Všeobecné zásady chirurgickej liečby na rany a poranenia brucha

Hlavnou metódou liečby prenikaniu rán a uzavreté poranenia brucha s poškodením vnútorných orgánov počas vojny je operovať - laparotómia. vzhľadom strelné rany do brucha operácii zvanej Primárna chirurgická liečba brušných rán, a laparotómia Je to jediný dodatočný prístup umožniť postupné vykonávanie chirurgických zákrokov na poškodených orgánov a tkanív pozdĺž rany kanála. V chirurgii úrazov mierových v mnohých prípadoch je možné použiť lekárske videolaparoskopiyu. Technické možnosti tejto metódy rýchlo postupuje, v tomto poradí, a rozšíriť indikácie pre jeho použitie. Avšak, v bojovom použití videolaparoskopii je možné len vo fáze poskytovania odbornej pomoct.

predoperačná príprava Záleží na celkovom stave ranených a povahe zranenia. vykonávať infúziou transfúzia terapia vyžaduje centrálnu žilovú katetrizáciu. Tvorí základ pre jeho intravenóznu infúziu krystaloidními a koloidných roztokov, vyznačujúci sa tým, Pred začatím operácie sú zavedené širokospektrálnych antibiotík. Doba trvania predoperačné infúznej liečby by nemala presiahnuť 1,5-2 hodín, a s pokračujúcim intenzívnym vnútorné krvácanie šokovej terapie proti by mal byť podávaný súčasne s prevádzkou.

Laparotómia v celkovej anestézii s endotracheálnej myorelaxanciá. brušné rez by mal poskytnúť príležitosť pre podrobnú kontrolu všetkých častí brucha. Štandardné a najpohodlnejšie je prístup midline, pretože umožňuje nielen vykonať kompletnú audit dutiny brušnej a retroperitoneálne priestor, ale tiež vykonávať vo všetkých fázach chirurgických zákrokoch v plnej výške. Ak je to potrebné, rez môže byť predĺžená proximálne, distálne alebo v priečnom smere. Fallen cez rany zámku väčších omentum alebo črevných slučkách premyje antiseptickým roztokom. Neporušené znížiť čreva do brušnej dutiny, ak je potreba pre tento expandujúcej hojenie brušnej steny. Aby sa zabránilo uplynutí črevného obsahu črevnú stenu črevnej rany uzatvorené elastické zhomami s následným zošitím. Zmenil tesniace časť oleje, ktoré majú byť vykonaná resekcia.

Po otvorení brušnej dutiny sa uskutoční v nasledujúcom poradí: 1) identifikáciu zdroja krvácania s časom, alebo jeho konečná ostanovkoy- 2) systematický revízia brušnej polosti- 3) zásahov poškodený organah- 4) intubácia tenké a hrubé črevo (pre indikácia) - 5), kefovanie, odvodnenie brušnej dutiny a Retroperitoneum-6) stenki- brušné uzavretie rany 7) chirurgickú spracovanie vstupné a výstupné rany.

Hlavným princípom chirurgia pre brušné poranenia s poškodením dutiny brušnej a retroperitoneálna priestor je zastavenie krvácania. Najčastejšie zdroje krvácanie poškodenie pečene, sleziny, mezenterické a iných krvných ciev, obličiek, pankreasu. Ak sa významné množstvo krvi zistené, jej odstránenie v peritoneálnej dutine pomocou elektrických čerpadiel do sterilnej nádoby, potom zastavenie krvácania sa vykonáva, a po stanovení všetkých lézií v oblasti brucha a posudzovanie závažnosti rozhodnutie o výške chirurgia ranených stavu prijatého.

Vhodnosť a uskutočniteľnosť implementácie reinfúze (Spätného návratu extravazáciu krvi) určený povahou dutého poškodenie orgánov, hodnoty krvných strát a množstvo dostupných zásob nespotrebovaného krvi. V prípade poškodenia dutých orgánov, obličky a močovodu priaznivejšie transfúzie svezhestabilizirovannoy eritrotsitsoderzhaschih krvi alebo jeho súčasti, ale v neprítomnosti dodávky krvi a veľké straty krvi môžu byť autológne reinfúzi tajných antibiotiká dokonca aj v prípade rán dutých orgánov. Kontraindikáciou pre reinfúzi je masívny znečistenia prúdili do brušnej dutiny v krvi obsah dutých orgánov, hemolýza.

hemostáza of veľké brušné cievy (Brušný aorta a dolnú dutú žilu, bedrové plavidiel, vrátnice, renálnej vaskulárnej, slezina) vyžaduje špeciálne techniky. Po dočasné stlačení aorty je vyrobený výber z pažeráka a cievne klipom prekrytie alebo turniketu pre brušné oddelená. Pre revíziu aorty a jej vetiev, extraperitoneální z ľavej polovice hrubého čreva, ľavej obličky a ľavého močovodu je členitý parietálnej pobrušnicu na vonkajšom okraji zostupnej a sigmatu, a niekedy slezina. Tieto orgány sú zlúpnuť v mediálnom smere. Prístup do dolnej dutej žily Extraperitoneální otdetam pravá polovica tračníka, pravé obličky a pravého močovodu sa vykonáva rozoberá parietálnej pobrušnicu po pravej strane kanála. potom olúpať slepú vzostupnej a mobilizovať pečeňové ohyb hrubého čreva, a je vyrábaná a mobilizaiiya duodena Kocher, ak je to nutné.

Po expozícii plavidiel a zastaviť čas krvácanie (crossclamping nad, pevne tamponáda, turnikety a uloženie cievne svorky) drží cievnej šev (bočné alebo kruhový), A s veľkou vadou - autovenous plastu. V neprítomnosti možnosť obnovenia integrity veľké cievy vykonáva jeho ligácia. Komplexné chirurgické situácie (vývoj terminálneho stavu v ranených, významný technický ťažkosti) je povolené podviazanie dolnej dutej žily v infrarenal časť (pod sútoku renálnej žily) mesenterici superior tepna po vybití črevnej prvej vetvy, rovnako ako jeden z troch hlavných zdrojov vrátnice (hornej alebo dolnej mezenterických, sleziny žily).

Strelná poranenia dutiny brušnej sú predmetom chirurgickej liečbe, čo je nutnosťou a dôležitá fáza operácie. Chirurgická liečba solídnych orgánov zahŕňa odstránenie cudzích telies, zlomky, krvné zrazeniny, excízia nekrotický tkaniva. K zastaveniu krvácania rany a šijacieho parenchymálnych orgánov použitých pichanie ihly sa závitmi vstrebateľného materiálu (polysorbát, Vicryl, strunové nástroje).

Hrana strelná defekty dutých orgánov (žalúdok, črevá) ekonomicky vyrezané a 0,5 cm od okraja rany. Údaj o životaschopnosti duté steny telesa je zreteľným krvácanie z okraja rany. V opačnom prípade sa v sprievode tak vysokou mierou zlyhania stehy. All hematóm, dutá stena orgány s výhradou povinného auditu, aby sa zabránilo prenikaniu do lumen poškodenia. Zošitie dutých orgánov a tvorbe anastomóz vykonáva pomocou DIP kĺbov. Prvý riadok sa aplikuje cez všetky vrstvy s použitím vstrebateľné stehy, druhý - serózna-muskulárnej z nevstrebateľné materiálu (Prolen, polypropylén, nylon, polyester).

Zdvihový debridement pečeň Záleží na stupni poškodenia. Spôsob môže výrazne znížiť intenzita krvácanie z poškodenia pečene je dočasná (20 min) upínacie hepatoduodenale väz alebo turniket cievne clip. Povrchové diskontinuity pečeň zošitá tvaru U resorbovateľné šijací materiál z materiálu s pečeňovou upchávaniu vlákna navinutá na stonke väčšie opony (obr. 1). na hlboký poškodenie orgánov sa vykonáva atypické resekcii. V tomto prípade je nutná drenáž žlčových ciest (cholecystostomy). Drvivej poranenia podielu, ako aj viacnásobné zlomeniny oboch lalokov vyžadovať resekcia lobektomie alebo pečene. V kritických situáciách, ktorých účelom zastavenia krvácania aplikovať prísnu ciev alebo gepatopeksiya - podshivanie pečeň k membráne (v prípade, že zdroj krvácania sú násobok prestávky na svojom bránicový povrchu).

S ľahkým zranením žlčník po debridement vykonáva závadu a šitie je prevedené cholecystostomy. S rozsiahlymi lézií ukazuje cholecystektómii, a pečene so súčasným potreba drenážne choledochu pahýľa cez cystickej kanál.

poškodenie slezina, spravidla indikáciou na odstránenie orgánu. Pokúša sa ho uložiť do etapách liečby môže viesť k opakovanému výskytu krvácania.

Krvácanie z drobných povrchových rán pankreas diathermocoagulation stanice alebo šitie. V týchto prípadoch stačí vypustiť dutiny omentální rúrku, ktorá prebieha pozdĺž spodnej hrany žľazy od hlavy k chvostu a je výstupný retroperitoneálny v ohybe splenic hrubého čreva na ľavej strane brucha steny (pre rúrky používa malú incízie peritonea prechodného záhybu v ohybe splenic hrubého čreva) ,

Významnejšie poškodenie žľazy alebo neschopnosť na zastavenie krvácania z rán pankreatických vykonáva tamponáda rany a marsupializatsiya - šijacie zhelulochno tračník šnúry na okrajoch operačnej rany. Marsupializatsiya vykonané pre umožnenie následné audity omentální počas obväzov a postupné odstránenie ohniskách nekrózy, nevyhnutne čo má za následok zranenia pankreasu.

Keď kompletné diskontinuity distálnej k pankreatické priechodu horných mezenterických ciev obvykle odporúča resekcia poškodené teleso alebo chvostovej žľazy. Avšak, onaCoy objem prevádzku, a to najmä s poranením iných orgánov brucha, kombinovaná povaha zranenia v masívnej strata krvi často vedie k smrti. alternatívou je šitie krvácanie nádoby, ak je to možné - a distálnej bližší všetky poškodené tok Wirsung adekvátne odvodnenie omentální a marsupializatsiey. Napriek nevyhnutnosti posttraumatickej pankreatitída, nekróza aekvestrirovaniya Pankreatické úseky tvoriace pankreasu fistuly, výsledky liečby sú výhodnejšie. Keď operácie pre úrazov a zranení slinivky vykonávať vždy infiltrácia parapancreatic vlákien 0,25% roztok novokaín s antifermental liekmi (contrycal, gordoks, trasilol) a kompletné zásahu nasogastrointestinal intubácia a vykladanie cholecystostomy.

povrchové rany obličky, neperforujúcej v obličkovej panvičky, zošijú sa vstrebateľný materiál. V hlbších rán, najmä v poškodenej brány obličky renálnej vaskulárnej poranenia - relácie nefrektómie. Pred jeho vykonaním, uistite sa, že máte druhú obličku. Keď sa navíja obličiek tyč v neprítomnosti vážneho poškodenia iných orgánov, stabilnom stave ranených a s dostatočnou skúseností môže chirurg poprava zachovanie operáciu (resekcia alebo pól klin resekcia), alebo doplnené nefropielo- pielostomiey.

V prípade poškodenia močovod šijacie vykonané po oboch stranách (1/3 kruh) defektu alebo poškodené hrany resekciu a anastomózy v močovodu katétra (stentu). S rozsiahlym poškodením, a neschopnosť vymáhať integrita močovodu sa vykonáva, alebo odstránenie centrálneho konca močovodu na brušnej stene, alebo vykladanie nefropielo- alebo pielostomiya alebo nefrektómie sa vykoná.

rany žalúdok To by malo byť šetrne vyrezané defekt steny, aby sa v priečnom smere. Dokončenie operácie povinné kanalizácie žalúdočnou sondou s cieľom dekompresie počas 3-5 dní. V zriedkavých prípadoch, veľké škody na telo sa vykonáva na svojich okrajoch (atypická) resekcii.

Rany na čelnej stene dvanástorníka zošijú v priečnom smere. Pre elimináciu poškodenia retroperitoneálny mobilizácia hrubého čreva sa vykonáva pomocou Kocher, otvorenie sa rana zošitá a retroperitoneálny priestor a hrubého čreva Skúmavky sa odstredí. V hrubého čreva rán, kontrakcie a deformácie vyjadrené v čreve ich zošívanie, výber operácie off prevádzka (Divertikulizatsii) šitím a peritonization výstupu žalúdka a obchádzať overlay gastrojejunostomy (Obr. 2, 3).

V prípade zranenia tenké črevo aplikovať šitie rán alebo resekcia črevo. Uzavretie prípadne v prítomnosti jednej alebo viacerých rán nachádzajúcich sa vo veľkej vzdialenosti od seba navzájom, keď sa ich veľkosť je menšia ako polkruh čreva. vred po zranení vyrezanie ekonomickej okrajoch zošitá v priečnom smere DIL švu (obr. 4, 5). enterectomy indikovaný vady väčšia poluokruzhnosti- jeho stene a poranenia s narušenou črevnou životaschopnosti stenki- rozpadnú a okružia v rozpore krovosnabzheniya- viac rán, usporiadané v obmedzenom priestore. anastomóza po tenkého čreva resekcia je prípustné bez peritonitídy a po resekcii tenkého čreva, kde sa ohrozenia života zranený tvoriaci vysoké riziko enterickej fistuly nad úniku anastomózy kĺbov. Metóda priechodnosť (koniec anastomóza na koniec alebo zo strany na stranu) je určená voľbou chirurgom. Avšak, pre chirurgov, ktorí majú v skutočnosti praktický Skúsenosti, výhodne zo strany na stranu anastomózy, ktoré zriedka sprevádzané zlyhanie švov. Pokiaľ ide o difúzny zápal pobrušnice toxické alebo konečnom štádiu anastomózy nie je prekrýva, a vedenie a výstupné konce tenkého čreva do brušnej steny sú zobrazené vo forme fistuly.

Najdôležitejším prvkom je prevádzkovanie tenkého čreva intubácia. Indikácie pre jeho implementácie patria:

- Multiple zranenia charakter čriev,

- rozsiahle poškodenie okružia,

- výrazné príznaky zápalu pobrušnice.

Prednosť sa dáva nasogastrointestinal intubácia, ak sa vykonáva, že je nemožné udržať črevné sondu cez gastrostomickou, tsekostomu, enteritídou.

šitie rán hrubé črevo prípustné iba vtedy, ak jeho malej veľkosti (kruh s tretím čreva), absencia masívneho krvácania, zápal pobrušnice, a závažné poškodenie ďalších orgánov. V ostatných prípadoch je odstránenie vykonané alebo poškodená časť vo forme dvojzložkového neprirodzené konečníka alebo resekciu a jeho vytváranie z predného konca čreva single hlavňami neprirodzené konečník (viď obr. 6). V poslednom prípade je výstupný koniec čreva je stlmený Hartmann, alebo zobrazené na stenu brušnej vo forme hrubého fistuly.

Keď sa navíja voľný okraj usporiadaný intraperitoneálne rezov hrubého čreva (v prípade pochybností na konci šitie alebo veľké veľkosti defektu rany - až polovicu obvodu čreva) môžu byť vykonané ekstraperitonizatsii črevo časť s šité rany. Prevádzka zariadenie je v dočasnej odvodiť abdominálnym rezom v poškodenej slučke hrubého čreva, ktorý je šité na aponeurózou. Kožné rany voľne upchávaniu masť obväzy. V prípade úspešných pooperačných cvičenia, v 8-10 dní, črevné slučka môže byť ponorený do brušnej dutiny, alebo jednoducho urobil šitie rany pokožky. S rozvojom insolvenčného črevných stehov tvorených hrubého fistuly.

S rozsiahlymi poraneniami pravej polovice hrubého čreva vykonáva obojstranný hemikolektomie: prekrytie kaleotransverzoanastomoza To je možné iba v prípade, že nie sú toxické alebo zápal pobrušnice v konečnom štádiu a stabilné hemodynamiky, v iných situáciách, prevádzka však odvodiť ileostómiou a zošívanie (vypnutie zvuku) zostávajúci oddelenie hrubé črevo.

Chirurgický zákrok na hrubom čreve, že končí dekompresie zavedením do konečníka hrubého sondy (na rany ľavej polovici hrubého čreva sa udržuje po dobu zvarového švu) alebo devulsii (Preťahovanie) riť.

Malé rany intraperitoneálnej oddelenia konečník zošitá, potom sigmatu je uložená dvojhlavňový neprirodzený riť. resekcii neživotaschopné priestor a vylučovanie s rozsiahlymi poraneniami rekta vedúci koniec čreva do brušnej steny vo forme single hlavňami neprirodzené riť. Sacie koniec pevne prišitá (Hartmann prevádzka). Keď sa navíja extraperitoneal konečníka prekrývajú dvojhlavňový neprirodzený riť na sigmatu, potom presmerovanie časť konečníka sa premyje antiseptickým roztokom, perineálnej Prístup je otvorený ishiorektalnoe priestor. Zošitá rana otvor, zvierač v črevnej stene sa obnoví a adrectal priestor je vyčerpaná.

Povinný prvok operácie na rany na bruchu je brušné výplach dutina dostatočné množstvo roztoku (aspoň 6-8 litrov).

Chirurgia pre preniknutie brušnej koncov zranenia kanalizácie brušné tuhé PVC rúrky s priemerom 10-12 mm pomocou oddelených štrbín (dierky) brušnej steny. Jedným z kanalizácie je vždy nastavená v panvovej oblasti, ostatné sú priviedol na miesto poškodenia. Indikácie k odchodu tampóny v bruchu s brušnej zranenia sú veľmi obmedzené:

- neistota ohľadom spoľahlivosti hemostázy (utesnené tamponáda)

- neúplné odstránenie orgánu alebo neschopnosť eliminovať zdroj peritonitídy (tampóny uchovávané na účely oddelenia procesu z voľnej dutiny brušnej).

V niektorých prípadoch sa nechal v dutine brušnej žľaby slúžia nielen na sledovanie počtu a charakteru výtoku z brušnej dutiny, ale tiež vykonať pooperačné výplach brušná dutina. Jeho správanie ukazuje, kde na intraoperačnej kanalizácie nedokázal úplne zmyť krv, žlč alebo črevný obsah brušnej dutiny (napr ak prišitie chirurgických rán pokračoval mierny kapilárnej krvácanie), alebo pri operácii vykonané na pozadí zápalu pobrušnice. V poslednom prípade je zloženie kvapaliny pre výplach zahŕňajú antibiotiká, antiseptiká, heparín, antifermental drogy. Nepatrne výplach vykonanej (typicky 4-6 krát za deň) dostatočný objem kvapaliny (1000-1200 ml).

Operačná rana brušnej steny po laparotómii vrstiev zošitá pevne. Ak bol laparotómia v podmienky peritonitída vyjadrené paréza čriev, ako aj, v prípade Predpokladá sa, že opakované nastavenie brušnej dutiny, prišitie peritoneum a fascie nie je iba prekrývajú švy na koži.

Pri veľmi závažné alebo terminál stav zranených po zastavení krvácania intraperitoneálnej ďalšie chirurgické zákroky sú suspendované a intenzívnej terapie do stabilizácie hemodynamiky (sistoticheskogo dosiahnutie úrovne krvného tlaku najmenej 90-100 mm Hg). Ak máte dosiahnuť nepodarí, chirurgický prístup je založený na princípe kondenzované laparotómia programovateľný Relaparotomii ( «Kontrolné Damage»). Objem transakcií sa zníži up time (pripojením) alebo konečného zastavenie krvácania a utesnenie poškodené dutý orgán, aby sa zabránilo ďalšiemu presakovaniu obsahu (hardvér alebo ručné jedno riadok šev), po ktorom sa koža uzavrie stehmi (1. stupeň). Zranený umiestnená na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde je usmerňovačmi vykonáva krvácanie, ventilátor, korekcia acidózy a coagulopathic porúch. Trvanie tohto (2.) fáze sa môže pohybovať od niekoľkých hodín do 2 dní. Po korekcii základných ukazovateľov homeostázy vykonané reoperácia, ktorý obsahuje všetky potrebné opatrenia na konečnú likvidáciu škôd (tretina stupeň). V poľných podmienkach môže byť prvý a druhý čiastkový krok spracovania vykonávaná v nemocniciach, kvalifikované poskytuje chirurgickej starostlivosti a 3. etapy - Po evakuácii pacientov v špecializovaných nemocniciach.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie v zranený v žalúdku zápal pobrušnice. Typické dôvody pre jeho výskytu je diagnostikovaných duté poškodenie orgánov, poruchy črevnej anastomózy alebo zvarov, sanitácia chybného alebo nedostatočné odvodnenie dutiny brušnej. Keď brušnej strelné rany s poškodením dutých telies koná masívne prierezový mikrobiálnej kontaminácii dutiny brušnej, a rozvoj kompenzačných adaptívnych procesov rozrušených kvôli osobitnej mechanizmus strelnou ranou. Toto ustanovenie definuje vlastnosti zápal pobrušnice s brušnej strelné rany (NA Efimenko).

Vývoj peritonitída zjavné zhoršenie celkového stavu rastu klinických príznakov intoxikácie obrnou čriev, Zhoršenie laboratórne údaje (leukocytosis, stab shift). Vysoko informatívne spôsob diagnózy pooperačných komplikácií je videolaparoskopiya. Pri identifikácii zápal pobrušnice tiež naliehavú relaparotomy, počas ktorého eliminuje jeho zdroj, alebo dôkladne vyčistiť brucha, vykonáva svoju plnú odvodnenie, intubácia tenkého a hrubého čreva. Keď peritonitída intenzívnej starostlivosti vykonáva celý rad detoxikačných opatrení (diurézy, peritoneálnou a črevné výplachy, enterosorpce, endolymphatic podávanie antibiotík, drenážne hrudnej kanála). V niektorých prípadoch po relaparotomy je potreba re-sanations brucho kedy ide o významný kontaminácie brušnej dutiny črevného obsahu veľkého množstva hnisavého-fibrinózní výpotku. V takýchto prípadoch, po nové nastavenie kože brucha stehy iba sú superponovaný na okraji laparotomické rán, ktoré sú odstránené opakovaným náprave Relaparotomii.

Iné závažné pooperačné komplikácie zranený v žalúdku je skoro Lepidlo črevnej obštrukcie, To nastane zvyčajne 3-5 hodiny. Klinický obraz je charakterizovaný výskytom obštrukcie kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť, zvracanie, nadúvanie, zastavenie vetrov alebo stolice črevný obsah, meniť tvar brucha (Val príznaku). Medzi ďalšie diagnostické metódy patrí ultrazvuk a panoramatický záber brucha. Keď príznaky lepiacou črevnej obštrukcie je spočiatku konzervatívna terapia, infúznu terapiu, spazmolytiká, odvodnenie a výplach žalúdka, klystír, horúci obklad na brucho, sacrospinal, ale lepšie - epidurálnej blok na spodnej hrudnej chrbtice úrovni. Ak tieto postupy nevedú k dosiahnutiu požadovaného účinku alebo toksikaiiya zvyšuje, relaparotomy vykonáva v ktorom je prekážka odstránená, čo spôsobuje ťažkosti pri priechode črevného obsahu sa vykonáva nasogastrointestinal intubáciu.

Náhly navlhnutia obväz na brušnej stene po 5-7 dňoch po laparotómii by mal vždy upozorniť na možný vývoj eventrace (Depozície brušných orgánov, cez ktorý predáva rez). Dôvody najčastejšie eventrace zápal pobrušnice, hnisajúce rany a laparotomické technickú chybu v uzávere brušnej steny. Ranených potrebujú urgentnú chirurgický zákrok. V celkovej anestézii vyzráža intestinálnej slučky premyje antiseptiká znížiť do peritoneálnej dutiny, tenké črevo vykonáva intubáciu, kefovanie a brušné odvodnenie. Aby sa zabránilo rane znova prišije eventrace všetkými vrstvami matraca stehov okolo brucha prekrýva široký ochranný obväz uteráky alebo posteľná bielizeň.

pre prevenciu pooperačné pneumónii zranený po operácii by mal byť vo zdvihnutej posteli s hlavového konca, sa vykonáva systematicky a respiračné gymnastika vibračné masáž.

Gumanenko EK

Delež v družabnih omrežjih: