Laparoskopia v gynekologickej onkológii.

Video: Revízia master class laparoskopickej TECHNOLOGIES rakoviny

Historicky, väčšina nádorov majú negatívny postoj k použitiu laparoskopia v liečbe zhubných ochorení ženského reprodukčného systému. Avšak, tam bol značný záujem o laparoskopickej metóde liečby v posledných rokoch.

V posledných 30-40 rokoch, laparoskopia bola použitá pre diagnózu rakoviny vnútorných rodidiel. Po laparoskopickej hysterektómiu (1989) sa stalo možné vykonať radikálne zásahy laparoskopickej [2-4]. V súčasnej dobe, podľa názoru popredných odborníkov (napr Childers), v 90% prípadov panvovej lymfadenektómiou môže byť vykonané laparoskopicky. [1]

rakovina vaječníkov

A. Indikácie pre laparoskopii
1. Stanovenie na povahe nádoru maternice.
2. Hodnotenie vaječníkov stavu, kedy ascites metastázy neznámeho pôvodu, alebo brušnej dutiny v primárnom ohnisku nepozorovane.
3. Dynamická hranice pozorovanie pri liečbe ovariálnych nádorov.
4. Vytváranie podmienok pre miestne chemoterapie.
5. Znovu laparoskopia pre hodnotenie účinnosti liečby u pacientov s rakovinou vaječníkov.

B. Technika. Laparoskopia zvyčajne vykonať. Pri napätých ascites, súčasne s vytvorením PP odstránenie tekutiny z peritoneálnej dutiny (pomaly, aby sa zabránilo kolísaniu WBD).

Vyšetrenie brucha a panvy začínajú pravej jame bedrové v smere hodinových ručičiek, a upozorňuje, počet a charakter ascitu, podmienku parietálnej a viscerálnej pobrušnice. Osobitná pozornosť je venovaná bráničný povrchu pečene, omentum, panvovej pobrušnice. Pre palpáciou a pohybujúcich sa telies prostredníctvom dodatočnej trokar do pravého bedrové oblasti zavedené sondy alebo biopsia kliešťami.

Ďalej pokračujte k revízii panvových orgánov, pohybujúce pacienta do polohy Trendelenburg. Je vhodné použiť maternicovej manipulátor premiestni do maternice vpredu (kontraindikované u karcinómu krčka maternice, alebo karcinóm endometria).
V prítomnosti nádorových útvarov hodnotené ovariálne nádorové veľkosti, konzistenciu, štruktúru kapsule, obsah znak.

Hladký kapsule sa často označuje neprítomnosť proliferatívnych procesov v cysty, zatiaľ čo exophytic výrastky na kapsule je výrazne väčšia pravdepodobnosť, že sa vyskytujú v rakovinou alebo hraničných nádorov (obr. 17-1, 17-2, viď. Col. Vložiť).

Skontrolujte a nahmatať rozvetvením aorty oblasť, rovnako ako priestor pozdĺž spoločnej, vnútorné a vonkajšie bedrové tepny pre detekciu zmenené lymfatické uzliny.

Plotové ascites cytológie generovať saciu rúrku. Kvapalina zhromaždená z povrchu, ako v hlbokých vrstvách buniek podrobiť cytolýze, ale zrazenina štúdia bude neinformativní. Pre stabilizáciu materiál získaný v kvapaline, je nutné pridať 2-3 kvapky heparínu.

Keď plot materiál pre biopsiu by pozor realizovateľnú kontaktu s tkaniva rany na prednej brušnej steny kanálu, ktorý zabraňuje tkanivo kolonizácie možné. biopsia lymfatických uzlín a je nutné ju odstrániť v celom svojom rozsahu, pomocou tupého disekcia. Fragmentácia uzol vedie k nežiaducemu kontaktu s tkanivami retroperitonea.

Pri vykonávaní cystektomie alebo adnexektomií je nutné dodržiavať pravidlá ablácia. Zachovať integritu cysty až do jeho extrakcie z brušnej dutiny. Za týmto účelom, pokročilý alebo incízie brušnej steny alebo zadnej colpotomy.

Vaginotomy vhodnejšie pre veľké množstvo vaječníkov vzdelávanie, pretože umožňuje zvýšiť rez na požadovanú veľkosť, zabraňuje tvorbe pooperačné prietrže a vývoja septických komplikácií.
Aby sa zabránilo uplynutí cystoma obsahu pri extrakcie vyžaduje tesniacej sady. Nádor môže byť otvorený v obale, obsah evakuovaný a brušná dutina zostane bezo zmeny.

Ak existujú náznaky tvorby vaječníkov malígnym stavom (exophytic výrastky na kapsule a pobrušnice, ascites, zväčšenie lymfatických uzlín, pozitívne výsledky pre okamžité histologické a cytologické štúdie) diagnostické laparoskopie je čisto charakter a ďalšie spracovanie sa vykonáva podľa všeobecne prijímaných princípov rakoviny.

Rakovina krčka maternice

A. Indikácie k laparoskopii u karcinómu krčka maternice:
1. Identifikácia krok spôsobu (identifikácia metastáz a panvy paraaor-tal lymfatických uzlín).
2. Realizácia laparoskopickej radikálnej hysterektómia.
3. panvové lymfadenektómia pre LAVG (operácia Schouten).

Pri vykonávaní laparoskopickej operácii pre určenie štádia choroby techniky nelíši od vyššie popísaným postupom. V tomto prípade iba dva ďalšie trokar zavedené v bedrovej oblasti. Vytvorenie Trendelenburg polohy (15 °) s miernym sklonu k pacientovi ľavej nohe zriedenej o 30 °.

Pre panvové lymfadenektómia s použitím troch trokar: s dvoma 5 mm zavedené do bedrové oblastí, jeden 10 mm - v strednej čiare nad maternice. Ten sa používa na extrakciu lymfatické uzliny, zabránenie kontaktu s prednej brušnej steny. Na stránky, ktoré nemajú k dispozícii vyrezanie, že je nevyhnutné zaviesť klip titánu pre ďalšie X-ray lokalizácia. Maternicovej manipulátor k patologickým zmenám v krčku maternice nepoužívajú. Pre prevenciu poranení mechúra účelné zavedenie katétrom.

B. Technika laparoskopickú radikálnu hysterektómia a panvovej lymfadenektómia
Pacient získa Trendelenburg náklon tela na 15 ° doľava. Nohy sú od seba oddelené o 30 °, je v horizontálnej rovine, pretože ohýbanie bedrových kĺbov v amplitúde obmedzuje pohyb nástroja. Chirurg sa nachádza na ľavej strane pacienta, prvý asistent - vpravo, druhý asistent - medzi nohami.

Po nanesení primárneho PP vykonať dôkladnú revíziu maternice a jeho prídavky, retroperitoneálneho priestoru na rozvetvením aorty, vonkajšie a vnútorné bedrové tepny.

V prvej fáze využíva bipolárne kliešte, chirurgické nožnice a kliešte, unikátny kľúč, respektíve vpravo, na stred a ľavú trokar nástrojov.

V každej fáze lymfadenektómia v zornom poli chirurga musí byť charakteristické pre tento stupeň anatomických pamiatok: vonkajšie bedrovej tepny, močovodu, vnútorné arteria iliaca, kolky nervu.

Ustúpiť bočne z maternice do maximálnej vzdialenosti, koagulácie a cez okrúhlu väz maternice, široko otvorený predný list širokej väzu, narušiť dno močového mechúra. Prevedenie trakciu vaječníka, priečneho koagulácie alebo ligácia voronkotazovuyu väzu a zadné list široké väzu. V tejto podobe je prístup parametrov a vystaviť Retroperitoneum v rozdvojenie spoločných bedrových tepien.

Starostlivo rozpitvať tkaniva aortálnej bifurkáciu a priestor pozdĺž vonkajšej bedrové tepny, žily a potom nachádza hlbšie a mediálne tepny a tkanivo pozadisosudistogo priestor. Tepna by mal byť úplne oslobodený od vlákna. Zvlášť opatrní by mali byť manipulácia žily, pretože cievna stena je ľahko zraniť.

Ďalším krokom je izolovaný močovod, zdvihol atraumatické svorky. Uretery je izolovaný na Makinrota väzu, pokračujte disekciu tkaniva pozdĺž vnútornej bedrové tepny. Ťahom za močovodu, parametriální tuk je odstránený, uvoľnenie maternice tepnu na svoje miesto pôvodu vnútorné arteria iliaca. Na maternicovej tepne je aplikovaná hemostatických klipy alebo obväzy, krížové tepnu. Hemostáza malých plavidiel sa vykonáva bipolárnou koaguláciu. Sieťový by nemala prekročiť 30-40 wattov, pretože tepelný účinok na tkanivo močovodu a močového mechúra okolo koagulačného priestoru môže viesť ku komplikáciám.

Starostlivo rozpitvať tkaniva obturator fossa k detekcii rovnomennej nervu. Ďalej odstráňte tuk s neustálym sledovaním umiestnenia nervu.

Podobný postup je prevedený z opačnej strany. Ďalej obvode mobilizovať hornej tretinu pošvy, hlavné väz pretínajú v blízkosti močovodu. Amputácia maternice z pošvy môžu byť vyrobené ako laparoskopicky a vaginálne prístup. Je dôležité odstrániť drog jednotku a produkovať označenie rôznych skupín lymfatických uzlín.
vaginálne rana sa uzavrie šitím pevne, odvodnenie panvové vykonáva, keď je uvedené.

Chyby a nebezpečenstvo

Na vykonanie operácie potrebné kvalitné vybavenie: endovideokamera s vysokým rozlíšením, s insuflátoru plynu hodinová priestorová rýchlosť nie menej ako 10 až 15 l / min, moderné elektrochirurgické jednotky. Chirurg musí mať zručnosť podobnou úrovňou otvorenej operácie, chirurgický tím - za sebou dlhú históriu spolupráce. Podcenenie jednej z týchto zložiek môže viesť k vážnym komplikáciám.

Poškodenie bedrové tepnu diagnostikovaná ihneď. Chirurg musí svorné plavidlá nad miesto zraneného, sprostredkovať asistent nástroj, vykonať laparotómii a uložiť cievne steh.

Poškodenie bedrové žily nemusí byť diagnostikovaná počas operácie, pretože venózny tlak 10-12 mm Hg, že pod WBD laparoskopii. Preto podozrenie žila rana je nutné znížiť WBD na 5-8 mm Hg Možné použiť endoskopické šijacie rany marginálne žily.

poranenia močovodu sa môže prejavovať ako (únik moču), ihneď a v pooperačnom období (urogenitálny tvorba fistuly). Prvá charakteristika úrazu rezného nástroja, druhý - pre koagulačné nekrózy.

Po detekcii močovodu steny rany prišije jedným alebo niekoľkými prerušených stehmi atraumatické vstrebateľná vlákna (4x0) v priečnom smere je nastavený ureterální katéter odstránený jeden mesiac po operácii.

S ohľadom na vývoj neskorších komplikácií urogenitálny poučený pozorné vyčkávanie až do 4-6 mesiacov po operácii, nasledovaný re-operačnej liečbe (tsistouretroneostomiya).

Hojenie močového mechúra zistené z plynu vstupujúceho cez katétrom. Rana bola prišitá mechúra DIL atraumatické vstrebateľný šijací strojčeka (3x0) nasledovaný katetrizáciu močového mechúra po dobu 7 dní.

literatúra

1. Childers J. M., Nassar A. Minimálne prístup chirurgie v gynekologickej rakoviny: môžeme, ale mali by sme // Obstet. Gynecol. - 1994. - číslo 7. - S. 597-600.
2. Jennings T.S., Dottino P. R. Aplikácia operatívne laparoskopia k onkogynekologie // aktuálne možnosti v Obstet. a gynecol. - 1994. - číslo 6. - S. 80-85.
3. Nezhat C. R., NezhatF.R., BurrellM.O., Ramirez C. E., WelanderC., J. Carrodegaus, Nezhat C.H. Laparoskopickú radikálnej hysterektómia a laparoskopicky asistovanou vaginálne radikálny hysterektómia s panvovej a para-aortálnej rozrábky uzol // J. Gyn. Surg. - 1993. - № 9. -
P. 105-120.
4. Childers J. M., Hatch K. D., Surwit E.A. Úloha laparoskopickej lymfadenektómia v konaní cervikálneho karcinómu // J. of Gynecol. Sur. - 1992. - číslo 8. - S. 103-105.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno