Adrenálnej nedostatočnosť, liečba a príznaky, diagnostika, príčiny, príznaky

Príčiny nedostatočnosti nadobličiek

Nedostatočnosť nadobličiek sa vyvíja v nedostatku glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Dôvodom môže byť poškodený alebo nedostatočnosť kôry nadobličiek ACTH. poškodenie kôry majú tendenciu ovplyvňovať všetky tri jeho funkčných oblastí, takže zníženie sekrécie glukokortikoidov, mineralokortikoidy a androgény. Naproti tomu, pri potlačení sekrécie kortikotropín AKGT alebo zníženej sekréciu androgénov a glukokortikoidov samotných - mineralokortikoidnej sekrécia ACTH-nezávislé.

Poškodenie kôry nadobličiek môže byť spôsobené rôznymi príčinami, vrátane autoimunitné adrenalitom, infekcie a priestorovo léziami. U mladých mužov primárnej nedostatočnosti nadobličiek môže byť výsledkom adrenoleukodystrofie, vzácne X-viazanú genetické ochorenie, ktoré sa vyznačuje nedostatočnou transportný proteín peroxizómov membrány. V CNS a nadobličky akumulovať mastných kyselín s veľmi dlhou tsepyu- ich hladiny v krvi sa tiež zvyšuje, čo môže byť identifikovaný ako vysoké plazmatické hladiny kyseliny cerotic. Klinické prejavy choroby sú rôzne: deti pozorované kognitívne poruchy a poruchy rovnováhy a chôdze u dospelých - známky demyelinizácia miechy a periférnych nervov. V oboch prípadoch je akumulácia v kôre nadobličiek mastných kyselín s veľmi dlhým reťazcom dáva ACTH sprostredkovanej intracelulárnu signalizáciu. Moderný pohľad na patogenéze a genetického základu ochorenia Adtsisona stanovené v rámci revízie Mitchell a Reagse. Tu sa tieto dedičné choroby nebudú prijaté, s výnimkou kongenitálnej adrenálnej hyperplázie, ktoré budú popísané nižšie. V rozvojových krajinách, kde je tuberkulóza je rozšírená, je najčastejšie spôsobená nedostatočnosti nadobličiek. Avšak, jeho príčinou môže byť druhý granulomatóza, ako je histoplazmóza, kokcidioidomykózy a North American blastomykóza a oportúnne infekcie u AIDS (napr, CMV). Keď nedostatočnosť nadobličiek infekčného pôvodu, nadobličky sú často zväčšené CT.

Vo vyspelých krajinách, kde je tuberkulóza je vzácna, viac ako 80% prípadov insuficiencii nadobličiek spôsobenej autoimunitným adrenalitom- môže byť izolovaný alebo vyvíja v jednom z autoimunitných polyglandulárních syndrómov.

Sekundárne adrenálna nedostatočnosť, zvyčajne je výsledkom nadmernej glukokortikoidu (exogénne alebo endogénne), ktorý inhibuje sekréciu CRH a ACTH a nadobličiek vedie k atrofii. Keď glukokortikoidy po vysadení nadobličiek drog, hoci ich funkcie v prírode a je drvená, nevylučujú glukokortikoidy v dostatočnom množstve tak dlho, ako je aktivita hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému nie je plne obnoviť. Sekrécie CRH a ACTH môže byť narušená aj s organickými léziami hypotalame a hypofýze.

Symptómy a príznaky nedostatočnosti nadobličiek

Príčina akútnej primárnej adrenálnej insuficiencie môže slúžiť ako metastázy alebo krvácanie v nadobličkách alebo infekciu. Pacienti sú pozorované hypotenzia, horúčku, hyperkaliémia, hypernatriémia a hypoglykémiu. Niekedy sú nesprávne diagnostikované ako je septický šok. V chronickej primárnej pacienti nedostatočnosť nadobličiek sťažujú na neustále malátnosť, únava, strata chuti do jedla, úbytok telesnej hmotnosti, bolesti chrbta a kĺbov, hovoria, že jesť veľa soli. Charakteristickým príznakom - hyperpigmentácia otvorených oblastiach tela a bradavky palmárno zaniknúť, extensor povrchy rúk a nôh, zjazvenie, úst a pošvy spôsobená proopiomelanokortinu vystužené výrobky. Sekundárne adrenálna nedostatočnosť sa vyznačuje tým, že chýba primárne príznaky hyperpigmentácie a mineralokortikoidnej nedostatok.

Diagnostika nedostatočnosti nadobličiek

Moderné európske odporúčania uvádza, že je potrebné pre kombinované štúdium kortizolu a plazmové ACTH. V sporných prípadoch je vzorka odporúča tetrakozaktidom. V rovnakej dobe, v poslednej dobe vyvinula mierna alebo sekundárna adrenálna nedostatočnosť nadobličiek (atrofia) zvyčajne odpoveď na aplikované vysoké (250 g) dávky ACTH analógového tetrakozaktidom blízko k normálu. Preto bolo navrhnuté použiť nižšie dávky tetrakozaktidom - 1 mikrogramov. V tomto prípade, čiastočne atrofovaly nadobličky reakcia bude slabšia, než je obvyklé. Bohužiaľ, farmaceutický priemysel neprodukuje tetrakozaktid pri týchto dávkach, takže lekár by mal predstavil liek, čo znamená, že v teste na možnosť kvantitatívneho chýb. To použije sa ako vzorka s inzulínom, ktorý môže byť použitý na vyhodnotenie stavu celej hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému. Tento test je schopný vyvolať angínu pectoris alebo epileptický záchvat v prípade predispozície k nim, takže staršie to je lepšie minúť. Vzhľadom k tomu, hypoglykémia môže byť nebezpečné pre pacienta, vzorka vyžaduje prítomnosť ďalších zdravotníckych pracovníkov a je drahší ako testy s ACTH. Je potrebné poznamenať, že test súčasné usmernenia s inzulínom nie je súčasťou dodávky. Jeden spoločný nevýhodou všetkých týchto metód - neexistencia spoločného pohľadu na aký druh reakcie by malo byť považované za normálne.

Po zistení prítomnosti nedostatočnosti nadobličiek hladiny ACTH v plazme sa určí, že je primárny alebo sekundárny. Pri sekundárne zlyhanie nízka hladina ACTH (menej ako 10 pg / ml) a s primárnou - zvýšená. Okrem toho, primárna adrenálna nedostatočnosť sa vyznačuje hyperkaliémia a renínu vysokou aktivitou v plazme. Uistite sa, zistiť príčinu nedostatočnosti nadobličiek. Autoimunitné adrenalit môžu byť identifikované na základe prítomnosti protilátok proti 21-hydroxylázy. U mužov s podozrením na krvný adrenoleukodystrofie meranie hladiny mastných kyselín.

Neskoré diagnóza, nesprávna diagnóza

Pacienti s HNN s postupným poklesom nadobličiek diagnóze funkcia je často nejasné, na dlhú dobu. "Mask" HNN môže byť chronické arteriálna hypotenzia, chronický únavový syndróm, atď. A aby v strehu lekár musí vylúčiť HNN kombinácii s hypotenzia.:

1. hyperpigmentácia kože, predovšetkým záhyby, jazvy, dvorcov bradavky (neprítomné v sekundárnom / HNN hypofýzy, ale tento stav sa vyskytuje oveľa menej často);
2. zvýšená chuť do jedla soľ;
3. hyperkaliémia, hyponatrémia, hypoglykémia.

S postupné zníženie produkcie hormónov nadobličiek vyvíja kríze akútnej adrenálnej insuficiencie (ONN- addissonichesky krízy), "masky", ktoré môže byť črevnej infekcie.

"Masky" addissonicheskogo kríza môže byť tiež akútne kardiovaskulárne zlyhanie alebo CNS (kŕče, meningeálnej syndróm, fokálna neurologické príznaky, bludy, halucinácie, poruchy vedomia).

ONN sa môže vyvinúť v lézií nadobličiek v kritických podmienkach (75% pacientov s pľúcnou ventilácie dlhšia ako jednodňové, meningococcemia, trauma a hemoragickej šoku je závažné pečeňové nedostatočnosť Tento UNPO tiež často nie sú diagnostikované a jej prejavy -. Hypotenzia, azotémia a depresie vedomia - sú považované za multiorgánového zlyhania o Patognomická príznakov Onnu nemôže hovoriť, ale jej alarmujúce príznaky môžu zahŕňať: arteriálna hypotenzia. ipoglikemiya, pooperačná horúčka v neprítomnosti detekovateľné ohniska infekcie, hyponatriémia a hyperkaliémia (ale ten môže byť maskované infúznej terapie).

Použiť pre diagnózu chronickej nedostatočnosti nadobličiek jediné určujú hladinu krvného kortizolu

Vzhľadom k tomu, bazálnej (nestimulované) v krvnej hladiny kortizolu je variabilný, že neslúži ako spoľahlivý diagnostický marker HNN (okrem výrazne zníži). Ak máte podozrenie, že HNN je potrebné určiť denný vylučovanie voľného kortizolu. Avšak, keď sekundárne HNN (hypofýzy pôvodu) bez kortizolu vylučovanie v moči môže byť normálne, a pre detekciu ochorenia vyžadujú vzorky vyhotovení stimulačné. Tieto a ďalšie stimulácia testy sú tiež nutné pre diferenciálnu diagnostiku primárneho a sekundárneho HNN.

Ak máte podozrenie, že sú z možností nie je obvykle a ako kritérium diagnózy je považovaný za výrazne znížiť (< 277 нмоль/л, или 10 мкг/дл) уровень общего кортизола крови в произвольное время, при возможности проведения пробы с тетракозактидом (что малодоступно в повседневной практике отделения реанимации) — недостаточный прирост уровня кортизола в условиях теста.

Liečba adrenálnej insuficiencie

Pri akútnej adrenálnej insuficiencie okrem / pri zavádzaní hydrokortizónu vo vysokých dávkach sa vykonáva infúznu terapiu a ďalšie nevyhnutné spracovanie.

Pri chronickej nedostatočnosti nadobličiek podávaného hydrokortizónu. Ostatné steroidy, zvlášť prednizón, sú vylúčené z tela pomalšie a lepšie zmierniť únavu s rovnomerným rozdelením dennej dávky. Avšak, k dispozícii množstvo dávok týchto látok je obmedzené, takže je ťažké dávkovať výberu, takže prednizón sa odporúča len vo vybraných prípadoch.

mineralokortikoidnej substitučná terapia sa odporúča pre väčšinu pacientov (tehotenstvo dávka môže dosiahnuť 500 mg v treťom trimestri Vzhľadom na schopnosť inhibovať progesterónu mineralokortikoidnú aktivitu). Dávkovanie závisí od toho, či sa priradené paralelné glukokortikoidov mineralokortikoidnej aktivity (hydrokortizón má dexametazón - nie), a zo spotreby soli.

V primárnej adrenálnej insuficiencie degidroepiandrosterona- tiež pozorovaný nedostatok v jednej štúdii, 50 mg / deň dehydroepiandrosterón dovnútra zlepšiť zdravie, znižuje únavu, depresiu a úzkosť. Ženy tiež zvyšuje libido a zvyšuje uspokojenie sexuálny život, a nebola pozorovaná muži takýto účinok. Na základe dostupných odporúčaní randomizovanej štúdie na liečbu primárnej adrenálnej nedostatočnosti 2013 stavu nedostatku dát pre rutinné použitie androgénov takýchto pacientov na báze. Ak je to nutné, môžete priradiť DHEA perorálne v dávke 10-50 mg / deň.

Ak substitučná terapia glukokortikoidmi, pacienti by mali byť vedomí toho, že by sa mal striktne dodržiavať liečbu a nosiť identifikačný náramok alebo medailón s uvedením diagnózy. Pacienti a ich rodiny tiež varoval, že v prípade stresu a súvisiacich chorôb, je nutné zvýšiť dávku glukokortikoidov, a vo vážnych prípadoch môže vyžadovať naliehavú / m úvod gidrokortizona- za takejto situácie vytvárajú naplnených striekačiek s drogou.

Dôkaz podporujúci uskutočniteľnosť zvýšenia dávky glukokortikoidov v sprievodných chorôb a operácií, malý, ale toto odporúčanie nebolo zrušené. Zvracanie, hnačka, alebo k výraznému poklesu krvného tlaku pred transportom pacienta do zdravotníckeho zariadenia, malo by byť v / m vstúpiť do hydrokortizón. Keď horúčka alebo nevoľnosť vziať denný double dozu- na malom zásahu nie je nutné (ale už v stomatologickej výkony odporúčanej dávky po dobu ďalšej 1 hodinu pred operáciou). Pri rozsiahlejšie intervencie (chirurgia, poranenia, pôrod), bezprostredne pred anestetikum sa podáva parenterálne 100 mg hydrokortizónu, následne postupný prechod na požitie.

Bohužiaľ, zhodnotiť adekvátnosť substitučná liečba nie je tak jednoduché. Dávajte pozor na príznaky nadmernej alebo naopak glukokortikoidy deficitu. hladiny kortizolu v plazme pri liečbe hydrokortizónu sa rýchlo zníži, a je nemožné, aby správne posúdiť, či zvolené dávky. Voľný kortizol vylučovanie v moči - je tiež nespoľahlivý ukazovateľ, aj keď v prípade, že je veľmi vysoká, by mala byť dávka znížiť. Predávkovanie hovoria aj príznaky Cushingovho syndrómu alebo osteopénie. Mineralokortikoidnej dávka upravená tak, že plazmatické renínovej aktivity bola v normálnom rozmedzí. Ak sú skladované zvýšenú potrebu soli alebo hypotenzia, potom pred zvýšení dávky glukokortikoidy merať aktivitu renínu v plazme, a pre nastavenie dávky fludrokortizónu zvýšiť množstvo soli v strave, inak možné predávkovanie. Predávkovanie dehydroepiandrosterón môže znamenať hirzutizmus, akné, alebo iné znaky hyperandro.

Universal hormonálne alebo biochemických parametrov, ktoré by mohli byť použité na posúdenie primeranosti substitučná terapia pre HNN, neexistuje. Preto je hlavným kritériom účinnosti liečby - zmiznutie (nedostatok) klinické prejavy nedostatočnosti nadobličiek: slabosť, únava, nevoľnosť nemotivovaný, hypotenzia.

Žiadosť o náhradné terapia iba glukokortikoidmi

S porážkou nadobličiek tkaniva narušil výrobu nielen glukokortikoidov, ale mineralokortikoidy a androgény. Hlavné glukokortikoid hydrokortizón prípravok (chemická štruktúra identická kortizolu) pre substitučná terapia, ktorá má malý a mineralokortikoidnej aktivitu.

Avšak, keď substitučná liečba samotným hydrokortizónu eliminovať mineralokortikoidnej nedostatkovým (hypotenzia, slabosť, zvýšená chuť do jedla soľ), je nutné použiť dávky, ktoré spôsobujú symptómy glukokortikoidy predávkovania (liek Cushingov syndróm).

Nanáša sa v našej krajine v minulosti drogy deoxykortikosterónu acetátu (Dox) nebola dostatočne účinná ako mineralokortikoidov.

So zavedením (v roku 1990), Fludrokortizón (Florinef), bol tento problém vyriešený.

Až doteraz však významná časť pacientov s HNN nedostane Fludrokortizón v rámci substitučnej terapie.

Každý akútne ochorenie (trauma, infekcie, infarkt myokardu, atď.) Požadovať zvýšenie produkcie glukokortikoidov nadobličkami. Nahradenie liečených pacientov v tejto situácii musíme zvýšiť dávku, tj. K. V opačnom prípade by mohli vytvoriť krízové ​​Onnu. V relatívne miernych prípadoch môže pacient vykonávať opravy a dávku perorálne prípravky nezávisle v extrémnych - vyžaduje prepnutie na parenterálnej podávanie glukokortikoidov (v nemocnici).

Princípy úprave dávky:

• Zvýšenie dávky nie je obsiahnutý s miernou závažnosťou ochorenia (napr., SARS bez horúčky).
• V ochorenia bola priemerná dávka hmotnosť zvýši na 3 tablety denne (zodpovedá 15 mg prednizolónu alebo hydrokortizón 30 mg) a po regenerácii sa znížil na počiatočných 24 hodín.
• Pri ťažkej stave (brušnej chirurgie, trauma, závažné ochorenie) - prechod na parenterálnej podávanie. Po zotavení alebo stabilizáciu dávka bola postupne znížená o 50% za deň do pôvodnej.
• Pri veľmi vážnom stave - ± hydrokortizón fludrokortizónu (0,05 mg / deň) po dobu aspoň 7 dní.

Podobná úprava dávky požadované a pacienti sa imunosupresívnej liečbe glukokortikoidy.

Intramuskulárne suspenzie hydrokortizónu v liečbe akútnej adrenálnej insuficiencie

Suspenzia hydrokortizónu (na intramuskulárne alebo intraartikulárne injekcie) - zásobník lieku s pomalým uvoľňovaním reumatologické praxi. Vzhľadom k jednoduchosti výroby je lacnejšie ako rozpustné formulácie hydrokortizónu (Solukortef), a je k dispozícii vo väčšine zdravotníckych zariadení. Avšak, pre liečbu alebo profylaxiu ONN addissonicheskogo HNN krízy, keď nie je vhodné vzhľadom na pomalé uvoľňovanie účinnej látky a jej nízkej koncentrácii v krvi pacienta. Pri prechode (v súlade s odporúčaniami vyššie popísaného typu) s orálnom podaní hydrokortizónu na parenterálnej podávanie (vo forme uvedenej formulácie) nedostane veľké zvýšenie rizík a pokles koncentrácie v plazme glukokortikoidov a zhoršenie adrenálnej insuficiencie.

Sekundárny adrenálnej nedostatočnosť je často spojená so sekundárnou hypotyreózou.

Dôležité: nedostatočnosť nadobličiek v kombinácii s hypotyreózou nielen v hypofýze (sekundárne), genéza týchto stavov.

Autoimunitné adrenálna lézie môžu byť kombinované s podobným lézií iných endokrinných orgánov, najmä parathormónu (autoimunitné polyglandulární syndróm). V tomto HNN do určitej miery maskuje príznaky hypoparatyreoidizmom.