Diagnóza feochromocytóm (Biochemical a diferenciálnej)

Katecholamíny a metanefrínu
Najlepší spôsob stanovenia hladiny katecholamínov a metanephrine v moči alebo plazmy vysoko účinnej kvapalinovej chromatografie (HPLC) s elektrochemickou detekciou (EHD). Vzhľadom na špecifickosť a jednoduchosti tejto metódy je široko používaný k identifikácii iných zlúčenín. Avšak, zvýšené hladiny katecholamínov alebo metanefrínu (aspoň pre jednotlivé stanovenie), sú tiež v takmer 10% prípadov hypertenzie. Ako všeobecné pravidlo, pričom presahuje hornú hranicu normálu na nie viac ako 50%, a je normálne, keď sa analýza opakuje u pacientov v neprítomnosti liečivá alebo účinky, stimuluje sekréciu katecholamínov. Pri feochromocytóme rovnaká koncentrácia katecholamínov alebo metanefrínu zvyčajne prevyšuje normu o viac ako polovicu, a to najmä po útoku.

1. katecholamíny, metanefrínu a dopamínu v moči. Samostatné stanovenie katecholamínov, metanefrínu, dopamínu, a kreatinínu vykonáva vo vzorke moču denne. Nádoba pre zber moču sa pridá 10-25 ml 6-normálnej HC1 udržiavať kateholaminov- metanefrínu definície a kyselina kreatinínu nezasahuje. Pri zbere kyseliny moču u detí na bezpečnosť nemôžu byť pridané, ale potom musí byť vzorka ochladí a ihneď analyzovaný. V laboratóriu sa oddelená stanovenie katecholamínov, metanefrínu a kreatinínu sa musí vykonávať istej vzorke moču pomocou HPLC s EHD.
Pre analýzu a môže trvať jednu vzorku ranného moču a zbierajú po útoku. nie je nutné okyslenie v takých prípadoch, ale moč pri hroziacom útoku a všetky nasledujúce časti sa zozbierať samostatne. V smere laboratória musí byť výslovne uvedené, že táto jednej dávke, miesto denné moču. Pri feochromocytóme vylučovanie metanefrínu zvyčajne vyššia ako 2,2 mg / mg kreatinínu.
Hladinu dopamínu v moči - pomalý údaj pre feochromocytóm. jeho normálnu úroveň s vysokou pravdepodobnosťou sa však ukazuje, benígne nádory, zatiaľ čo zvýšené vylučovanie dopamínu sa vyskytuje ako v benígnych a malígnych feochromocytóm.
Obsah Metanephrine v moči alebo v plazme väčšia ako 15% celkovej koncentrácie metanefrínu (Metanephrine normetanefrin +) indikuje prítomnosť nadobličiek feochromocytom a jeho recidívy alebo metastáz.

2. katecholamíny a metanefrínu v plazme.
a. Katecholamíny v plazme. Normálne hladiny katecholamínov v plazme, sú uvedené v dodatku. Zvyšovanie ich úroveň je často spôsobená samotným postupom pri krvi (flebotómia).
b. Metanefrínu v plazme. Katecholamíny sa metabolizujú prevažne v rovnakých bunkách, ktoré sú vyrábané. Metabolizmus katecholamínov v periférnych sympatických nervov sa líši od v paraganglií a drene nadobličiek. Sympatického nervy norepinefrínu MAO prevedie na DHPG, zatiaľ čo v dreni nadobličiek feochromocytomových a tkants katecholamínov COMT pôsobením prevedené do metanefrínu.
Normálne metanephrine asi 90% a asi 50% normetanefrin, prítomné v krvi sú dodávané priamo z drene nadobličiek. Krv metanephrine a normetanefrin prítomný ako vo voľnej forme a vo forme konjugátov s kyselinou sírovou. Konjugácie voľné metanefrínu vyskytuje v črevnej tkaniva, a približne 97% z týchto látok v krvi klesne na konjugované. Metanefrínu obsah v plazme sú obvykle stanovené po dekonyugatsii- preto termín "dekonyugirovannye" metanefrínu odráža predovšetkým koncentrácia ich konjugátov s kyselinou sírovou.
v. Samostatné metanefrínu v plazme. Obsah voľného metanephrine a normetanefrin je veľmi citlivým indikátorom prítomnosti funkčných feochromocytómov, paraganglií alebo ich metastáz. Avšak špecifickosť tohto ukazovateľa nie je vysoká. Z tohto dôvodu, zvýšené hladiny metanefrínu v plazme len zvyšuje podozrenie na prítomnosť aktívneho nádoru a vyžaduje ďalší výskum, aj keď ich normálnu úroveň fungovanie umožňuje vylúčiť diagnózu feochromocytóm.
Stanovenie koncentrácie voľného a metanephrine normetanefrin plazmy používané v diagnostike feochromocytómov, najmä u pacientov so syndrómom MEN II (metanephrine) alebo LGL (normetanefrin). Normetanefrin hladina v plazme odráža aktivitu chromafinných orgánu alebo ich metastáz. Priemerný obsah metanefrínu v plazme u detí sa líši od dospelých. Normetanefrin obsah v plazme sa všeobecne zvyšuje s vozrastom- zvýšená v porovnaní s "dieťa" úroveň normou normetanefrin objavil v asi 16% dospelých ( "falošne pozitívne" výsledky), zatiaľ čo v štúdii deti tieto výsledky sa získajú iba v 3% prípadov. Normetanefrin hladina v plazme nekoreluje s krvným tlakom. Stimulačné alebo tlmivé skúšky v týchto prípadoch sa neodporúča.
Neexistuje žiadny ukazovateľ, úplne citlivé a špecifické pre feochromocytóm. Citlivosť tohto indikátora ako úrovne metanephrine v moči sporadických feochromocytóm je približne 97%. Citlivosť ďalšie ukazovatele stále below- pre noradrenalínu v moči to bolo 93% pre noradrenalínu plazmy - 92%, pre IUD v moči - 90%, v plazme epinefrínu - 67%, adrenalínu v moči - 64% pre dopamínu v plazme - 63%.
U pacientov so zlyhaním obličiek, ktorí sú na dialýze, zvýšené hladiny katecholamínov v plazme sa nachádza v 58%, zvýšené voľné metanefrínu - 25% a zvýšenie metanefrínu dekonyugirovannyh - v 100% prípadov. Mohlo by dôjsť k chybnému určenie uzavretiu katecholamínov a ich metabolitov v plazme a u pacientov s čiastočným poškodením obličiek: katecholamín obsah zvýšil 32% voľných metanefrínu - 26% a dekonyugirovannyh - 50% prípadov. To znamená, že prítomnosť feochromocytóme u pacientov s obličkovou nedostatočnosťou najlepšie odráža zvýšenie hladiny voľných metanefrínu v plazme, ale toto číslo je nespoľahlivé.
Obsah metanefrínu v plazme alebo v moči sa stanoví pomocou HPLC alebo EHD kvapalinové chromatografie s hmotnostnej spektrometrie. Tieto ukazovatele s feochromocytómom sú citlivejšie a špecifickejšie než hladiny katecholamínov.
Fajčenie nadhodnocuje výsledky stanovenia voľných metanefrínu v plazme. Preto pacient zakazujú fajčenie, aspoň po dobu 4 hodín pred odberom krvi. Adrenalín lieky zrušiť najneskôr do 7 dní. Ďalšie látky, ktoré skresľujú výsledky stanovenia voľných metanefrínu v plazme sú lokálne anestetiká, kokaín, Do-dokain, halotan, inhibítory MAO a paracetamol.
Abstinenčné príznaky a stres tiež spôsobiť zvýšenie hladiny voľných metanefrínu v plazme. Vzorky krvi pre analýzu musia byť prijaté cez heparín naplnené permanentný žilovej katéter s pacientom polohe na chrbte.

Chromograninu sérum
HCA je určená imunoradiometrický metódou. Jeho úroveň je nie vždy diagnostická hodnota, pretože je rýchlo zničený nádorové tkanivá.
Za normálnych okolností, je obsah HCA v sére je minimálna v 8:00 ráno a rastie v popoludňajších hodinách, a to najmä v 11 hodín večer. Priemerná normálne "ráno" úroveň HCA je normálne, podľa jednej štúdie, 43 ng / ml, a u pacientov podstupujúcich bilaterálnou adrenalektomií - 34 ng / ml. zvyšovanie úrovne HCA nezvyčajné pre hypertenziu.
koncentrácie HCA v sére je zvýšená u väčšiny pacientov s feochromocytómom a koreluje s nádorové hmoty. Avšak, v malých nádorov miera tohto nárastu môže byť zanedbateľný. Úroveň HCA v sére je obzvlášť vysoké pri malígne feochromocytóm. Podľa jednej štúdie u zdravých ľudí, jeho priemerná hodnota bola 48 ng / ml u pacientov s benígnou feochromocytómom - 188 ng / ml, a v malígne feochromocytóm - 2932 ng / ml.
koncentrácie HCA v sére môže byť zvýšená aj v prípade, že "biochemicky tichých" nádorov. Citlivosť tohto parametra, pokiaľ ide o diagnózy pacientov feochromocytomových s normálnou funkciou obličiek je 83 až 90%, a špecificita - 96%. Avšak, s akýmkoľvek stupňom indexu zlyhaním obličiek znižuje spoľahlivosť pretože HCA vylučuje obličkami. Hladiny HCA k zvýšeniu sére aj v miernom azotémiou. Pri normálnej funkcii obličiek s rovnakou úrovňou HCA v sére, spolu so zvýšenými hladinami katecholamínov alebo metanefrínu v moči alebo plazme, je diagnostická pre feochromocytóm.

} {Modul direkt4

Potláčajúce a Stimulačné testy
stimulačný test s glukagónom nebezpečné a nie dlhší beh. V prípade pochybností v diagnostike feochromocytóme možno potláčajúce test s klonidínom. Spravidla sa však, že to nie je neobhodimosti- sčítanie, kedy je možné usporiadať prudký pokles krvného tlaku, a výsledky testov sú nespoľahlivé.
Trial s klonidínom vyžaduje špeciálnu prípravu pacienta. Všetky potraviny a lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledky, by mala byť zrušená v tomto týždni. Od prijatia liekov, ako je (3-blokátor, a tri-cyklické antidepresívum a tiazidové diuretiká, je potrebné, aby aspoň 48 hodín pred skúškou. V noci pred skúškou nemôže jesť a fajčenie. Žila sa zavádza zavedeného katétra s heparínom a pacient by mal byť v polohe na chrbte vo vzorke. po 30 minútach po prijatí prvej časti katétra krvi (v EDTA do ochladenej rúrky) pre stanovenie počiatočnej koncentrácie katecholamínov v plazme. Potom sa pacient nemá prijímať 0,3 mg klonidín, 2 a 3 Chasa opakovane odoberali vzorky krvi na analýzu častí považuje za normálne, ak minimálnej úrovne plazmy noradrenalínu.:

1. nepresiahne 500 ng / l;
2. To je menej ako 70% pôvodnej.

Avšak, v niektorých prípadoch, pacienta úzkosť spôsobuje zvýšenú koncentráciu katecholamínov, a nedostatok poklesu po podaní klonidínu môže byť príčinou zbytočného laparotómia.

Ostatné laboratórne štúdie

1. IUD v moči. Diagnostická citlivosť a špecifickosť tohto ukazovateľa na FJC-hromotsitome nepresahuje 63%. Avšak, v niektorých klinikách naďalej definovať IUD (s metanephrine a kreatinínu) v dennej moči, získať dostatočne spoľahlivé výsledky. Pri izbovej teplote sa antikoncepčné teliesko zostáva stabilný počas 5 sutok-, ak sa predpokladá, neskôr analýza držať, potom sa moč sa pridá k 6-normálnej HC1. 72 hodín pred zberom moču musí pacient prestať brať salicyláty, kofeín, fenotiazíny a antihypertenzíva, rovnako ako je káva, čaj, čokoláda, banány a vanilky. Za normálnych okolností hladina WMC v moči je závislá na veku.
2. Aktivitu renínu v plazme (PRA). Keď bankomat feochromocytóme zvyčajne sa zvyšuje (alebo aspoň nie znížený) pri katecholamíny stimulujú sekréciu renínu obličkami. Navyše, niektoré nádory sekrétu renínu seba.
3. Iné štúdie. Pacienti s feochromocytóme leukocytóza často sa s nárastom absolútny počet neutrofilov (až 23.600 / l). Niekedy odhalila výrazné eozinofília. Približne 35% prípadov zistená hyperglykémia, ale jasné, diabetes je vzácna. U niektorých pacientov, zvýšenej rýchlosti sedimentácie erytrocytov. Typicky dochádza giperkal tsiemiya vyvolané kostných metastáz alebo nádor PTGPP jeho sekréciu. Mimomaternicové sekréciu erytropoetínu môže spôsobiť polycytémia.

Faktory, ktoré skresľujú výsledky biochemických štúdií v feochromocytómom
Obsah katecholamínov a metanephrine v moči a plazme môže byť stanovená rôznymi metódami (so zodpovedajúcimi vnútorných štandardov). V súčasnej dobe sa najčastejšie používa HPLC EHD. Na základe výsledkov získaných touto metódou, je ovplyvnený mnohými liečiv a potravín, ktoré menia tvar píku v chromatograme. Materiál pre analýzu k lepšiemu cieľu v špeciálnych laboratóriách, ktoré majú potrebné vybavenie a skúsenosti.

látky
Niektoré činidlá nepriepustná pre svetlo, vrátane tých, ktoré obsahujú atsetrizoat alebo meglumín diatrizoát (renografin, kardiografie, urografin a kol.), Výsledky podceňovať určovanie metanephrine v moči, a ich účinok trvá až 12 hodín. Avšak, sodík diatrizoátu zbavená takého účinku, a že by sa mali používať s CT pred metanefrínu definície.

jedlo
Niektoré potraviny skresliť výsledky stanovení katecholamínov a metanefrínu aj najnovšie metódy HPLC EHD. Káva (vrátane bez kofeínu), obsahujú látky, ktoré môžu byť premenené na metabolit katecholamínov (dehydro-kávové kyseliny) a získa podivné piky v chromatograme. Kofeín inhibuje účinok adenozínu, jeden z účinkov, ktoré spočíva v potlačení sekrécie katecholamínov. Časté spotreba veľkého množstva kofeínu spôsobuje produkciu chronické zvýšenie noradrenalínu a zvyšuje krvný tlak priemerne o 4 mm Hg. Art. Banány obsahujú veľké množstvo tyrozínu, ktorý je v centrálnom nervovom systéme, sa prevedie na dopamín, a posledný - v noradrenalínu a adrenalínu. Korenie je prítomný W-metoxy-4-hydroxybenzylamin (MGBA), čo skresľuje výsledky stanovenia metanefrínu niektoré metódy.

choroba
Výroba katecholamíny a metanefrínu zvyšuje s akýmkoľvek ťažkým stresom. Pri renálnej insuficiencii, vylučovanie týchto zlúčenín znižuje moču.

Diferenciálna diagnostika feochromocytóm

Prejavy feochromocytómov sú tak rozmanité, že ak by sa diferenciálnej diagnóza vylúčiť mnoho ochorení a stavov. Hypertenzná srdcové choroby sa šíria veľmi široko a vyšetrovať všetkých pacientov s vysokým krvným tlakom feochromocytóm o nemožné. Avšak, tieto štúdie sú potrebné u všetkých pacientov s krvným tlakom nad 180 mmHg, ako aj vo všetkých prípadoch hypertenzie za prítomnosti jednej z nasledujúcich príznakov: bolesti hlavy, búšenie srdca, potenie útokov alebo bolesť nevysvetliteľné kŕče v bruchu alebo v hrudníku.
Akútne sa vyskytujúce úzkosti (panika) podmienka môže byť sprevádzané tachykardia, dýchavičnosť a nepríjemné pocity na hrudi, tj. E. Príznaky charakteristické feochromocytóm. Avšak, panický atak je často predchádza sociálnej konflikty- pacienti cítia vyčerpaní viac ako 2 hodiny po útoku, žijú v neustálom strachu z ďalšieho záchvatu a často menia svoje správanie a snažia sa vyhnúť provokovať útočných situácií.
Stenóza renálnej artérie, ochorenia obličiek parenchýmu a viesť k zvýšenej sekrécie renínu a ťažké hypertenzie. Avšak, vysoké hladiny renínu v sére nevylučuje feochromocytóme, pretože stimuluje sekréciu katecholamínov a feochromocytóm môže sám ektopicky vylučovať renín. Navyše veľké feochromocytóm a paragangliomu, vývoj obličiek pri bráne môže stlačiť obličkovej tepnu, čo súčasne renovaskulárnou hypertenziou.
Hypogonadizmu, ženy aj muži, sprevádzané vasomotor labilita a jej prejavy (návaly tepla, potenie a búšenie srdca) môžu napodobňovať príznaky feochromocytóme. Tajné užívajú niektoré lieky môžu spôsobovať falošné príznaky feochromocytóme. neznášanlivosť tepla, potenie, srdcová frekvencia a systolický krvný tlak sa zvýšením pulzné tlakové charakteristiky hypertyreózy. Počas záchvaty syndrómu karcinoidu vyskytujú návaly horúčavy, ale bledosť, zvýšený krvný tlak, búšenie srdca alebo potenie sú zvyčajne chýba.
Diferenciálna diagnóza by mala tiež zahŕňať možnosť intrakraniálne patológie, preeklampsia-eklampsia, účinkov klonidínu užívajúcich inhibítory MAO, srdcová arytmia, nestabilnej anginy pectoris, hypoglykémia, kardiovaskulárne alebo hortonovskoy bolesť hlavy, diencephalic epilepsia, mastocytóza, akútna intermitentná porfýria, otravy olovom, encefalitídy a tabid krízy. Zvýšený krvný tlak môže byť v dôsledku obštrukčné apnoe sne- opakované záchvaty hypoxia s častými nočné prebúdzanie alarmujúce môže zvýšiť sekréciu katecholamínov, najmä adrenalín, a stanovenie zvýšenie ich vylučovanie.
Záchvaty vysokého krvného tlaku sú pozorované v rodonalgia, ale toto je sprevádzané zhone krvi na tvár a nohy, zatiaľ čo v feochromocytóme tváre pri útoku bledne. Rodonalgia sprevádzané bolestivé začervenanie a opuch nôh, ktoré sa odstráni ľadová obväzy, ktoré feochromocytóm je nezvyčajný.
Niektorí pacienti pravidelne majú nezvyčajné príznaky sprevádzané zvýšením krvného tlaku. V tých prípadoch, kedy nie je zvýšený tlak v čase takýchto útokov, prítomnosť feochromocytóme je nepravdepodobné.
Feohromotsitome často majú bolesti brucha a zvracanie, ktoré možno zameniť s príznakmi náhlej príhody brušnej, a to najmä v prítomnosti leukocytóza a horúčka. V takýchto prípadoch znázornených brušnej CT, ktoré spravidla majú detekovať feochromocytóm alebo paraganglia. Avšak, dokonca s týmto študijným feochromocytómom a perirenálního paraganglií môže byť zamieňaná s rakovinou obličiek. Veľký ľavostranné feochromocytóm je často ťažké odlíšiť od chvosta rakoviny pankreasu.
sympathicoblastoma - to je druhá najväčšia zlo kvalitný pevný nádor u detí. Môžu sa vyvinúť v nadobličkách, a to buď sympatický nervový gangliá v blízkosti krčné alebo hrudnej stavce a v panve, a metastázovať do kostí, lymfatických uzlín, pečene a kože. Kožné metastázy vyskytujú viac modrasté uzliny, v ktorých títo pacienti dostal prezývku "čučoriedkový koláč." Ak sú tieto uzliny trieť, oni zase biele, a okolo nich sú červené lemy. Neuroblastómu sa zvyčajne prejavuje bolesťou a MRI často majú akúsi činka hrče. sekrécia katecholamínov zvýšila asi 85% chorých detí, ale nie do takej miery, aby pôsobila hypertenzia alebo charakteristiku feochromocytomových záchvatov. neuroblastómu hromadí ¹²³I-MYBG, ale môžu byť odlíšené od chromafinných tela klinických a histologických rysov.

Video: Biochemická analýza krvi zvierat