Prolaps mitrálnej chlopne, liečba tehotných žien

Dôkladná analýza výsledkov echokardiografických štúdií a epidemiologických údajov bolo možné objasniť význam niektorých ochorení pre predikciu výsledok tehotenstva.

epidemiológia

Prolaps mitrálnej chlopne je hlavnou príčinou mitrálnej regurgitácie spôsobené degeneratívnymi ventilov lézií. Po znížení výskytu reumatickej horúčky v západných krajinách ochorenia degeneratívne ventilu boli hlavnou príčinou získané chlopňové srdcové choroby.
Mitrálnej nedostatočnosť je druhou najčastejšie ochorenie srdca po aortálnej chlopne. Vyplýva to zo štúdie Eigo Heart prieskum, vykonaný v roku 2001 v 25 európskych krajinách, mitrálnej insuficiencie je 32% chlopňové ochorenie ľavého srdca. Degeneratívne lézie boli príčinou tvorby vrások u 61% klinicky významné (stupeň > 2/4) mitrálnej nedostatochnosti- zodpovedajúci podiel vo výške 75% s údajmi registrovanými v západnej Európe.
Výskyt prolaps mitrálnej chlopne je aktívne diskutované v literatúre. Podľa údajov uchovávaných v 70-80-tych rokov XX storočia výskumu, frekvencia je pomerne vysoká - od 5 do 15% - choroby bežnejšie u mladých žien. V posledných rokoch sa tieto čísla sú sporné, pretože diagnostické kritériá a chyba spôsobiť vážne pochybnosti o pravdivosti svojich zisteniach. Nedávne rozsiahle epidemiologické štúdie ukázali, že počet trpí prolaps mitrálnej chlopne nepresahuje 2,4%, pričom rozdelenie pacientov podľa veku a pohlavia sa nelíši od toho vo všeobecnej populácii.

Patologická anatómia a fyziológia

Prolaps mitrálnej chlopne - anomálií posledného budovy, sprevádzané abnormálne výstupkom ventilových letákov mitrálnej prstencové rovine do dutiny ľavej siene počas systoly ľavej zheludochka- v niektorých prípadoch v kombinácii s mitrálnej insuficienciou. Malý výstupok, alebo prehnutie, normálne konštrukcia ventilu do ľavej komory dutiny počas systoly je považovaný za štandard. Pod pojmom "veľrybí tuk ventil" označuje! vyklenutie krídla na pozadí prebytočné tkaniva v rozšírených akordov, a termín "drop-down ventil" - stratu zloží do dutiny ľavej komory do kmeňa pozadia alebo prasknutie chordae. V súčasnej dobe sa vzťahujú na všetky tieto prípady, v dôsledku degeneratívneho poškodenia ventilov, používať jediný termín - "výhrez".
Abnormálne pohyb ventilu, kedy je v dôsledku štruktúry prolapsu letákov porušenie a subvalvulárnou aparátu. Najbežnejšie lézie myxomatous degenerácia, ktorá sa niekedy označuje ako Barlow choroba, morfologicky prejaveným zahusťovanie liste, prebytok tkaniva klapiek a zvýšenie ich veľkosti, ako aj pretiahnutie alebo prasknutie šľachových akordov. Druhým dôvodom môže byť prolaps fibroelasticheskaya degenerácia, pri ktorých nie sú k dispozícii redundantné tkanív, a naopak, je stenčovanie mitrálnej chlopne.
Histologicky myxomatous degenerované charakterizovaný zvýšenie okenného krídla, v extracelulárnej matrix hubovité tkanive sa nachádza vo vnútornej vrstve mitrálnej chlopne. Choroby ďalších dvoch vrstiev sa prejavujú znížený obsah kolagénu vo vláknitej vrstve a fragmentácia elastických vlákien v fibrilácia vrstve. Remodelácie extracelulárnej matrix je sprostredkovaný metaloproteáz syntetizované v-ventile terstitsialnymi bunky vykazujúce podobnosť s myofibroblasty. Napätý krúžok prispieva k mitrálnej insuficiencie. Kalcifikácia mitrálnej medzikružia vyskytuje zriedkavo. Dôsledkom je zníženie pevnosti myxomatous modifikovaných akordov, pričom klapky sú rozšíriteľné a menšiu hustotu, ako je obvyklé.
Najbežnejšia forma ochorenia - primárne prolaps prolaps tj. Bez ďalších systémových alebo srdcový zranenia. Stále nie je identifikovaný rizikové faktory, na rozdiel od degeneratívne aortálnej chlopne. Teda, s ohľadom na prolaps mitrálnej chlopne je nemožné použiť termín "degeneratívne", ako sa používa pre označenie heterogénne skupiny chorôb ventilov. Použitie tohto termínu znamená, že abnormalita ventil je pasívny dôsledkom starnutia, a to napriek skutočnosti, že anomálie sú sprevádzané aktívne premenou ventilu. V zriedkavých prípadoch, tam je forma rodiny porazheniya- predpokladaného autozomálne prenosovú cestu, ale napriek tomu sa preskúmať dedičné typy výhrez. Od tejto chvíle sa identifikovaných niekoľko génov, podieľajúcich sa na tvorbe prolapsu, takže rodina dedičná forma môže byť tiež považovaná za heterogénne skupiny rôznych ochorení.
Sekundárne prolaps mitrálnej chlopne je menej časté. To je spôsobené tým, zovšeobecnené poruchy spojivového tkaniva či iných chorôb srdca. Dedičnými poškodenie spojivového tkaniva zahŕňajú Marfany syndróm, Ehlers-Danlosův syndróm typu IV, osteogenesis imperfecta a elastickú psevdoksantomu, na srdcové ochorenie, ktoré môže viesť k prolaps mitrálnej chlopne, - defektu predsieňového septa, hypertrofickej kardiomyopatie, endokarditída, reumatická karditída a etiológie.

klinické prejavy

Ak nie je sťažnosti diagnóza prolaps mitrálnej chlopne často založené na posluchovej údajov. Dýchavičnosť objavuje neskôr a ukazuje ťažkú ​​mitrálnej insuficiencie. Prolaps mitrálnej chlopne je sprevádzaná nešpecifickými podnetov, ako je bolesť na hrudníku, búšenie srdca alebo závraty, aj v neprítomnosti akýchkoľvek hemodynamických porúch. Nedávne údaje nepodporujú komunikáciu sťažnosti uvedené v výhrez.
Bežným nálezom počas auskultácie výhrez mitrálnej je stredná alebo neskoré systolický kliknutie, po ktorom nasleduje neskoré systolický šelest. Tieto zmeny sa môžu líšiť v závislosti od zaťaženia a zvyčajne objavia jasnejšie na pozadí tachykardia a v stoji. Počas tehotenstva posluchového vyšetrení príznaky stále slabšie. Pri závažnom hluku z nedostatku ^ stáva pansystolic, kliknite často zmizne. Keď je ventil zadnej hluk leták výhrez vykonáva na ľavej strane hrudníka a hranice oblasti aorty, a na prednom letáku výhrez - na ľavej lopatky.
U mladých pacientov s fibriláciou predsiení je vzácny. Fibrilácia a komorových predčasných kontrakcií môže dôjsť aj pri absencii ťažkú ​​mitrálnej nedostatočnosti.
Fyzikálne vyšetrenie by mali venovať pozornosť menších drobných príznakoch - sploštenie chrbta, konkávne na hrudi, nadmerná pohyblivosť kĺbov. Ak sa také zmeny silne exprimovaný, je nutné vylúčiť Marfanov syndróm.

echokardiografia

Echokardiografia hrá dôležitú úlohu v diagnostike prolapsu mitrálnej chlopne a rizika ochorenia stratifikácia. Diagnostické kritériá musia byť veľmi prísne, pretože detekcia prolaps mitrálnej chlopne je tendencia hyperdiagnosis. Napríklad vo vyšetrovaní v apikálnej Štvorkomorový krídla výstupku presadení do ľavej siene dutiny pozorovať a rýchlosť, pretože mitrálnej medzikružia nie je plochý. Echokardiografické diagnóza prolaps mitrálnej chlopne je založený na identifikácii nedovolenému posunutie chlopne do dutiny ľavej siene v multi-zobrazenie, ale hlavne v parasternální dlhú pohľade osi. V štúdii parasternální krátkej projekčnej osi echokardiografia odhalí zahusťovacie ventil a prebytok tkaniva. Zahusťovanie ventilu sa považuje za klinicky významný v prípade, že hrúbka klapky väčšia ako 5 mm.

Stanovenie lokalizácia prolaps mitrálnej chlopne poskytuje cenné informácie o závažnosti ochorenia a možnosťou prestavby ventilu. Štandardizovaná klasifikácia má tri stupne závažnosti priehybu záhybov A1, A3 - predné klapka, P1-RE - pre zadné chlopne. A2 a P2 zodpovedajú stredne poklesnuté záhyby.

podkalapannogo analýza stavu stroja odhaľuje šliach predĺženie akordov a ich medzery. Ruptúra ​​akordu je najlepšie vidieť na pažerákovou echokardiogramov.
Farebný Doppler umožňuje detekovať a kvantifikovať závažnosť mitrálnej regurgitácie. Potokregurgitatsii zvyčajne výstredné a smer prúdenia môže pomôcť určiť polohu výhrez ventilu. Zadného cípu prolaps regurgitácia tok je smerovaný pozdĺž predsieňového septa, zatiaľ čo predná letáku výhrez - pozdĺž zadnej steny ľavej predsiene. Excentricita prúd môže komplikovať diagnózu závažnosť mitrálnej regurgitácie a vyžadujú použitie kvantitatívneho dopplerovskej echokardiografie.
Dvojrozmerná echokardiografia uľahčuje určenie ľavej komory a ľavej predsiene a ľavej komory vyhodnotenie funkcie. Starostlivé štúdium stavu vzostupnej aorty je uvedený u pacientov s Marfanov syndróm.

Video: Na najdôležitejším

výhľad

V bežnej populácii
Vyhodnotenie prolaps mitrálnej chlopne počasie vyznačujú veľkou variabilitou v dôsledku diagnostické kritériá pre výber subjektívne. V poslednej dobe vykonáva epidemiologické štúdie ukázali, že výsledok je viac závislý na stupni mitrálnej regurgitácie než závažnosť morfologických zmien v ventilu. V štúdii Framingham, bolo zistené, že u pacientov s prolaps mitrálnej chlopne s regurgitáciou alebo malý v jeho neprítomnosti mali v anamnéze nízkych srdcových porúch. Do štúdie bolo zapojených 833 osôb s asymptomatickou prolaps mitrálnej chlopne spočiatku. V priebehu doby pozorovania (10 rokov) prísnej závislosti mortality bol zistený na závažnosti mitrálnej regurgitácie a ejekčnou frakciou ľavej komory na výsledku. Celková úmrtnosť, úmrtnosť na srdcové lézií a kardiovaskulárnych ochorení boli významne vyššie u pacientov s ejekčnou frakciou menšie ako 50% a v prítomnosti i miernu mitrálnej nedostatočnosti.

Video: Práca srdce s prolaps mitrálnej chlopne

tehotná
Tehotná tolerovať prolaps mitrálnej chlopne, a to aj v prípade, že je mitrálnej regurgitácie. Hlavné fyziologické hemodynamické zmeny počas tehotenstva sa zvyšuje únosnosť, zvýšenie srdcového výdaja, tachykardia a pokles periférnej vaskulárnej rezistencie. Zvýšenie objemu srdca v dôsledku preťaženia tekutiny znižuje stupeň regurgitácie a to v prípade prolaps mitrálnej chlopne. Znížená systémovej vaskulárnej rezistencie tiež znižuje množstvo regurgitácia. A konečne, tachykardia zväčšuje zdvihový objem, a tým čiastočne kompenzuje účinky regurgitácia.
U pacientov s poruchou chlopne a miernym alebo stredne závažné problémy regurgitácia počas tehotenstva a dokonca aj pri pôrode bez príznakov. Je pravda, že v priebehu tehotenstva existuje trend k zvýšenému výskytu fibrilácie alebo ventrikulárnej arytmie.
U pacientov s ťažkou mitrálnej regurgitácie po druhom trimestri môže dôjsť dýchavičnosť, zodpovedajúce zvýšenie srdcového výkonu. Kongestívne srdcové zlyhanie je zriedkavé. Na rozdiel od stenózu malformácií srdca, dýchavičnosť, alebo dokonca srdcového zlyhanie spôsobené mitrálnej regurgitáciou, nemajú za následok zlou prognózou v priebehu tehotenstva. Väčšina žien znáša vaginálny pôrod, za predpokladu, hemodynamickou stabilitu.
Heavy mitrálnej insuficiencie počas tehotenstva zle tolerované iba tri zriedkavé prípady, kedy ťažká mitrálnej nedostatočnosť vzniká v dôsledku pretrhnutia šľachových akordov vedie k rýchlemu vzostupu plniaceho tlaku pri vývoji fibriláciou predsiení s extrémne vysokou rýchlosťou ventrikulárnej kontrakcie a keď sa dlho tečúcou ťažká mitrálnej insuficiencie komplikovaná ťažkou dysfunkciou ľavej komory. V týchto prípadoch je prognóza je porovnateľná s prognózou kardiomyopatie.

Neskoré prognóza prolaps mitrálnej chlopne, v závislosti na rizikových faktoroch

Video: encefalitída, reumatoidná artritída, prolaps mitrálnej chlopne

Sekundárne rizikové faktory patrí malý mitrálnej insuficiencie, vydutý list, ľavej predsiene priemer väčší ako 40 mm, fibrilácia predsiení, alebo vek pacientov starších ako 50 rokov.
Primárne rizikové faktory zahŕňajú LVEF nie je väčšia ako 50% a mitrálnej nedostatočnosti mierne vyššie.
U lézií vyvolaných prolaps mitrálnej chlopne, patrí zlyhanie srdca spôsobené mitrálnej insuficiencie, chirurgický zákrok na mitrálnej endokarditída ventilu a smrť kvôli prolaps mitrálnej chlopne.

Pokyny pre nakladanie s

V bežnej populácii
Pacienti, ktorí nemajú vážne regurgitáciu a prolaps mitrálnej chlopne bez príznakov nepotrebujú liečbu. (3-blokátory môžu byť predpísané v prípade závažnej alebo bolestivé pre arytmie pacienta.

V závažných príznakov a ťažkú ​​mitrálnej regurgitáciou je chirurgická korekcia. U asymptomatických prevádzky sa zobrazí, keď LVEF nižší ako 60% a priemer koncovej systoly komory väčší ako 45 mm. V súčasnej dobe prevládajúcej tendenciu uchyľovať k chirurgickej korekcii prolaps mitrálnej chlopne v prípade závažného mitrálnej nedostatočnosti ak to bude technicky možné rekonštrukčnej chirurgii na ventile.
Rekonštrukčnej chirurgie ventil je výhodné, pretože to letalita u nižšia a dlhodobé výsledky sú lepšie, než keď protézy ventilu. Avšak, technické možnosti rekonštrukčnej chirurgie závisí na anatomické štruktúry postihnutého ventilu. Ak sa preukáže, výhrez vydutý mierny zadného krídla (P2) je rekonštrukčnej chirurgie je zvyčajne k dispozícii vo väčšine prípadov a poskytuje dobré dlhodobé výsledky. Výsledkom môže byť horšie, než zabitím dvoch listov, a to najmä v prípade, že proces zahŕňal Komisurální región. Kalcifikácia mitrálnej prstenca môže tiež zabrániť drží rekonštrukčnej chirurgie. Teda úplne nevyhnutné posúdenie vhodnosti rekonštrukčných operácií na základe echokardiografických dát a skúsenosti chirurga, ak máte v pláne včasný zásah u pacientov s ťažkou mitrálnej regurgitáciou.
U mladých žien, túžba otehotnieť a porodiť k veľkému pokušeniu vykonávať rekonštrukčnej chirurgie, ktorý sa vyhýba vymenovania antikoagulancií po zriadení dostatočnej mechanickej protézy alebo zničenie biologické protézy. S ohľadom na dobrú znášanlivosť mitrálnej insuficiencie v priebehu tehotenstva neodporúča ženám vyhnúť sa druhý a poradiť pred začatím prevádzky v ranom štádiu, asymptomatické prolaps mitrálnej chlopne s ťažkou mitrálnej insuficiencie.
vazodilatanciá liečba znižuje mieru regurgitácia, ale klinická účinnosť, odložiť operáciu, kým nie je dokázaná. Prevencia je znázornené endokarditída pacientov s poruchou mitrálnej, ak je mitrálnej regurgitácie a / alebo zahusťovanie ventilu.

tehotná
Pacienti s malým alebo stredne grganie vyžadujú liečbu iba v tých vzácnych prípadoch, keď existuje časté alebo bolestivá pre ženy arytmie. V týchto situáciách sú všeobecne účinné a dobre tolerované (3-blokátory.
Pacienti so závažnou mitrálnej regurgitácie, dýchavičnosť alebo kongestívnym srdcovým zlyhaním a predpísať diuretiká vazodilatátory, vzhľadom k tomu, že inhibítory ACE, a blokátory angiotenzínového receptora sú kontraindikované v tehotenstve. Operácie na ventile v priebehu tehotenstva je potrebné sa vyhnúť aj v prítomnosti srdcového zlyhania. Riziko úmrtia plodu, je 20-30% nemôže byť odôvodnené zlepšenú prognózou pre matku. V týchto prípadoch je prevádzka ventilu a laická vykonané po pôrode.
Antibiotická profylaxia v nekomplikovaného pôrodu sa vykonáva na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára, ale vo väčšine stredísk je obvykle uchýlil k.

základy

• Prolaps mitrálnej chlopne je hlavnou príčinou degeneratívne mitrálnej regurgitácie.
• Použitie prísnych diagnostických kritérií pre echokardiografia, aby sa zabránilo overdiagnosis.
• Echokardiografia hrá kľúčovú úlohu pri kvantifikácii stupňa mitrálnej regurgitácie a zachovanie funkcie ľavej komory, čo sú hlavné a rozhodujúce prognostické faktory.
• Pri posudzovaní stavu pacientov s ťažkou mitrálnej regurgitáciou je potrebné rozhodnúť, či začiatkom chirurgického zákroku na ventile, a to najmä ak je to technicky možné vykonať rekonštrukčnej chirurgie.
• Mitrálnej regurgitácia je dobre znášaný počas tehotenstva, takže by to malo byť liečení liekmi.