Pheochromocytoma a paraganglióm: príznaky, znaky, liečba, príčiny

feochromocytóm - chromafinných tumor vznikajúce z tkaniva a dreni nadobličiek vylučuje katecholamíny.

paraganglióm - tumory vznikajúce z extraadrenal sympatické alebo parasympatickej nervového tkaniva.

Extraadrenal funkčné paraganglióm - nádor, ktorý vznikol zo sympatického chromafinných tela. Sú rozdelené v závislosti od umiestnenia:

Video: žiť zdravo! Príznaky srdcového infarktu u žien. (09.06.2016)

• prevertebral;
• paravertebrálne;
• panvové a nachádza sa v blízkosti pohlavných orgánov;
• prostaty;
• močového mechúra;
• pečene;
• Tsukkerkandlya teleso (na rozvetvením aorty).

Paraganglióm hlavy alebo krku (Hormonálna aktivity majú 25%), - nádory vznikajúce z parasympatického paraganglií. Tá sa nachádza v blízkosti veľkých tepnách a nervov a pádu v závislosti od umiestnenia:

• karotickej teliesko;
• spleť jugulárnej (hrdelný chromafinných telo);
• predominanciou;
• bubienka;
• pľúc;
• aorty.

Frekvencia a zlomyseľnosť

Vzácny nádor, ktorý bol nájdený u pacientov s hypertenziou v 0,1% prípadov, ale včasná diagnóza je z týchto dôvodov veľmi dôležité:

• vyvinúť potenciálne fatálna hypertenzná kríze;
• všetky príznaky fungujúce nádor odstránený po operácii;
• konzervatívnej liečby je neúčinný;
• Frekvencia možné zlomyseľnosť je klinicky významná.

Nádorov diagnostikovaná s rovnakou frekvenciou u mužov a žien, najčastejšie v tretej alebo štvrtej dekáde života. Viac ako 50% prípadov diagnostikovaných po smrti.

Nádory môžu byť bilaterálne, a to najmä v prípade genetického syndrómu.

Asi 15-20% nádorov - malígnych a sú charakterizované lokálne invázie alebo vzdialených metastáz, málokedy sú zapuzdrené. Rozdielnosť vzhľadom na klinický obraz medzi zhubných a nezhubných nádorov je ťažké a je do značnej miery založený na detekciu metastáz, aj keď v niektorých prípadoch je užitočné genetické testovanie. Paragangliomy častejšie malígne a opakovať. Typické lokalizácie metastáz - retroperitoneálne, lymfatických uzlín, kostnej, pečene a medzihrudia.

Genetické syndrómy spojené s feochromocytómom alebo paragangliomu

Až do výšky 10% feochromocytómov a paraganglií identifikovať pacientov s rodinnou anamnézou týchto nádorov a špeciálnym genetickým vyšetrením u pacientov s zdanlivo sporadických nádorov u 25% prípadov vykazujú určitú genetickú mutáciu, ktorá spôsobila nádor.

Indikácie pre skríning genetických abnormalít, ako príčina feochromocytóme / paragangliomu:

• dvustronnie nadobličiek nádory;
• extraadrenal nádory, vrátane hlavy a krku;
• zhubný nádor.

Je dôležité vytvoriť genetickú príčinu ochorenia, pretože to ukazuje pomerne často, a množstvo genetických syndrómov majú klinické príznaky.

Syndrómy MEN-2A a -2V vznikajú v dôsledku mutácie RET protoonkogenu (chromozómu 10). Zjavná primárnej hyperparatyreózy a medulárnej karcinóm štítnej žľazy, môže viesť k rozvoju feochromocytóm. Na MEN-2B na vedomie, fenotypové vlastnosti Marfanov syndróm a slizničnej neuromu (jazyk).

Odporúčané dodatočné skúšky syndrómu MEN-2:

• hladina vápnika v sére;
• Kalcitonín v sére.

Syndróm von Hippel-Lindau mutácia génu dochádza vplyvom supresorové VHL nádory. Prejavuje nádoru obličky, hemangioblastom, angióm sietnice, obličkovej cysty. V tomto syndróm, feochromocytóm alebo paraganglióm vyvíjať v 25% prípadov.

Doporučené ďalšie vyšetrenia:

• očné pozadie - Sietnica angióm býva prvým prejavom;
• MRI - zadné jamy a miechy;
• Ultrazvuk obličiek, keď nie je možné získať dostatočný prehľad o nadobličiek MRI.

Neurofibromatóza - autozomálne dominantné stav, ktorý je spôsobený mutáciou NF-1 génu na chromozóme 17. V tomto syndróm, feochromocytóm alebo paraganglióm vyvíja v 25% prípadov, sa často vo veku nad 30 rokov.

Mutácie v sukcinátdehydrogenázy (SDH), celá autozomálne dominantné.

• SDHA - vzácne príčiny feochromocytóm, sympatický a parasympatikový paraganglia.
• SDHB - spôsobuje, feochromocytóm, sympatické alebo parasympatickej paraganglia a renálny karcinóm. Vysoký stupeň malignity a nádoru extraadrenal.
• SDHC - spôsobuje parasympatickej paraganglia, feochromocytóm a menej sympatický chromafinných telo.
• SDHD - je feochromocytóm, sympatický a parasympatikový chromafinných telo, a to len u pacientov s mutáciou, prenášané v rámci dedičstva po otcovi.
• Odporúčaná skríning na SDH podtypy B, C, D - zodpovedajúce vizualizácie obličiek, ako sú správy o rakoviny obličiek.

TMEM127 (transmembránový gén kódujúci chromozómu 2q 11) - spôsobí, feochromocytóm, sympatické alebo parasympatickej paraganglia.

MAX (MYC spojený faktor X, supresorové gén predispozíciou k nádorom) - je feochromocytóm, a len u pacientov s mutáciou, prenášané dedičnosťou od otca. Často trpia obe nadobličky a nádor je malígny.

Indikácie pre skríning feochromocytóm

Screening feohormotsitomu stráviť nasledujúce kategórie pacientov:

• s rodinnou anamnézou MEN, VLH, neurofibromatóza, SDH, TMEM127, génovej mutácie MAX;
• s paroxyzmálna symptómy charakteristickými feochromocytóm;
• mladších pacientov, ktorí trpia vysokým krvným tlakom;
• pacienti, u ktorých hypertenznú krízu v priebehu celkovej anestézie vykonávané v súvislosti s transakciou;
• Pacienti, ktorí sa náhle k rozvoju srdcového zlyhania;
• Pacienti, ktorí sa objavili nadobličiek incidentalomas.

Diferenciácie v závislosti na konkrétnom sekréciu nádorového

• Katecholamíny sú obvykle vylučovaná ako epinefrín a norepinefrín, sa kontinuálne alebo prerušovane.
• Paraganglióm (okrem Tsukkerkandlya tela) vylučujú len noradrenalín, pretože tieto nádory deficitu fenyl-etanolamín-N-metyltransferázy, ktorý sa otáča v adrenalínu a noradrenalínu v závislosti na vysokých koncentráciách kortizolu, ktoré sa za normálnych okolností je možné dosiahnuť len v rámci nadobličiek.
• Malá veľkosť nádoru nadobličiek vyrába hlavne adrenalín, zatiaľ čo veľké - noradrenalín, ktorý je spojený s na kontsetratsii kortizolu vo veľkých nádorov, pretože je väčšinou dodávaný krvou obteká adrenálna tkaniva a nie, v tomto poradí, dostatočné koncentrácia syntézy kortizolu adrenalínu.
• Sekrécia dopamínu extrémne vzácne a často na pozadí arteriálnej hypotenzia. Tento druh nádoru je najčastejšie malígny.
• Nádor môže vylučovať a iné mimo katecholamínov látky - VIP, neuropeptid Y, ACTH (nasleduje Cushingov syndróm), PTH a PTH-podobný peptid. Tento typ zhubných nádorov všeobecne.

diagnostika

prvá etapa diagnostický výskum zameraný na identifikáciu sekréciu katecholamínov, tj laboratórne overenie sympatoadrenální krízy.

druhá noha To je umiestnenie nádoru. Ak nie je nájdený v nadobličkách, v niektorých prípadoch aj genetické vyšetrenie pacienta umožňuje predvídať možné umiestnenia nádoru. V súčasnosti existujú tri potenciálne spôsob lokalizácie nádoru.

vizualizácia

• Zvyčajne je to u veľkých nádorov, ktoré možno ľahko zistiť pomocou MRI / CT v oblasti bifurkácie aorty. Asi 98% nádorov je lokalizované v peritoneálnej dutine, menej ako 2% - v hrudníku, v 0,02% prípadov - v oblasti hlavy.
• Prieskum začína nekontrastnou zobrazovanie nadobličiek, a v prípade, že ich nie je detekovaný nádor, potom strávi zobrazenie celého tela.
• Ideálne vizualizácia sa vykonáva MPT. CT je menej citlivá a špecifická, v menšej miere umožňuje rozlišovať rôzne typy nádorov.

Skenovanie s, 23i-MIBG

• Meta-yodobenzilguanidin (MIBG) môže byť uchopená chromafinných tkaniva. Môže byť použitý na detekciu 60-80% feochromocytómov a navyše tie, ktoré nie sú detekované pomocou MRI, napríklad roztrúsené a extraadrenal nádoru, rovnako ako metastázy primárneho nádoru.
• Špecificita je 100%.
• Prevádzkovať štúdiu pred operáciou, aby sa zabránilo viac nádorov.

pozitrónová emisná tomografia

• [18F] fluorodeoksiglkzhozu alebo norepinefrínu analóg [11C] metagidroksiadrenalin používajú ako rádionuklidy. Až doteraz bola stanovená výhoda medzi nimi.
• Citlivosť tejto metódy je vyššia ako kontroly ¹²³I-MIBG a dosahuje 100%, ale špecifickosť horšie, pretože existujú správy o falošne pozitívne výsledky tejto štúdie.

liečba

liečenie

• Je dôležité, aby pred intravenóznej aplikácii kontrastného alebo prípadného stresor pre postupy pacienta, celkový stav pacienta, bola pod úplnú kontrolu - a adrenoblokatorov.
• -Blokátory sú podávané pred adrenoblokatorov zabrániť hypertenznej kríze, kedy adrenoblokatory nechráni proti adrenergnej stimulácii.
• Akonáhle je diagnóza potvrdená, že pacient je predpísaná fenoxybenzamín.
• -Blokátory, ako je napríklad propranolol dovnútra 20-80 mg každých 8 hodín, a 48-72 hodín liečby adrenoblokatorom fenoksibenzaminomr, dosiahnutie účinnej dávky je určená, napríklad, vývoj ortostatickej hypotenzie.
• Terapia je vybraný v nemocnici. Sleduje srdcová frekvencia, krvný tlak a hematokritu.
• Pre zaistenie blokády účinku nadbytku katecholamínov 3 dni pred chirurgickým zákrokom intravenózne s 100 ml 5% dextrózy (glukózy), fenoxybenzamín 1 mg / kg počas 4 hodín.
• V prípade zhubných nádorov:
• budete potrebovať dlhodobú starostlivosť - a -adrenoblokato Rami - inhibítor tyrozínkinázy -metilparatirozin umožňuje ovládať príznaky choroby;
• vysoké dávky ¹²³I-MIBG môže byť použitá na liečbu metastáz;
• ako je použitý chemoterapii s cyklofosfamidom, vinkristínom, doxorubicínom a dakarbazin- vykonaného aktívneho výskumu o účinnosti nových tried liekov protivoonkologicheskih;
• rádioterapia sa používa ako činidlo pre paliatívnu kostné metastázy.

chirurgická liečba

• Chirurgicky podarí úplne vyliečiť väčšinu pacientov, krvný tlak sa normalizoval v 75% prípadov.
• Úmrtnosť v špecializovaných centrách nepresahuje 2%. Je dôležité, aby tím anestéziológov a chirurgov mali skúsenosti pre- a perioperačnej liečbe pacientov s feochromocytómom.
• U malých nádorov môže byť operácia vykonaná laparoskopicky.
• Rizikové faktory hemodynamickou nestabilitu pri prevádzke:
• vysoká koncentrácia v krvi norepinefrínu;
• veľké veľkosti nádoru;
• ortostatická pokles krvného tlaku po vymenovaní adrenoblokatorov.

sledovanie

• Vyhodnotenie štúdie účinnosti liečby vykonáva katecholamínov v dennom moči po 2 týždne po operácii.
• Pre včasnú diagnostiku recidívy musí byť celoživotná pravidelná kontrola pacientov.
• Chromograninu je ďalší odporúčaná marker pre dynamické sledovanie progresie ochorenia.

výhľad

• Hypertenzia môže byť zachovaná u 25% pacientov po úspešnej operácii.
• Miera prežitia 5 rokov po odstránení "benígna" nádoru bola 96%, a menej ako recidívy vyskytujú vo 10% prípadov.
• 5-ročné prežitie u rakoviny je 44%.

Video: žiť zdravo! Príznaky roztrúsenej sklerózy