Terapia-diuretiká v liečbe srdcového zlyhania

DLAVNÉ symbol a hlavným príznakom nedostatochnostiyavlyaetsya retenciu tekutín a opuchy, alebo skôr otechnyysindrom. Aj keď, samozrejme, musíte pochopiť, že to opredelennoepreuvelichenie a nie vždy pri srdcovom zlyhaní, osobennoI a II funkčnej triedy (FC), je zrejmý zaderzhkazhidkosti a stále diuretiká, a všeobecnejšie - degidratatsionnayaterapiya, obsadia jednu z hlavných miesta podavlyayuschegobolshinstva liečba pacientov so srdcovým zlyhaním. Keď je určené, že budem hovoriť o diuretickej terapie, potom som mal dvoyakoechuvstvo - na jednej strane je potrebné vysvetľovať najzákladnejšie, chtoneobhodimo poznať každý kardiológ a terapeuta, na druhej strane - vposlednee v súčasnej dobe veľmi málo vedeckých konferenciách a sympóziách byloposvyascheno nového výskumu a vývoja táto oblasť. Predpokladá sa, že tu je všetko poznajú, a v posledných 30-40 rokoch revolyutsionnyhsobyty na prednej prepážke s opuchom u pacientov s dekompensatsieyne stalo. Pokúsim sa v tejto správe ukazujú, že dalekone tak zrejmé, ako sa zdá, a prezentovať aktuálne vzglyadyna najmä diuretiká u pacientov s chronickou serdechnoynedostatochnostyu (CHF).

Patogenéza edému sindromapri HSNKak dobre známe 50. (v roku 1952 g.byl syntetizované hydrochlorotiazidu, prvý tiazidové diuretikum) - 60. (v roku 1963 pilotoval prvý tzv petlevoydiuretik - furosemid), XX storočia, kedy boli vytvorené diuretiká prostriedky, to bola myšlienka, že horšie srdce pracuje, potom čím skôr bolnogorazovetsya srdcového zlyhania. Zdalo sa, že je potrebné podstegnutserdtse inotropných liekov, začne klesať aj isimptomy srdcové zlyhanie zmizne. Ukázalo sa, že zas až tak Eton, a u niektorých pacientov, bez ohľadu na šľahanie rabotyserdtsa (inotropnú stimulácia), tekutiny z tela nie je uhodila.Poetomu 60 rokov v názoroch lekárov prevažovali taknazyvaemaya Kardiorenálne model patogenézy CHF.
Obr. 1 je schéma vysvetľujúca putiformirovaniya CHF syndróm. Tam sú dve hlavné teórie -Zo krv stagnuje pod postihnuté miesta (zlyhanie dopredu) a teórie stagnácie nad rane (dozadu zlyhanie).
Aký je teória stagnácia po porážke na mieste? Predpokladalo sa, že keď je ľavá komora pumpuje krv menej, krovploho vstupuje do tepny, znížil prietok krvi obličkami a renálne mechanizmov v rámci pomoschyuaktivatsii rozbité natriyai rozdeľovanie vody.
Stagnujúci teória nad miesta rany uviedol, že v prípade, že ľavá komora pumpuje krv zle a čerpacie funkciučlenia, konečný diastolický tlak stúpa uhudshaetsyaoporozhnenie ľavá sieň, krv stagnuje v žilách narushaetsyavenozny oplátku zvyšuje žilový tlak, zhoršenie obličiek venoznyyottok od utrpenia renálnej mikrocirkuláciu a nakoniec tozhenarushaetsya vylučovanie sodíka a vody.

Tak v 60. rokoch klasických pri liečbe srdcového zlyhania bol považovaný kombinatsiyaserdechnogo glykozid s diuretikom.
O mnoho rokov neskôr, v polovici 80. rokov udalosustanovit a preskúmať jasný vzťah medzi diureticheskimivozmozhnostyami pacientom s dekompenzáciou, a rad zložitých neyrogormonalnyhsdvigov. Výskumníci dospeli k záveru, že neúspech základom patogenezaserdechnoy je nerovnováha neurohormónov. Systém Osnovnyeneyrogormonalnye môžu byť zoskupené ako vazokonstriktornyeantidiureticheskie a proliferatívne hormóny a protiľahlým imsistemy ktoré zvyšujú diuréza, vazodilatáciu a blokadeproliferatsii bunky a remodeláciu cieľových orgánov. Vieme, v CHF veľkej nerovnováhy v prevahe, najprv mozhnoskazat podmienečne negatívny neurohumorální látky takihkak renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), sympatoadrenální systém (CAC), endothelinu, vazopresín, ktoré sú zodpovedné za zaderzhkuzhidkosti v tele. Ochranné rovnakú úlohu podmienečne pozitívny neurohormóny (bradykinín, oxidu dusnatého, prostacyklínu, nátriuretický faktory) výrazne znížená v CHF.

Video: CHF

Takže keď hovoríme o dvoch systémov kotoryeusilivayut zadržiavanie tekutín v tele, máme na mysli predovšetkým imeemv RAAS a SAS.
Obrázok 2 ukazuje základné expozície CACHE obličiek u pacientov s CHF, čo vedie k oneskoreniu v telovej tekutine. Ako je možné vidieť, tu a priame zúženie obličkových arteriol, a zvýšiť syntézu renínu, a zhoršenie prietoku krvi obličkami a reabsorpciu sodíka v tele sa zaderzhkoyzhidkosti.
A samozrejme, ako je možné vidieť z obrázku 3, veľmi vazhnuyurol RAAS hrá predovšetkým angiotenzín II (AII). AII - etovazhneyshy hormón, ktorý ovplyvňuje renálne samoregulácie a mozhnovydelit aspoň päť rôznych mechanizmov tohto účinku:
- Eferentných arteriol zúženie (vas efference) .Snachala zároveň znižuje srdcový výkon je sprevádzaný kompensatornympovysheniem filtračný frakciu, ale zdĺhavýglomerulárnej hypertenzie privoditk smrť glomeruly. Vzhľadom k väčšiemu filtrácii dochádza koncentrácie otnositelnoeuvelichenie proteínu v glomerulárnych kapilárach nižšie, tj. perikanaltsevoe zlepšené onkotický tlak, ktorý soprovozhdaetsyareabsorbtsiey sodného a vodou.
- Arteriol zužujúci rúrkový soprovozhdaetsyaaktivatsiey Na / H-výmenu a po tomto zvýšenej reabsorbtsieynatriya a vody.
- Zúženie vasa recta, čo vedie k uhudsheniyukrovotoka v mozgu a obličiek rozvádzači vrstva krovotokana nefrónov so zvýšenou schopnosť natriyzaderzhivayuschey.
- Zvýšená syntéza aldosterónu, ktoré usilivaetionoobmen sodíka k draslíka v distálnych kanálikoch obličiek.
- A konečne, mesangiální bunky zúženie, čo má za následok znížiť "potom filtrácia"Ďalej izmeneniyamklubochkovyh membrány, proteinúria a strata glomerulov.
Ako vidíte, existuje veľa rôznych mechanizmov, ktorými sa tieto dva systémy - RAAS a SAS - Aktivácia zaderzhkunatriya a vody v tele, čo spôsobuje rozvoj opuchov syndrómu.
Čo je to rozdiel? Zjednodušene povedané, úloha "protiváha"hrať nátriuretický peptidy - predsieňovej, mozgu, kotoryevyrabatyvayutsya bunky v predsieňou a komôr v ich hyperextenzie objemovej preťaženie srdca, a C - terminálny, syntetizované endotelialnymikletkami. Renálna frakcie týchto hormónov, tzv"urodilatin"Má vplyv na normalizáciu vnutripochechnuyufunktsiyu. Takže keď sme sa zhodnotiť situáciu v obličkách a je kakkontroliruetsya glomerulárnej filtrácie u pacientov s CHF, je potrebné mať na pamäti vplyv dvoch hlavných efektor - etouslovno negatívne AII a odporcov podmienený pozitivnyynatriyuretichesky faktor (NMF).

Video: Diuretiká v liečbe CHF Bežné prístupy na použitie zvuku

systém "samoregulácia" pochekpri CHF Kaksleduet Obr. 4, účinok AII a neformálneho vzdelávania v mnohých ohľadoch, aj keď nie všetci, inak. Napríklad, cievny tonus a afferentnoyarterioly odpor sa zvyšuje pri použití AII sa znižuje a na primeneniiNUF. V dôsledku toho je prúdenie plazmového v obličkách môže byť zvýšená iliumenshen v závislosti na rovnováhe týchto látok. Keď sa zníži vyrazhennoyHSN prevaha a renálnej plazmy AII. Podobne, opačný účinok a NMF majú AII na úrovni glomerulárnej filtrácie: zvyšuje pôsobením NFE a znížila pôsobením AII.
Avšak, na pravej strane obrázku, kde predstavlenaodna z hlavných systémov samoregulácie obličiek - na eferentných arteriol, dva takéto odlišné neurohormónov ako AII a NMF, sú jednosmerné, synergické a zovrieť opuchnuté arterioly. S týmto onipovyshayut tlaku v glomeruloch, a tak môže dokonca kontrolirovatdavlenie filtrácie so zníženou srdcovou výstup. Etotfenomen sa nazýva renálnou autoregulácie u pacientov s CHF. Mnogieissledovaniya, vrátane našej skupiny, ukázali, že pri snizheniiminutnogo srdcový výkon až o 30% oproti východiskovej hodnote, filtratsiyasostavlyaet 65%, tj dvakrát podiel prietoku krvi obličkami.
Avšak, v uvoľňovaní filtrovanie žiadnej zvýšenie v korelácii tekutiny. V reakcii na raste u pacienta s srdcové zlyhanie filtratsiiu okamžite zvyšuje reabsorpciu obligátne (obrázok 5). Filtrovanie určená gradient medzi gidrostaticheskimdavleniem (DP) v glomerulárnych kapilárach (vytvorený tým, že otvodyaschayaarteriola má menší priemer a kŕč vpred vedie) na jednej strane a onkotický (DK) a koloidné osmotický tlak - na strane druhej. Kvapalina prohoditcherez kapilárne - glomerulárnej membrána, a proteín nie je prítomný. Poetomugidrostaticheskoe tlaku sa postupne znižuje, a onkoticheskoerastet. Keď je rozdiel medzi hydrostatickým a onkotického davleniemna celom glomerulárnej kapilárnej zmizne filtrovanie prekraschaetsya.Poskolku rúrkové kapiláry sú priamo prodolzheniemklubochkovyh, bude onkotický tlak v nich byť presne takimzhe ako v čase konci filtrácie, hydrostatický tlak"nižšie" únosca kŕčovitý arterioly je nižšia ako klubochkovyhkapillyarah a kvapalina začne zvrátiť pohybu tubulu vkapillyary, tj. bude proximálnej reabsorpcii. Táto reabsorbtsiyav proximálnym tubulu je až do 80% z celkovej obratnogodvizheniya primárnej moču a je nazývaný obligátny, tj zavisyascheyot filtrácie. V hornej časti obrázku ukazuje situáciu vnorí a nižšia - na HSN.Kak sme práve hovorí, v dôsledku kombinovaného pôsobenia AII na iNUF tón semenovodu afference, hydrostatický tlak v kapillyarahpovyshennoe, ktorý je sprevádzaný zvýšením filtráciu a obemaobrazuyuscheysya primárnej moču. Avšak vzhľadom na to, že kŕč otvodyascheyarterioly oveľa silnejší, než je obvyklé, hydrostatický tlak kapilárne trubička výrazne znížená, onkotického gradient medzi hydrostatickým tlakom a zvýšenými zvyšuje reabsorpciu,"jesť" Takmer všetky výhody zvýšeného filtrácie. Tak nagruzkana glomerulárnej membrána je obrovský, ktorý je sprevádzaný ich porazheniemi nakoniec straty glomerulov.

Teda, mnoho pacientov so srdcovým zlyhaním, a to aj edém syndróm kogdapoyavlyaetsya, zvýšená filtrovanie a svyazannayas to obligátne proximálnej reabsorpcii. Primeneniepreparatov Preto zvýšenie prietoku krvi obličkami a filtrácie (glykozidy, efedrín, aminofylín), malý vplyv na závažnosti zadržiavanie vody.
A posledný bod teórie - že serdechnayanedostatochnost - je proces aktivácie dvoch typov baroretseptorovvysokogo a nízkeho tlaku (obrázok 6). Vysokotlakové baroreceptorov leží v oblúku aorty, reagovať za zníženého CHF serdechnyyvybros a sú zodpovedné za reguláciu a vazokonstrikčné antidiureticheskihsistem (RAAS a NAC), ktoré podporujú vysokú gidrodinamicheskoedavlenie v periférnych ciev do malého arteriol iprekapillyarov. Na druhej strane, v dôsledku vývoja kongestívneho yavleniypri ťahu fibrilácia aktivácii dôjde baroretseptorovnizkogo tlak. Táto reakcia je obranný mechanizmus - onapovyshaet výroby NFE a redukuje aktivitu CAC, osmotického tlaku podporujúce a onkotického tlaku.
Táto rovnováha je narušená pri srdcovom zlyhaní, ako je zrejmé z obr. 6: Vľavo - štandard a pravá - nádoba na serdechnoynedostatochnosti.
V normálnej (obr. 7, ľavý panel) sa balansmezhdu hydrostatický tlak, "lisovanie-out" izsosuda perisosudistoe tekutiny v medzibunkového priestoru, onkotický a osmotický tlak, "zadržanie" kvapaliny v kanáli. PriHSN táto rovnováha narušená. Hydrostatický tlak vozrastaetiz ostro vzhľadom k aktivite RAAS a SAS, a je proti a onkologické osmoticheskoedavlenie závažia. Preto kvapalina pohybuje k okraju izaderzhivaetsya v medzibunkového priestoru a tvoria oteki.Teoreticheski slová, pre odstránenie opuchov, sme dolzhnybalans tieto sily normalizovať. To možno dosiahnuť tromi spôsobmi: k normalizácii rovnováhy neurohormónov, zníži hydrostatický tlak, onkotický zvýšenie tlaku.

Situáciu obostryaetsyado medza, kedy pacient prichádza s pľúcny edém alebo tyazheleysheyodyshkoy, potom je otázka nie je len o tom, ako, ako Noi okamžite odstránený z tela prebytočné tekutiny. V etihsluchayah použiť diuretiká alebo diuretiká, kotoryeprizvany znížením reabsorpcie natriyai zvyšujú vylučovanie vody z tela. Tým sa zníži hydrostatický tlak v kvapaline kapillyarahi postupne prestáva propotevanie vtkani kapilár, tj, tvorba edému.

Všeobecná charakteristika mochegonnyhKlassifikatsiya základné lieky, čo umožňuje zlepšiť odstraňovanie vody z tela, to znamená, tie kotoryemy možno pripísať na diuretikum alebo diuretikum traditsionnostroitsya na základe lokalizácie ich pôsobenia v nefrónu (Obr. 8) Ako je vidieť, prvá oblasť môže byť dopad obličiek glomeruly (obr. tsifra1), aj keď v týchto liekov, ako sme už uviedli , lishs známej podiely možno pripísať diuretikom.
Základné lieky zahŕňajú diuretiká, ovplyvňuje kanálikov priepustnosti pre sodík a reabsorpciu vody a schopný blokirovatprotsessy. Tieto lieky kvôli ich vplyvu nareabsorbtsiyu sodíkových a chloridových iónov poluchilinaimenovanie saluretikov.
Väčšina moderných diuretiká (pre isklyucheniemuregita) sú deriváty sulfónamidov, či skôr sulfomoilnoykisloty (obr. 9). Obr. 9 ukazuje, že sulfomoilnoykisloty zvyšok (v krúžku obdĺžnik) prítomné v molekulách ingibitorakarboangidrazy (acetazolamid alebo diakarba), tiazidy (gidrohlorotiazidaili hydrochlorotiazid), kľučkové diuretiká (furosemid, bumetanidaili bufenoksa). Ako môžete vidieť, líšia v sile, mechanizmus deystviyai lokalizácia v nefrónu diuretiká sú printsipialnyhrazlichy chemickou štruktúrou. Šedý kruh je znázornené printsipialnootlichnaya tvorí ethakrynovou kyselinu, ktorá je aktívna komponentompetlevogo uregita diuretikum.
Rozdiel v účinku diuretík závisí predovšetkýmvšetky ich lokalizácia deystviyav Nefrón a intímne mechanizmus pôsobenia na vstrebávanie.

Lieky, ktoré pôsobia v oblasti oblastiproksimalnyh kanaltsevV proximálnym tubulu (ZONA2 na obr. 8), sa vstrebáva do 80% filtrovaného moču, ale väčšina tohto procesu sa nazýva obligátne (povinne) reabsorpcie, ktoré sme už podrobne opísané. Tento graf nefronapronitsaem a vody a sodíka a tak zostáva prohozhdeniyamocha izotonické s ohľadom na plazme. V proximálnym tubulu akt osmoticheskiediuretiki a inhibítory karboanhydrázy.
Osmotická diuretiká (manitol) zriedka ispolzuyutdlya liečbu chronického srdcového zlyhania a v mnohých učebniciach aj oslávil, ktorými sú kontraindikované u ťažkého dekompenzácia. Kým skúsení lekári, a to najmä v krízových situáciách, pamätajte toto nebezpečné, ale v niektorých prípadoch posledný možný spôsob lecheniyakriticheskih pacientov s CHF.
Osmotické diuretiká preparatovmozhno rozdeliť do troch fáz:
1. Po kontakte s krvnom riečisku zvyšujú osmotický tlak, typ "špongie"čerpať tekutinu z tkanív do nádob. To je základom pre ich pacientov primenenieu s opuchu mozgu, zvýšený vnútrolebečný tlak, glaukóm. Proces pohybu tekutiny z tkanív do kanála mozhetbyt veľmi aktívny (lavína) a ťažko kontrolyu.Pri CHF v tejto fáze osmotická diuretiká môžu viesť k otekulegkih, čo je hlavný obmedzenia na ich použitie uetogo pacientov. Kedykoľvek môžete obdržať neobhodimostv núdzové použitie intravenóznych kľučkových diuretík (nemáme praxi sme použili intravenóznou infúziou lasix neposredstvennopered alebo počas zavedenia osmotická diuretiká). Okrem toho je lekár, ktorý používa manitol v CHF, aby bolo jasno, chtoon môcť dosiahnuť rýchleho a účinného diurézu a kontrolirovatsostoyanie hemodynamiku malého kruhu. Problém v podstate sostoitv, že s dobrou odozvou v okruhu pacienta diuretikimannitol nepoužíva. Len údaj o jeho naznacheniyusluzhit žiaruvzdorný edém syndrómu, osmotický diuretiká ubolnogo CHF - toto je zvyčajne výkrik zúfalstva.
2. Po rozšírení zväzku krovinastupaet kroky druhej fázy spojené s prudkým nárastom filtráciu glomerulárnych a osmotickej diuretiká voľne filtruje vstupujúce primárnej moču.
3. Po injekcii do proximálnych tubulov mannitolpodderzhivaet vysoký osmotický tlak primárnej moču. toto"väzby" s ekvivalentným množstvom rozpustených elektrolyt blokovacích stupeň obligátne reabsorpcii. V dôsledku toho, dostigaetsyauvelichenie (niekedy veľmi veľké) diuréza.
V rovnakej zóne proximálnych tubulov deystvuyuti inhibítory karboanhydrázy, prijal jeho meno blagodaryaunikalnomu mechanizmus účinku. Z tejto skupiny liekov obychnoispolzuyut acetazolamid (Diacarbum).
Enzým karboanhydrasa hrá rozhodujúcu Rolv metabolizmus kyseliny uhličitej v proximálnom tubule epitelu udržuje rovnováhu medzi obsahom oxidu uhličitého na jednej strane, a vodíkových iónov a hydrogénuhličitan - na strane druhej. Ionyvodoroda pohybovať v glomerulárnou klírens výmenou iónov sodíka, ktoré sú spolu s reabsorbed bikarbonátov. Blokáda tohto karboangidrazyostanavlivaet iónová výmena, čo vedie k akumulácii vodíkových iónov a postupné acidózy. Vitoge rozbité a reabsorpciu sodíka významne povyshaetsyadiurez.
V normálnom acidobázickej rovnováhy (priotsutstvii alkalóza) reakčná aktivita je nízka, poetomudiureticheskoe akcie diakarba veľmi slabé. Okrem toho, hydrogenuhličitanová ióny a bystroeistoschenie rozvoj acidózy vodíkom pereizbytkomionov výrazne znižuje účinnosť inhibítorov karboangidrazyposle 3-4 dní kontinuálneho spracovania. Iná je situácia, kedy metabolicheskomalkaloze keď je prebytok hydrogénuhličitanu iónov. Inhibítory karboanhydrázy Diureticheskoedeystvie zosilnený a iónomeničovej soprovozhdaetsyaaktivatsiey sodného s vodíkom, blokády reabsorbtsiinatriya a diurézy. V takýchto prípadoch inhibítory karboangidrazystanovyatsya dôležitým nástrojom dekompensirovannyhbolnyh diuretickej liečbe, as, bohužiaľ, zvyčajne prehliadaná praktizujúci.

Diuretiká pôsobiace na Henleovej kľučky voskhodyaschuyuchast teraz používaný predovšetkým dvaklassa diuretík pôsobiacich na vzostupnej časti petliGenle.
V tejto časti sa pozrieme na najpopulárnejšie effektivnyei diuretík, ktoré reprezentujú soboyv myseľ väčšiny praktikov pojem - diuretiká.
To je v dôsledku skutočnosti, že táto časť kanaltsevpronitsaem pre ióny sodíka, a že je tu možné maksimalnoevliyanie jeho absorpčné. Okrem toho, pre vzostupné chastipetli Henly vstrebáva až 30% sodnej soli, z ktorých distálnej kortikalnomsegmente kanálikov a nie viac ako 7,5% (viď. Obr. 8). Niskhodyaschayachast Henleovej kľučky nepriepustnú pre sodíkové ióny, ale v dôsledku osmoticheskomugradientu ióny sodíka už nonreabsorbable mozgovomsloe uplinku diel závesu difunduje voľnej vody (punktirnayaliniya na obr. 8). Tento proces je známy ako protiprúdového reabsorbtsionnogogradienta (označenú krúžkom na obr. 8). Moč sa stáva gipertonichnoypo rešpekt k plazme. Avšak, po prechode vzostupne chastipetli Henly, prijal meno "riedenie" Nefrón segment, v ktorom intenzívne reabsorbed sodný a iné elektrolyty, moč mení hypertonický vzhľadom k plazme (sploshnayaliniya na obr. 8).
Tiazidové diuretiká (hydrochlorotiazid, indapamid z viac novyh-), pôsobí na kortikálnej segment Henleovej kľučky a distálneho tubulu regiónu vnachalnoy blokádu spetsialnogonatrievo-chloridu transportér. Ich účinok na reabsorpciu natriyai preto diuréza mierne (až do + 30 - + 50% východiskovej hodnoty) pozorovali iba vtedy, ak funkcia obličiek uložený (v klirensekreatinina väčšia ako 30 ml / min).
Najmocnejší kľučkové diuretiká (furosemid, Uregei, bumetanid), ktoré blokujú aktivitu spetsialnogoNa⁺ / Cl 2^- / K⁺transportér v bunkách kanálikov po celej voskhodyaschegosegmenta Henleovej kľučky. Diuretický účinok týchto prípravkov naiboleesilnoe (diuréza zisk pri dostatočnej dávke vyššej ako 100% počiatočnej) a udržiava sa aj so zníženou funkciou obličiek (kreatinín priklirense nie je nižšia ako 5 ml / min).
Medzi ďalšie vlastnosti slučka diuretikovyavlyaetsya stredne schopnosť zníženie aktivity karboangidrazyi obličkovej vazodilatačný stimulujú syntézu prostanoidov, najmä prostaglandínu E2 (PGE2). Zvýšená syntéza PGE2soprovozhdaetsya sodného ďalší zisk v uplinku chastipetli Henly a zníženie reabsorpcie bezvodý sobiratelnyhtrubochkah. Vzhľadom k takej komplexný účinky slučky diuretikipo považuje za nevyhnutný na liečbu ťažkého srdcového zlyhania.
Avšak, medzi slučkou a tiazidového počet diuretikamiimeetsya významných rozdielov, ktoré je pomnit.Vo Prvý z nich je lokalizácia niekoľko rôznych akcií nefrone.Kak zrejmé z Obr. 8, tiazidové diuretiká ovplyvniť reabsorbtsiyuv kortikálnej segment vzostupnej časti Henleovej kľučky a tejto zóny"presahy" kľučkové diuretiká. Ale navyše tiazidnyemochegonnye vplyv na samom konci Henleovej kľučky a nachalnuyuchast proximálnych tubulov, ktoré používajú účinky slučky mochegonnyhne. Po druhé, miesta aplikácie akcií epitelialnyhkletkah kanáliky sú odlišné elektrolyt transportery.Eto rozpráva o vlastnostiach každého z uvažovaného klassovmochegonnyh a v rozpore so spoločným pohľadu v Rusku, že tiazidové diuretiká spôsobiť veľké množstvo elektrolitnyhrasstroystv a sú len oslabená verzie slučkových diuretík.
Pravidelné užívanie diuretík aktívnych porúch chrevatoelektrolitnymi (strata draslíka a horčíka) a razvitiemmetabolicheskogo alkalóze. Aktivácia syntézy neurohormónov (prezhdevsego RAAS) po ťažkom diurézy so sebou nesie novú retencie telesné tekutiny.

Diuretiká pôsobiaci v oblastidistalnyh kanaltsevV regióne distálneho tubulu výmenu proiskhoditaktivny iónov, hlavne sodné ióny kotoryyreguliruetsya draselný predovšetkým vplyv na aldosterónu spetsificheskieretseptory nachádzajúce sa v tejto zóne. Z tohto dôvodu, diuretiká, ovplyvňujúce distálnej tubuly spôsobiť diurézy skôr slabé (+ 20% v porovnaní s pôvodnou) vzhľadom k blokáde reabsorpcie sodného. Tak zamedlyaetsyavydelenie s vylučovanie draslíka. Preto lieky, ktoré ovplyvňujú distalnyepochechnye kanáliky sa nazývajú draslík šetriace diuretiká.
Táto skupina je v prvom rade týka edinstvennyykonkurentny antagonista aldosterónu, je k dispozícii v širokom klinicheskoypraktike - Aldactone.
Mechanizmus účinku Aldactone - nej okkupatsiyaretseptorov, ktoré musia pôsobiť aldosterón (zóna 5Na obrázok 8). S dnešnými Aldactone oharakterizovankak poloha môže byť jedným z neurohormonálne modulátory blokovania aktivnostRAAS s diuretickým účinkom.
Prirodzene, klinické vlastnosti aldaktonamogut vysvetlené na základe lokalizácie receptora aldosteronui na účinky tohto hormónu, ktorý môže byť potlačený.
V 60. rokoch sa verilo, že receptory pre kotoryedeystvuet aldosterónu, ktorý sa nachádza v distálnych kanálikoch obličiek (viz. Obr. 8). Aldosterón aktiváciu receptorov, posilnená iónová výmena, vyskytujúce sa v distálnom tubule (znázornené na obrázku 5). V itogeusilivalas reabsorpciu sodných iónov a čiastočne pri výmene vodíka draselných a horečnatých iónov, vylučuje. Také deystviesoprovozhdalos, na jednej strane, retenčné zvýšenie edému, a druhý - straty draslíka a horčíka, ktoré moglovyzyvat alebo zhoršiť ventrikulárnej srdcových arytmií.
Oveľa neskôr, v 80. rokoch, bolo dokazanonalichie receptora aldosterónu v aktivácii myokardu a endotelu sosudov.Hronicheskaya infarkt receptory soprovozhdaetsyarazvitiem fibróza a remodelácia ľavej komory, ktorá zakanchivaetsyaprogressiruyuschim zníži hnaciu schopnosť srdca. Aktivatsiyazhe endoteliálny receptora aldosterónu a zvýšiť vplyv tohto hormónu, ktorá vedie k remodelácia ciev, ktoré takzheharakterno pre dekompenzovaných pacientov. V dôsledku toho, povyshennyyuroven aldosterónu u pacientov s CHF má mnoho negatívnych effektov.V 1990 bol prvýkrát preukázané, že vysoké urovenaldosterona spojená s negatívnou prognózou u pacientov s CHF, a blokádou zvýšené hladiny aldosterónu očakávajú veľa, nielen diuretické účinky. Avšak, v tomto publikatsiimy opustiť tieto dodatočné vlastnosti Aldactone "zákulisia"a sústrediť sa na jeho močopudné vlastnosti.
Aldactone ako draslík šetriace diuretikum nachaliispolzovat v klinickej praxi od polovice 60. rokov. Sobstvennomochegonnoe Aldactone efekt nie je príliš silná, ako v distalnyhkanaltsah malom množstve resorbuje sodného. Avšak, podľa pravidla"sťahovanie" viac distálnej Nefrón pri použití aktivnyhmochegonnyh Aldactone účinok je významne zvýšená u primeneniivmeste s kľučkových diuretík a tiazidy.
V týchto prípadoch, Aldactone používa v dávkach 150-300mg (6-12 tablety) s tým, že celá dávka je najlepšie uvedené v dopoludňajších hodinách, kraynemsluchae o druhej ráno, kedy hladina v krvi maximálnej aldosteronav. Účinnosť liečby sa sleduje parametre PONV:
- Aldactone Inklúzne komplex v terapii vmestes aktívnych diuretiká sprevádzané zvýšením diuréza predelah20%, čím sa zníži dávky a slučky (alebo) tiazidové diuretiká;
- ukazovateľom účinnosti a úspechu je úbytok terapiialdaktonom smäd, suchosť v vymiznutie konkrétnej rtui "pečeňové zápach" ústa, parallelnos pozitívne diurézy a zníženie hmotnosti pacienta;
- koncentrácie draslíka a horčíka v plazme nie sú dolzhnysnizhatsya napriek rozsiahlemu používaniu silných kľučkových diuretík.
Takže dnes, nespôsobuje somneniyapoleznost a potreba vysokej dozahv Aldactone v období akútnej dekompenzácia v kombinácii s inými mochegonnymisredstvami. Avšak otázka dlhodobé použitie Aldactone, najmä na pozadí inhibítorov ACE (ACE inhibítory), je sporná. Teda, v tomto prípade, môže proyavlyatsyapobochnye účinky, hlavné ktorého hyperkaliémia, azotemiyai gynekomastia. V súčasnej dobe sa ukázalo, že u kriticky chorých pacientov s HSNIII - IV FC CHF komplementárna s ACE inhibítory vymenovanie Aldactone nízkych dávkach (25 mg / deň), môže mať pozitívny vplyv na prognózu pacientov (issledovanieRALES). Avšak, uskutočniteľnosť dlhý aplikačný bolshihdoz lieku pre pacientov s primárnou a stredným CHF nepreukázala.
Okrem toho, táto skupina zahŕňa priame blokatorynatrievyh kanály v apikálnej distálnej obličkovej bunky kanaltsev- triamteren a amilorid. Tieto lieky sú len zriedka používaný v Rusku,triamterén hoci časť nedávnej minulosti populyarnogov diuretické triampur Compositum.
Je potrebné poznamenať, že použitie všetkých kaliysberegayuschihmochegonnyh, pH plazmy zvyšuje hladinu, tj. ktoré spôsobujú razvitieatsidoza.
Ďalšie znaky a vlastnosti predstavované osnovnyefarmakologicheskie z najčastejšie používaných diuretiká.
Hydrochlorotiazid (hydrochlorotiazid) - preparatvybora na liečbu miernej CHF. Pri dávkach až do 25 mg spôsobuje minimumpobochnyh efekty a elektrolytov. Pri dávkach nad 75 mgchislo vedľajšie účinky zvyšuje. Maximálny účinok na 1 podávanie chposle, trvanie 12 h Príprava stráviteľnosť (rovnako ako všetky ostatné diuretiká) znižuje postprandiálnu poetomurekomenduemoe čas príjmu. - Morning pôst. Optimálna kombinatsiya- ACE inhibítory, čo umožňuje zvýšiť močopudné účinky Kedy snizheniichisla nežiaduce účinky.
Furosemid (Lasix) . - izvestnyyiz najsilnejší kľučkové diuretiká, s tým účinkom, začína po 15 až 30 minposle obdržaní maximum na 1-2 hodín a dĺžka trvania účinku vyrazhennogodiureticheskogo 6 hodín vylučuje obličkami sleduyuschemsootnoshenii: 60% - samotný liek, a 40% - metabolitov. Primenyayutodnokratno (ráno na lačný žalúdok). V prípade závažných CHF variruyutot dávkach 20 až 500 mg alebo viac, žiaruvzdorného edém.
Uregei (ethakrynová kyselina) - takzhepetlevoy diuretikum používa na rovnaký účel a pre rovnaké indikácie ako je furosemid. Má podobné farmakodynamické vlastnosti, ale má vplyv na ďalšie enzýmové systémy vo vzostupnej časti petliGenle. Vylučuje obličkami v pomere: 65% - samotný prípravok, a 35% - metabolity. Preto, keď nahradenie pretrvávajúceho edému furosemid nauregit alebo ich spoločnej žiadosti môže dať dopolnitelnyyeffekt. Typické dávky 50-100 mg, ktoré sa, ak je to potrebné mogutpovyshatsya až 200 mg.
Bumetanidu (bufenoks) - silný diuretikum porušenie reabsorpciu sodíka a chlóru vo veľkej časti voskhodyascheychasti Henleovej kľučky. To sa zvyčajne používa v dávkach 0,5-2 mg (maksimalnayadoza 10 mg / deň). Určiť, rovnako ako všetky ostatné diuretiká, utromnatoschak. Spustenie diurézu po 15-30 minút maximálne po dobu 1-2 hodín, až do 6 hodín trvania vylučuje obličkami v pomere 60% - 40% a sampreparat - metabolitov .. Môže byť nahradený furosemid alebo uregiti používané v kombinácii s nimi u pacientov s perzistentné edém syndróm CHF III - IV FC.
Acetazolamid (Diacarbum) - slabý diuretikiz skupina inhibítorov karboanhydrázy, pôsobiacich v proksimalnyhkanaltsev. Iba z diuretík, zvýšenie pH a podkislyayuschiysredu. Používa sa ako doplnok so silnými diuretické dlitelnomnaznachenii obnoviť pH chuvstvitelnostik a kľučkové diuretiká. Dávka 250 mg 2-3 krát denne po dobu 3-4 dní s následným prerušením (pretrhnutie) v liečbe.
Nekompetitívny antagonista aldosterónu triamterénsa používa v dennej dávke 50-150 mg, pričom sa metabolizuje diuretický účinok má väčší stupeň stabilnyymetabolit kanrenone. Platí -. 2 hodiny po požití, 12 hodín dlitelnost- diuréza, natriemiya zvýši v rozmedzí 20% pri odnovremennomumenshenii pridelení draselný (30%). Optimálne je sochetanietriamterena tiazidové diuretikum v pomere 2: 1. Pri príprave bola vykonaná etoyosnove triampur, odnoytabletke obsahujúce 12 5 mg hydrochlorotiazidu a 25 mg triamterén. Minimalnayadoza v CHF - 2 tablety optimálne - 4, max - 8 tabletokv deň.
Oddelene, je potrebné poznamenať, má dva lieky, ktoré, žiaľ, málo známa v Rusku, ale veľmi shirokoprimenyayutsya vo svetovej praxi liečby CHF.
Torasemid (demadeks) - najmodernejšie effektivnyyiz kľučkové diuretiká. Biologická dostupnosť torasemidav 2 krát vyššia než referenčná furosemid (80-90% dazhepri CHF). Liečivo je 80% metabolizuje v pečeni, takže pochechnayanedostatochnost takmer žiadny vplyv na farmakodynamických svoystva.V porovnávacích štúdiách s furosemidom u 234 pacientov torasemidna 52% zníženie rizika hospitalizácií súvisiacich so zhoršením HSN.Bolee, výsledky prospektívnej štúdie, v ktorej 2303 pacientov s HF bolo randomizovaných do sootnoshenii1 1 ošetrené torasemid alebo furosemid, preukázala dostovernoesnizhenie kardiovaskulárne (53%, p < 0,013) и общей (на41%, р = 0,035) смертности (D.C.Brater, 2000).
Metolazon (zaroksolin) - proizvodnoekvinazolina v chemickej štruktúre a mechanizmus pôsobenia prinadlezhitk skupiny tiazidových diuretík. Metolazon - tuku rozpustné liečivo, ľahko prenikajúce kortikálna epitelové bunky segmentavoskhodyaschey časť Henleovej kľučky, aj napriek výrazný jav pochechnoyi srdcového zlyhania. Pozitívne ho odlišuje otostalnyh tiazidových diuretík. Ďalšou výhodou metolazonayavlyaetsya svoje dlhé (až 24 h) účinok. To všetko robí z kombinácie metolazonv s slučkových diuretík, jeden z najviac effektivnyhkombinatsy pri liečbe chronického srdcového zlyhania.
Voľba diuretík pre CHF. Pri počiatočnej zlyhaní stadiyahserdechnoy (I FK 1. stupeň CHF Rossiyskoyklassifikatsii) by nemali byť používané diuretiká.
V strednom CHF (II, III FK niekedy IIA stupeň triedenia V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko) a zachovaná funkcia obličiek znamená vyboramogut byť tiazidové diuretiká. Prekvapivo, v ruskom gipotiazid- veľmi vzácny návštevník v odporúčaniach lekárov dlyapatsientov s CHF. Najviac populárne metóda liečby schitaetsyaispolzovanie slučkových diuretík, aj keď klinicheskayasituatsiya nie je.
So zvyšujúcou sa závažnosťou prihoditsyaperehodit dekompenzácia k silnejšej kľučkových diuretík ilikombinatsii dvoch alebo viacerých liečiv. Vždy inhibítory užitočné kombinatsiyatiazidnyh alebo kľučkové diuretiká karboangidrazy.Posle 2 týždňoch liečby, aktívny diuretikum vyvíja metabolicheskiyalkaloz. Za týchto podmienok, účinnosť thiazides ipetlevyh diuretiká klesá, a močopudné vlastnosti ingibitorovkarboangidrazy nárast. Preto vymenovania diakarba v doze0,25 3krát denne po dobu 3-4 dní môže byť dvojnásobne užitočná:
- priamym diuretickým účinkom;
- zmenou pH na kyslú stranu moču a aktívneho účinku vosstanovleniyahoroshego diuretiká.
Veľmi konkurenčný a môže byť kombinácia aktivnyhdiuretikov s draslík šetriace lieky pôsobiace na distalnyekanaltsy. Aldactone triamterén alebo prevencii rozvoja elektrolitnyhrasstroystv a, rovnako ako inhibítory karboanhydrázy, podkislyayutsredu ktorý zvyšuje účinok účinných diuretík.
U najťažších fáz výhodný sochetaniepetlevogo diuretikum s tiazidmi (najlepšie s metolazon) ilidvuh kľučkových diuretík plus antagonista aldosterónu plus 1 izolátora 2 týždne 3 dni inhibítor karboanhydrázy.
Taktika liečby diuretík. Lecheniemochegonnymi lieky u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním prechádza dvoma fázami - aktivnuyui podporujú.
Predmetom aktívnej fázy liečby ustranenieizbytochno sa akumuluje v telovej tekutine, ktorá sa prejavuje v knižnici videa. V tejto fáze je potrebné vytvoriť diurézy sprevysheniem moču nad spotrebovanej kvapaliny na 800 ml - 1 liter za deň. Paralelné telesnej hmotnosti denne by snizhatsyana 750 g kg-1 za deň.
Princíp dávkovanie diuretík - kvantovej satisili dávky sa zvýši, aby sa dosiahlo požadovaného efektu. Terapiyanachinaetsya s malými dávkami diuretiká (hydrochlorotiazidu a 50 mg furosemidu ili20-40 mg, 50 mg alebo až 1 uregita bufenoksa mg), ktorý je potom možné v prípade potreby zvýšiť. Neobhodimopomnit že diuretiká vždy vhodné naznachatna proti ACE. Táto kombinácia (príklad formulácia je kapozid) je veľmi účinná, a to ako súčasť a usilivayutdeystvie potencovať navzájom a aby boli bezpečné, pretože sa vyhýba mnogihpobochnyh reakcie: vlastné diuretiká.
Štúdie ukázali, že použitie kapozida (25 mg kaptoprilu a 12,5 mg na tabletu) a efektívne, samoeglavnoe bezpečne aj pri liečbe najnepriaznivejších gruppypozhilyh pacientov, vrátane tých, ktoré sa symptomatického srdcového zlyhania. Primenenieetogo liek počas počiatočných fáz dekompenzácia môže statrazumnoy alternatívne výber iných diuretík.
ACE inhibítory sú len tie lieky kotoryepozvolyayut normalizovať rovnováhu neurohormóny, ktoré spolu s uvelicheniemdiureza a znížil hydrostatický tlak do kapiláry otnositsyak priorít pre boj proti napučanie.
Dôležitú úlohu pri uplatňovaní adekvátnej mochegonnyhigrayut informácií lekársku históriu, aby posúdila uspeshnostdiureticheskoy terapie v minulosti. Je však potrebné mať na pamäti chtoanamnesticheskie návod na použitie slučkových diuretík (napr, u pacientov so stredne dekompenzácia), nie je v rozpore so skutočnosťou, chtoschitayuschiesya slabších tiazidových liekov môže okazatsyadostatochno účinným prostriedkom dehydratácia terapia. Na druhej strane, pacient s IV FC CHF, uvádza, že chtoon dostáva denne 80 mg furosemidu bez dostatočného účinku, snažia sa použiť 50 mg hydrochlorotiazidu, je bezvýznamné.
Po optimálnym dehydratácia bolnogoperehodyat k nosnému manipulačným stupni. Počas tohto obdobia, v ktorom sú zrátanéopiť kvapalina by nemala prevyshatobem moču (optimálna pacienta by mali byť pridelené na viac ako 200 ml) a telesná hmotnosť zostala stabilná. Hlavne v etoyfaze liečenie je zvolené mochegonnyhpreparatov každodenné používanie, čo umožňuje udržiavať stabilnú a diurézu massutela pacient. predpisovaní praktiky "otras" dávke diuretiká razv chybných a zle tolerované pacientmi niekoľko dní. Luchsherekomendovat pacientov 12,5-25 mg hydrochlorotiazidu denne, 40-80 mg lasix ako 1 krát za 5 dní. V druhom prípade, že pacient žije v bludnom kruhu: denpriema diuretikum trávia vedľa záchodu, pretože nadmerné obilnogodiureza. Na druhý deň je úplne rozbité, to smäd, že trpí stratou elektrolytu (až do objavenia kŕčov) .Na tretím dňom, pacient sa začína zotavovať. Na chetvertyyon cítil veselá, ale v posledných troch dňoch nakopivshayasyazhidkost zase spôsobuje nadmerné hydratáciu a dýchavičnosť, že potrebuetna ráno piateho dňa po opakovaných otrasov diurézy. Aký druh high"kvalita života" Môžete hovoriť v tomto režime diureticheskoyterapii?

Charakteristika refrakternostik mochegonnymPoskolku, ako už bolo uvedené, prakticheskivse moderné diuretická liečivá sú kyselina proizvodnymisulfomoilnoy, existujú všeobecné princípy žiaruvzdorného (stability) na liečbe diuretikami a všeobecné princípy výjazd izsozdavsheysya situácie.
V zásade na močopudné účinky okazalsvoe, musí:
1. Ak sa chcete dostať do organizmu.
2. vstrebáva a vstúpiť do krvného riečišťa.
3. Filter a dostať sa do obličkových kanálikov.
4. aktívne ovplyvňovať špecifické transportéry (nosiče elektrolytov v apikálnej membráne buniek pochechnyhkanaltsev).
Ak je odpor proti diuretikumPríprava porušuje jednu alebo neskolkoukazannyh jednotky celého procesu. Napríklad v prípade porušenia vsasyvaniyapreparata môžeme, rovnako ako potrebné zvýšiť dávku diuretiká sa podáva perorálne, a nepodarí, ale iba na perevodpatsienta parenterálnej diuretická liečba poskytne dostizhenieadekvatnogo diuretickú odpoveď.
Dôvody, ktoré vedú k syndrómu refrakternomuotechnomu sú:
1. Progresia CHF.
2. Vzhľad a progresia zlyhanie obličiek.
3. hypotenzia.
4. hyperaktivace neurohormonálne systémy.
5. Prítomnosť elektrolytov nerovnováhy a stavu narusheniyakislotno bázy.
6. Disable a Hypoproteinémia.
7. rozvoj tolerancie na diuretickým účinkom.
Tieto postupy a porúch modulovaných na vsehetapah diuretikum do tela až do dosiahnutia optimalnogodiureza. Vzhľadom k edému žalúdočnej sliznice a črevnej diuretické plohovsasyvaetsya náležitej dis- Hypoproteinémia a je nedostatočne svyazyvaetsyas proteíny, pretože hypotenzia a zhoršenie funkcie glomerulárnej to plohofiltruetsya, vzhľadom k dlhodobej opakovaného použitia elektrolytu diuretikarazvivayutsya, hormonálne a porúch acidobázickej v ktorom účinok diuretické drogy oslabuje.
Posledné chvíle kvôli riziku žiaruvzdorných na lecheniyumochegonnymi vzhľadom na ich rozsiahle využitie, sotva osvetlené votechestvennoy literatúru. Aj keď je presvedčivo preukázané, že existujú "zavčas" a "neskoro" refraktérna na liečbu diuretikami, spojené so zmenami nefrónu v reakcii na aktívny diurézy.
"zavčas" žiaruvzdorný nazvaný "brzdenie"a vyvíja počas niekoľkých dňoch aktívny diureticheskoyterapii. Dôvodom je ostrý aktivácia neurohormónov (AII, aldosterón, katecholamíny, vazopresínu), a reakčná zmes sa rezkorazvivayuschuyusya hypovolémiu. Vodičské rozvoja tejto komplikácie predstavlenana obr.10. Ako vidíte, existujú dve úrovne čoskoro refrakternosti- "angiotenzín" a "aldosterón", Už sme hovorili o vlastnostiach vliyaniyakomponentov RAAS. výsledkom je "odskočiť"retencia sodíka, s cieľom obnoviť vodného gomeostazaorganizma (Dormans et al., 1998- Brater, 1999). nebezpečenstvo "zavčas"žiaruvzdorný, tým vyššia je horlivý lekár začína degidratirovatsvoego pacienta. Diuréza v prebytku oproti množstvo moču vypitoyzhidkostyu 2,5 litra alebo viac za deň záruky "odskočiť"odolnosť voči liečbe. Na prekonanie čoskoro refrakternostineobhodimo kombinovať diuretiká ACE inhibítory. A v odozve na chastoesetovanie lekárom, že inhibítory ACE nemožno vždy priradiť tyazhelomubolnomu s CHF vzhľadom k nízkej úrovni tlaku, tam sereznyevozrazheniya. Zvláštne štúdie ukázali, že aj kraynemalye dávky ACE inhibítorov (napr 1,56 mg kaptoprilu alebo 1/16 štandardnej tableta 25 mg) umožňujú prekonať refrakternostk diuretikum a postupne vysadiť pacientom z kritického stavu (Motwani et al., 1992). Okrem toho, ako je to znázornené issledovaniyanashey skupina (M.O.Danielyan) účinok na ACE Prognóza pacientov s krvný tlak (TK) srednegosostavlyalo pod 35% (zníženie rizika úmrtia), zatiaľ čo pri vyššej priemernej krvného tlaku patsientovs to bolo len 13%. Inými slovami, účinok ACE inhibítory v hypotenzných pacientov ešte viac.
"neskoro" refraktérna na liečbu mochegonnymirazvivaetsya po niekoľkých mesiacoch kontinuálnej liečby a svyazanas hypertrofia epiteliálnych buniek v reakcii na neustále povyshennuyuabsorbtsiyu elektrolytov (Kramer et al., 1999).

Prekonanie žiaruvzdorného kdiuretikamNa prekonanie refraktérna na liečbu diuretikami sredstvamineobhodimo použiť celý rad metód.
1. Strict soľ ogranicheniepriema (nie kvapalina!).
2. Vymenovanie diuretík iba intravenózne.
3. Aplikácia vysokihdoz diuretiká. Existujú správy o prekonanie refrakternostik terapiu pri menovaní do 2000 mg Furosemid. Vo obzvlášť ťažké sluchayahrekomenduetsya Lasix bolusovej intravenózna dávka 40-80 mg a následne po kvapkách zavedením pri rýchlosti 10 až 40 mg / h vtechenie 48 h.
4. Vytváranie podmienok pre normalizáciu tlaku:
- Odmietnutie priemavazodilatatorov najčastejšie - to dusičnanov menovaný bezpokazany len preto, že pri diagnostike IBS-
- ak je to nutné, je použitie steroidných hormónov (prednizolonvnutrivenno do 180-240 mg orálne a 30 mg) kordiamina;
- v kriticheskihsituatsiyah aplikuje intravenóznou infúziou dopaminas "oblička" rýchlosť 0,5 až 2,0 mg / kg / min po dobu sutok.V toto puzdro v dôsledku účinku liečiva na zvýšenie dopaminergnej retseptoryizolirovanno frakcie prietoku krvi obličkami a znižuje trochu klubochkovuyufiltratsiyu proximálnej reabsorpcii. Doba preháňania podanie dopamínu, rovnako ako na povysheniiskorosti infúzie, začínajú dominovať ďalšie účinky lieku (stimulácia beta-1 a potom sa alfa-1-receptory) soprovozhdayuschiesyapovysheniem krvného tlaku a inotropné účinky, ktoré umožňujú podderzhivatpriemlemy rýchlosť glomerulárnej filtrácie.
5. Normalizácia neurohormonálne profilu (naznachenieIAPF a aldosterónu antagonistov, ako Aldactone / veroshpirona) .Aldakton (veroshpiron) je najlepšie uvedené v dopoludňajších hodinách, pri úrovniach výťah maksimalnogotsirkadnogo aldosterónu v dávke 200-300 mg / sut.Neobhodimo si uvedomiť, že podanie perorálnu liečbu nachinaetdeystvovat iba tretí deň, takže v prvých 2-3 dní preparatluchshe intravenózne.
6. Normalizácia proteínový profil - použitie albumínu (200-400 ml / deň), prípadne spolu s diuretikom, ktorý uvelichivaetskorost filtrovanie.
7. dostatochnomurovne BP prípadne ďalšie predpisy, uvelichivayuschihskorost rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (pozitívna inotropné, aminofylín).
8. Kombinácia viac diuretiká. Sme govorilio uskutočniteľnosti aktívny kombinácii s diuretikami ingibitoramikarboangidrazy, ktoré zamedzí vzniku alkalózu v usloviyahkotorogo oslabení účinku tiazidových a slučky diuretikov.Diakarb za prvé, okysliť moč, a za druhé, v dôsledku narusheniyareabsorbtsiii sodíka v proximálnych tubuloch udržuje túto koncentráciu boleevysokuyu ion v primárnej moči. Vzhľadom etogovoskhodyaschaya z Henleovej kľučky vo väčšej miere "nakladanie" ionaminatriya a zvýšenie substrát pre pôsobenie slučky a tiazidnyhdiuretikov.
Podobne primeneniepetlevyh a tiazidové diuretiká zvyšuje dodanie iónov natriyav distálnej kanálikov, kde sú aldosterónu antagonistu, a tým sa zvyšuje účinnosť veroshpirona.
Ide o dôležité pravidlo: vymenovanie akéhokoľvek diuretické preparataprivodit k tomu, že v dôsledku porušenia reabsorpciu sodíka je zvýšená"nakladanie" Tieto ióny viac distálnej časti nefrónu. V itogepotentsiruetsya pôsobenie diuretík zameraných nanizhelezhaschie kanáliky.Kombinovaná primenenieaktivnyh diuretiká. Technicky, všetci traja z najbežnejších ruských naznachaemyhv slučkových diuretík - Furosemid, Uregei a bumetanidu - obladayutvysokoy a približne rovnaký diuretikum aktivnostyu.Hotya je v súčasnej dobe na svete veľké množstvo issledovaniyrekomenduet s použitím relatívne nový a, podľa literatúry, najsilnejší loop diuretikum - torasemid postačujúce opytapo užívanie tejto drogy v Rusku. Okrem toho, praktickí lekári soznaniiotechestvennyh tri kľučkové diuretiká ranzhirovanykak najsilnejší a bežne používané - furosemid, -uregit druhej a tretej, najslabší - bumetanid (bufenoks). Ako uzhegovorilos, že to nie je pravda. Nedostatkomuregita je nedostatok intravenózna formy. Ale aj bumetanidimeet výhody oproti furosemid v liekoch.
Avšak vrealnoy životného rezistencie na liečbe diuretikami s nedostatočnou opredelyaetsyadoktorami diuretický účinok relatívne vysoké (až do 240 mg i.v.) dávok lasix. Ak vynecháme pravdivosť takéhoto diskussiyuob "neústupnosť" na liečbu, možno konštatovať, že tento klinický stav vyžaduje kombináciu účinných diuretík.
Na základe vyššie uvedených pravidiel na základe toho je výhodné tiazidových diuretík s sochetaniepetlevyh tomto bloku reabsorbtsiyunatriya v rôznych častiach nefrónu. Táto kombinácia je odôvodnené než použitie kombinácie dvoch slučkových diuretík, napr furosemidas uregitom alebo bufenoksom. Samozrejme, že kombináciou dvoch petlevyhdiuretikov môže umožniť prekonať tolerancia k dlitelnomuispolzovaniyu jeden z nich, ale tiazidové diuretiká deystvuyutna viac distálnej nefrónov a kombinácie Lasix + gipotiazidzona blokádu reabsorpciu sodíka v expandovaných tubuloch. Krometogo Táto kombinácia vplyvov v dvoch rôznych elektrolytov v apikálnej transportér tubulárnych buniek.
Most populyarnoyv svet je kombináciou lasix s metolazon. Ako už bolo uvedené, metolazon - najviac lipofilné a dlhodobo pôsobiaceho tiazidnyydiuretik, ktorá poskytuje ďalšie ukazannoykombinatsii účinnosti, a to najmä s poruchou funkcie obličiek. Avšak sochetaniepetlevogo diuretikum (často lasix) a hydrochlorotiazidu sa pravdepodobne s indapamidom (bohužiaľ, to diuretikum v CHF nebol skúmaný) môže tiež zvýšiť účinnosť dehydratácia terapie.
Rysy kombinovaného pôsobenia diuretík preparatovpokazany diagramu na obr. 11. Prezentované ako expandovaného tubulu, najmä jeho zóny, v ktorej by mohlo dôjsť k reabsorpcii. Serial-proximálnej tubulus, stúpajúca časť (tučná časť) petliGenle, downlink canaliculus. Miera spätného vstrebávania je znázornené šípkami, a čím viac je situácia samozrejme horšia. Na hornom skhemepokazana situácie vzniknuté pri menovaní do slučky diuretikovkorotkim kurzu. Ako je možné vidieť, resorpcia vo vzostupnej časti petliGenle úplne blokovaný, ale proximálny a distalnyykanaltsy žiadny vplyv kľučkové diuretiká nemajú. Kogdalechenie kľučkové diuretiká nastane cez dlitelnogosroka (druhom okruhu v obr.11) sa vyskytuje zaderzhkazhidkosti odskoku. Stále stúpajúcu časť Henleovej kľučky je nepriepustná, ale v distálnom tubule reabsorpcie ešte zvyšuje. Tu rabotayutdva mechanizmus. Prvá - aktivácia hormónov, a druhá - neposredstvennoeizmenenie epitel distálny tubulus. Ak je liečba dobavlyayutsyatiazidnye diuretiká (tretia diagram z vrcholu na obrázku 11), zlepšený situatsiyasuschestvenno - takmer dve tretiny nefrónu zaschischenyot možné reabsorpciu sodíka a vody. Ale kombinácia aplikácie takoymoschnoy vedie k tomu, že po 2-3 týždňoch liečby ubolnogo alkalizuje médium a účinok účinných diuretík oslabevaet.Esli v tomto prípade pridať liečbe inhibítorom karbangidrazy (IKAG) Diacarbum raz každé 2-3 týždne, tri dni po ktorej nasleduje prestávka, prakticheskipolnoy možné dosiahnuť blokovanie sodíkových a reabsorpciu vody v nefrónov (nižšia skhemana obr. 11).
To znamená, že optimálna princíp súbežná liečba diuretikami v refrakternomotechnom syndrómu u chorých s chronickým srdcovým zlyhaním obsahuje kombináciu vysokihdoz lasix intravenózne s tiazidmi a veroshpironom, a mali by byť pridané každé 2 týždne až terapiu 3-4 dni ingibitorkarboangidrazy (Diacarbum).
Na záver sleduetotmetit že ani tieto opatrenia vždy neumožňujú preodoletustoychivost k dehydratácii terapiu. Potom ste pribegatk mechanické odstránenie prebytočnej tekutiny z dutiny (pleurálna, perikardiálnej punkcia a paracentézy) alebo mimotelové metodamdegidratatsii (izolovaný ultrafiltrácie hemodialýza).
Netreba hovoriť, že dehydratácia terapia je jedným z liečby sostavlyayuschihuspeshnogo pacientov so srdcovým zlyhaním. Sleduetpomnit že rozvoj edému syndrómu zapojené mechanizmy slozhnyeneyrogumoralnye a bezohľadnou dehydratácia spôsobuje lishpobochnye efektov a rebound zadržiavanie tekutín. Aplikácia mochegonnyhpreparatov byť odôvodnené nevyhnutne nutne sochetatsyas pomocou neurohumorální modulátory, ako sú antagonisti aldosterónu, ACE inhibítory, je len jedným článkom ratsionalnoykombinirovannoy liečbu dekompenzovaných pacientov.