim časom, pretože výsledky operácie bude horšia, pretože pokrok deformujúca artróza bedrového kĺbu. Ak sa po 2 rokoch aseptické nekrózy a deformujúca artróza pozorovali v každej z 2. obeti, potom 10 rokov - 70% pacientov, a 20 rokov - až na niekoľko výnimiek, všetci.
vyvstáva legitímna otázka: Prečo teda pracovať, nie je jednoduchšie obmedziť konzervatívnej liečby? To môže byť zodpovedané nasledujúcim spôsobom.
• Tam je nejaká poškodenie jamky, ktorého výsledkom je absencia premiestnenie bude vážne napätia v dolných končatín, čo vedie k invalidite. Patrí medzi ne perelomovyvihi s skrátenie, bludného postavenie končatín, obmedzenie pohybu v bedrovom kĺbe a obmedzené oporosposobnosti ako z dôvodu stále bolesti, a vzhľadom na nedostatok dlane hlavice stehennej kosti.
• U väčšiny pacientov s poranením jamky - osoby mladých a stredného veku, a to aj pokiaľ sa v budúcnosti budú vyvíjať deformačná artrózu, môžu žiť normálny život 5-10 rokov a viac sa zníženým jamky. Čím neskôr bude vykonané arthroplasty, tým lepší bude výsledok, pretože na vysokou aktivitou motore mladom veku a endoprotéza je pod silným tlakom.
• ťažkosti kĺbu s fraktúry acetabula sú vady a rednutie dna jamky, ktoré zbavujú pohár ložiská protézy. Z tohto dôvodu, že je namontovaný na nosnom prstenci, vyplňovanie kostných defektov autografts. Obnovená počas prvej operácie a najviac anatomicky blízko zdravé kĺbové jamky arthroplasty uľahčuje a šálky s oporným krúžkom sú silnejšie.
• Je potrebné vziať do úvahy aj psychologické nuansy. Dostať zranené ľudí, väčšina z nich skôr ako niečo vážneho bez histórie a kto nádej na úplné uzdravenie. Či ponúkajú správnu náhradu bedrového kĺbu, väčšina z nich odmietol. O niekoľko rokov neskôr, keď sa deformujúca artróza nakoniec rozvíjať so všetkými jej príznaky, budú pýtať sami oni robia kĺbu. Avšak, neexistuje žiadna priama korešpondencia medzi röntgenového obrazu a klinických symptómov osteoartrózy. Významný podiel pacientov vo deformácii jamky, zúženie kĺbovej štrbiny a ďalších príznakov syndrómu bolesti je slabý, nemajú krívať a plne schopný pracovať.
• Účinnosť acetabulární fixácia závisí od umiestnenia a povahe zlomeniny. Pri odnofragmentarnyh alebo krupnooskolchatyh acetabulární zlomeniny zadná stena výsledky oveľa lepšie, než v dolnej časti zlomenín acetabula. Tento faktor takzhenuzhno brať do úvahy pri voľbe medzi konzervatívne a operatívne liečba.
hip nahradenie chirurgia má nejaký "akrobaciu" v ortopédii, a to kladie vysoké nároky na ortopedické trauma. Musia byť plynne osteosyntézu technike a technike operácií na bedrovom kĺbe, je dobré poznať anatómiu panvy.
Vysoké nároky sú kladené na anesteziológa. Komplexné zlomeniny jamky vyžadujú veľké rezy a sú sprevádzané veľkou stratou krvi, takže pred tým, než operácie musia byť premyslené spôsoby, ako kompenzovať. Sme v takých prípadoch použite «cell-záchranca» systém, tj Systém zberu ašpirácie prúdili krv, svoje peniaze do stroja a vrátiť umyté červené krvinky pre pacienta. Operácia sa vykonáva v spinálnej alebo epidurálnej anestézii.
Všetky vyššie uvedené znamená, že prevádzka na jamky môžu vykonávať iba vo veľkých špecializovaných jednotiek s vyškoleným personálom a zodpovedajúcim vybavením.
Optimálna doba prevádzky je 10 až 14-ty deň po zranení, platný - od 14. do 21. teho dňa. Čím dlhší, tým ťažšie premiestniť a ešte horší výsledok. Avšak, v ťažkej odškodnenie polytraumou prichádza trochu neskoro a väčšina pacientov bolo operovaných od 14. do 21. dňa a pred - len málo.
On-line prístup bol zvolený v závislosti na lokalite a plánovanou operáciou. Bedrový kĺb je obklopené mohutnými svaly, cievy a nervy, takže chirurgického prístupu - sám major chirurgia.
Prístup k zadným Kocher-Langenbeck (obr. 7 až 18, c) je užitočné pre prevádzku na zadnej stene jamky a zadné kolóny. To vám umožní jasne vidieť zadnú konštrukciu, ale nevhodný pre operácie na dne jamky a na prednej strane stĺpa. riziková štruktúra s týmto prístupom je sedacieho nervu, ktorý prechádza v blízkosti kĺbu. Pokračovaním znížiť hornú hranu veľkého otvoru, môže dôjsť k poškodeniu sedacieho hornej ligácia gluteálnej tepna je možné len z panvice. Poškodenie horného záveru nervu spôsobuje únosca ochrnutie.
Obr. 7-18. Kožné rezy v bedrovom artrotomie:
a - predný prístup Smith Petersena-
b - prednej strane prístupné
to - zadných prístupových Kocher-Langebeka.
Použili sme väčšinu zadného prístupu Kocher-Langenbeck.
V klasickej verzii E. Letourael (1996), na vykonanie operácie sklony, ale obeť s poškodením politravmoi kvôli vnetazovyh takúto možnosť nie je vždy. Navyše tuhá fixácia ortopedické tabuľky končatiny vylučuje možnosť jeho pohybu. Takže sme to k dispozícii obete ležiace na zdravé strane.
Rez kože bolo vykonané cez spojovací lowback bedrové chrbtice stredu veľkého trochanteru a dole pozdĺž stehennej kosti. 2 / h, musí byť rez nad veľkého trochanteru a 1/3 - nižšie. Po disekciu na koži a tkanivo bolo členité fascie lata, m. tensor fascia lata a zadku fascie spolu.
Gluteus maximus zriedi pozdĺž vlákien, v priemere sedacieho ležiacej pod ním, čiastočne kríž v blízkosti veľkého trochanteri. Potom sa stala viditeľná vonkajšie rotátory stehennej kosti (zhora nadol): (. Obrázok 7-19) malé zadná hrana sedacie svaly, hruška, Dvojča hornej, dolnej a uzáver gemellus. Sa pretínajú v mieste pripojenia k zadnej hrane veľkého trochanteri. Obvykle sa v tomto bode sa uvoľňuje z hematómu mieste zlomeniny, stane viditeľným rozbité kapsule a fragmenty acetabula zadnú stenu. Zadná strana môže byť ľahko nahmatať sedacieho nervu, ale prideliť by nemal byť zbytočne. Kapsule sa nareže pozdĺžne a potom stanú viditeľné stehennej hlavy a krku.
Cez krk rodia predné a zadné chrániče tupým Hohmann, ktorý choval a dlátom otpreparovyvayut subperiostálnej svalu od horného okraja acetabula. Nad a za ňou tĺkol 2 akútne obranca Hohmann, tlačí otpreparovannye svalov. Access poskytuje dobrý prehľad o hornej a zadnej časti jamky. Ak potrebujete prístup k telu ilium na streche acetabula malých zadku a piriformis nekrižuje, a odrezať veľkého trochantri, čo vyvoláva u týchto svalov.
Obr. 7-19. Topografia zadné skupiny svalov a sedacieho nervu v bedrách.
Ileofemoralny prístup Smith-Peterson (ris.7-20) umožňuje ľubovoľne manipulovať s prednou stenou, predný stĺpik a na strechu jamky. Pozri aj zadná časť jamky. Používa sa pre operácie na prednej strane
Delež v družabnih omrežjih:
Podobno
Prvá pomoc pri zlomeninách bedra u detí- Pohotovostná lekárska starostlivosť o zlomeniny panvy: klasifikácia úrazov
- Núdzová pomoc pre zlomenín bedra a stehna: Cieľom štúdie
- Prvá pomoc pri zlomeninách bedra a stehna: Klasifikácia poranenia
- Pohotovostná lekárska starostlivosť, kedy hip dislokácie
- Chirurgická liečba nestabilné panvového poranenia
- Zadný okraj liečenie fraktúry acetabula s posunom
- Vývoj terapeutické a taktické klasifikáciu acetabulárních zlomenín
- Aplikácia rôznych prístupov pri chirurgickej liečbe zlomenín acetabula
- Vlastné skúsenosti s vykonávaním minimálne invazívne vnútorné stabilizáciu na zlomeniny panvovej…
- Schopnosť postupne počítačovú tomografiu pri diagnostike lézií panvového kruhu
Zlomeniny panvy- Zranenie a uzavretá poranenia panvy a panvových orgánov
- Panvová kosť, os coxa, parný kúpeľ, v ranom detstve sa skladá z troch samostatných kostí: bedrovej,…
- Vrodené vykĺbenie bedier. V tomto malformácie postihuje všetky spoločné prvky: kĺbovej jamky, hlavu…
- Traumatická dislokácie dochádza pri silnej mechanickej poranení kĺbu. K dispozícii sú uzavreté a…
- Zdravie encyklopédie, choroba, lieky, lekár, lekáreň, infekcie, súhrny, sex, gynekológia, urológia.
- Zdravie encyklopédie, choroba, lieky, lekár, lekáreň, infekcie, súhrny, sex, gynekológia, urológia.
Kosti posunutá zlomenina predlaktia rúk: prvá pomoc, liečba, príznaky, príznaky
Artikulačné zlomeniny: liečba, rehabilitácia
Pridružené panvovej zlomeniny
Kosti posunutá zlomenina predlaktia rúk: prvá pomoc, liečba, príznaky, príznaky
Pridružené panvovej zlomeniny