Addisonova choroba (primárna nedostatočnosti nadobličiek): Príznaky, liečba, diagnostika, príčiny

Addisonova choroba je sprevádzaná rôznymi symptómami, vrátane hypotenzie a hyperpigmentácie, a môže viesť k adrenálnej kríze s kardiovaskulárnym kolapsu. Diagnóza je klinická.

Ročná incidencia Addisonova choroba je asi 4 prípadov na 100 000 obyvateľov. Exacerbácie symptómov (nadobličiek kríza) môže byť vyvolaná akútna infekcia. Dokonca aj pri liečbe Addisonova choroba je mierne zvyšuje úmrtnosť. Nie je jasné, či toto zvýšenie je spojené s neliečenými nadobličiek krízou alebo dlhodobých komplikácií neúmyselné predávkovanie terapeutických činidiel.

Príčiny Addisonova choroba

V západných krajinách, asi 70% prípadov v dôsledku idiopatickej atrofie kôry nadobličiek, pravdepodobne kvôli jeho autoimunitné deštrukcie. Zostávajúce prípady sú spojené s deštrukciou kortikálnych granulómov (tuberkulóza, histoplazmóza), nádorov, amyloidózy, krvácanie alebo zápalového nekrózy. Gipokortitsizm môžu byť dôsledkom užívanie liekov, ktoré blokujú syntézu kortikosteroidov (ketokonazol, anestetikum etomidátu). Keď polyglandulární syndrómy nedostatok, môže Addisonova choroba sprevádza diabetes alebo hypotyreózy. U detí je najčastejšou príčinou primárnej nedostatočnosti nadobličiek je ich vrodená hyperplázia, ale sú stále skúmané a iné genetické príčiny tohto stavu.

Patofyziológia Addisonova choroba

Deficity sú GLUCO a mineralokortiko-ide.

Mineralokortikoidnej deficit. Mineralokortikoidnej stimuláciu reabsorpcie Na a K vylučovanie a nedostatku týchto hormónov vedie respektíve k zvýšeniu vylučovania zníženiu Na a K vylučovanie, najmä. V dôsledku toho je koncentrácia sodíka v sére sa znižuje, a K zvyšuje. Strata soli a vody vylučovanie spôsobuje vážne dehydratáciu, zvýšenie plazmatickej osmolalitu, acidóza, zníženie BCC, hypotenzia a nakoniec - obehový kolaps. Avšak, keď nedostatočnosť nadobličiek spojené s poruchou produkcie ACTH, elektrolytov posuny chýbajú alebo sú vyjadrené oveľa slabšie.

Glukokortikoidy nedostatočnosť. V neprítomnosti zníženej konverziu kortizolu proteínov na sacharidov, čo vedie k hypoglykémii a znížiť obsah glykogénu v pečeni. Odolnosť proti infekcii klesá, zranenia a ďalšie napätie. Vzhľadom k slabosti srdcového svalu a dehydratácia znižuje srdcový výkon a cievna nedostatočnosť vyvinie. Keď nedostatočnosť nadobličiek na poruchy hypofýzy, hyperpigmentácia chýba.

Symptómy a príznaky Addisonova choroba

Skoré príznaky a symptómy zahŕňajú slabosť, únava a ortostatická hypotenzia. Difúzne hyperpigmentácia prejavuje hlavne v otvorených oblastiach tela, ale v menšej miere uzavretý a pochopí, ktoré sú zvlášť náchylné k tlaku (kosť vyčnievajúce časti) - tmavšie kožné záhyby a jazvy končatín extensor povrchy. Čelo, líca, krk a ramená sú väčšinou pokryté tmavými škvrnami. Tam môže byť modro-čierne sfarbenie dvorec. K dispozícii sú aj zvýšená citlivosť na chlad s hypometabolism, závraty a mdloby. Postupný vývoj a nešpecifické včasné príznaky často vedú k chybnej diagnóze neurózy. Pre neskoršie štádia Addisonova choroba je charakterizovaná stratou hmotnosti, dehydratácia a hypotenzia.

Nadobličiek krízy. Telesná teplota môže byť znížená, hoci to je často poznačený prudkým nárastom, a to najmä v prípade kríz vyvolané akútnej infekcie. Veľa pacientov s čiastočným nedostatočnosti nadobličiek (zníženie zásob kortexu) cíti zdravá, ale pod tlakom sa vyvíjajú nadobličiek kríze.

Diagnostika Addisonova choroba

Nedostatočnosť nadobličiek môžu byť podozrivá už na klinických dôvodov. Niekedy je diagnóza ospravedlniť iba charakteristické zmeny elektrolytov v sére: zníženie Na obsahu, zvýšené hladiny K (>V-5 mmol / l) HCO3 nízkej koncentrácii (15 až 20 v-mmol / liter) a vysokého krvného močovinového dusíka.

Diferenciálna diagnóza. Hyperpigmentácia dá zobraziť bronchogénny karcinóm pľúc, spotreba ťažkých kovov (železo, striebro), chronické ochorenie kože a hemochromatózy. Pigmentácia slizníc ústnej dutiny a konečníka sú tiež typické pre Peutz-Jeghersova syndrómu. Hyperpigmentácia je často označené vitiligo, ktorá je charakteristická pre Addisonova choroba.

Slabosť pretrváva, čo ju odlišuje od slabosti s neuropsychiatrické poruchy, ktorý v dopoludňajších hodinách je často oveľa výraznejšie ako počas pracovnej doby u Addisonova choroba sama. Väčšina z nich sú sprevádzané slabosť myopatie vyznačujúci zapojenie miestnych skupín svalov, abnormálna nedostatok pigmentácie a špecifických laboratórnych dát.

Keď nedostatočnosť nadobličiek v dôsledku porušenia glukoneogenézy pozorované nalačno hypoglykémiu. Naproti tomu, hypoglykémie v dôsledku nadmernej produkcie inzulínu, môže dôjsť kedykoľvek, zvyčajne sprevádzané zvýšenú chuť do jedla a pripájací vesa- adrenálna funkcia zostáva normálne.

Laboratórne štúdie. Je dôležité zdôrazniť, že pri veľmi nízkych kortizolu aj normálne hladiny ACTH označuje hypofýzy patológiu.

V prípade, že klinika umožňuje podozrivý nadobličiek (zvlášť v prípade, že pacient bude chirurgie), a obsah ACTH a kortizolu je na hranici pozemku na úrovni by mali byť použité provokačné testy. Ak doba je krátka (napr. Pred núdzovú prevádzku), sa pacientovi podáva empiricky hydrokortizón, a testy sú vynesené na neskôr.

ACTH stimulačný test je znížená na I / V, alebo w / o 250 g kosintropina injekcie potom sa urobí stanovenie sérových hladín kortizolu. Liečba steroidy alebo spironolaktón v deň skúšky, musia byť odovzdané. Normálnej hladiny kortizolu je závislá na spôsobe stanovenia, ale zvyčajne sa pohybuje v rozmedzí od 5-25% mikrogramov (138-690 nmol / l). Po 30-90 minút po injekcii ACTH dosahuje najmenej 20 mg% (552 nmol / l). Avšak, vzhľadom k potenciálnemu atrofia v dôsledku nedostatku nadobličiek ACTH niekedy po dobu 3 dní pred skúškou liek podávaný dlhšie ACTH.

V diagnostike sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek sa niekedy používajú dlhé stimulačný test ACTH. V / m podával 1 mg kosintropina a intervaly (zvyčajne v 1, 6, 12 a 24 h) stanovenie hladiny kortizolu. Jeho nárast po 1 hodine pri krátkodobých a dlhodobých testov je približne rovnaká, ale Addisonova choroba nie je ďalšie zvýšenie. Pre-stimulácia predĺženej drog ACTH je vyžadovaný iba v prípade dlhodobej nadobličiek atrofie. Typicky, najprv vykoná krátky test, lebo jeho normálne výsledky ďalších štúdií sú voliteľné.

Pre podozrenie z nadobličiek potvrdení krízy diagnóza Addisonova choroba skúšobným ACTH ležal až do vybratia z tela pacienta o kritickom stave. V budúcnosti je diagnóza potvrdená nízka úroveň kortizolu v pozadí zvyšovania obsahu ACTH po jeho zavedení.

V západných krajinách, v neprítomnosti zjavnej príčiny Addisonova choroba je zvyčajne pripisovaná autoimunitné deštrukcie nadobličiek a niekedy aj protilátky proti adrenálnej tkaniva. Možnosť tuberkulózne zmeny, bola hodnotená rádiografiu hrudnej dutiny, a jeho výsledky diskutabilné diagnostická pomôcka môže mať CT nadobličiek. Autoimunitné atrofické lézie nadobličiek, kým v tuberkulózy alebo iných granulómy sa zvýšili (spočiatku) a často spôsobované. Bilaterálne hyperplázia nadobličiek, a to najmä u detí a mladých dospelých, čo naznačuje enzymatický defekt.

Liečba Addisonova choroba

• Hydrokortizón alebo prednizolón.
• Fludrocortisone.
• Zvyšujúce sa dávky počas pridružených ochorení.

Za normálnych okolností, maximálna kortizolu sekrécia účty za skorých ranných hodinách, a minimálne - v noci. Podľa jedného schémy, polovicu dennej dávky hydrokortizónu by sa mali prijať v dopoludňajších hodinách a druhá polovica rozdelená do 2 vstupu -V popoludní av podvečer. Vezmite hydrokortizón bezprostredne pred spaním, nemôže byť, pretože to môže spôsobiť nespavosť. Môže byť použitý, a prednizón. fludrocortisone stále odporúča kompenzovať nedostatok aldosterónu. Dávka z najjednoduchších k úprave na základe vŕb úrovni renín, ktorý by mal zostať normálne. U niektorých pacientov, Fludrokortizón spôsobuje zvýšenie krvného tlaku, ktoré môžu byť odstránené tým, zníženie dávky alebo užívanie antihypertenzív, nemajú močopudné účinky. Niektorí lekári radšej použiť menšie dávky fludrokortizónu aby nebolo nutné pre antihypertenzív.

Konkrétne nebezpečenstvo môže byť pridruženými ochorení (napr., Infekčná), a musí byť úplne a rýchlo odstránené. V prípade nevoľnosti a vracania zabrániť perorálnu liečbu, parenterálne použitie. Pacienti majú byť poučení o situáciách, ktoré vyžadujú dodatočné prijímacie prednizón alebo hydrokortizón a hydrokortizón vlak podávanie parenterálnej v naliehavých prípadoch. Na tento účel by sa pacienti mali vždy pri sebe striekačku s hydrokortizón. V prípade, že adrenálna kríza zbavujú schopnosti pacienta požiadať o pomoc, budete musieť nosiť náramok alebo špeciálne kartu s uvedením diagnózy a dávky kortikosteroidov.

Nadobličiek krízy. Liečba sa má začať ihneď, ako podozrenie z vývoja tohto stavu. Pri akútnom stave pacienta nesúci test stimulačné s ACTH pre potvrdenie diagnózy by mala byť odložená, kým sa stav zlepšuje. Začať okamžite k doplneniu intravaskulárneho objemu vstrekovaním 1-2 h 1 litra 5% roztoku dextrózy vo 0,9% roztoku fyziologického roztoku. B / vo fyziologickom roztoku sa pokračuje až do doby odstránenia arteriálnej hypotenzia, dehydratácia a hyponatriémia. Rehydratácia môže viesť k zníženiu koncentrácie K v sére, čo vyžaduje doplňovanie množstva. Pri vysokej dávky mineralokortikoidy voliteľne podávanie hydrokortizónu. V očakávaní účinku hydrokortizónu môže vyžadovať použitie inotropných činidiel.

V prípade, že výrazné zlepšenie u pacienta celkovej dávky hydrokortizónu na druhý deň je zvyčajne 150 mg a -75 mg za tretí. Potom sa určí hydrokortizón fludrocortisone a dovnútra, ako je popísané vyššie. Kompletné obnova si vyžaduje liečbu a odstránenie príčiny krízy a primerané hydrokortizon terapie.

Nadobličiek kríza, ku ktorému dochádza pri strese u pacientov s čiastočne zachovanú funkcie nadobličiek, hydrokortizón zaobchádzalo presne rovnakým spôsobom, ale že treba pri terapii tekutín môže byť oveľa menšie.

Liečba komplikácií. Keď rehydratácia telesnej teploty pacienta môže niekedy presiahnuť 40,6 ° C Pri absencii hypotenzia môže byť používaný opatrne smerom dovnútra antipyretikami (napríklad aspirín 650 mg). Terapia kortikosteroidmi môže byť spojená s psychotické reakcie. V takýchto prípadoch, po prvých 12 hodinách liečby dávka hydrokortizónu by mala byť znížená na minimum, udržiavanie krvného tlaku a srdcovej funkcie. Dočasne, môžete použiť anti-psychotické lieky.