Akútne krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu

Stolica čierne dechtové s nechutne sladkú vôňu (Melena) sa vyskytuje v 70-80% prípadov. Zvyčajne dochádza ku krvácaniu zo zdroja nachádzajúceho sa bližšie k slepému črevu, ale niekedy môže objaviť aj krvácanie z hrubého čreva, a to najmä z pravého srdca.

Príčiny akútnej krvácanie

• Peptické vredy (25-50% Bez krvácaním z varixov).
• Krvácanie z pažerákových varixov steny (5% prípadov, s 80% mortalitou).
• Erózia žalúdka.
• Pažeráka.
• Dvanástnika.
• Mellsri-Weiss syndróm.
• Vazodilatácia antra ( "melón žalúdok").
• Delafua syndróm.
• Dedičná hemoragická teleagiektaziya.
• 0SZHKT.
• Angiodysplasia.
• Gastropatia pri portálnej hypertenzii.
• Nádory horného gastrointestinálneho traktu (napr, pažeráka, žalúdka).
• Hematobilia.
• Aorta-enterickej pišťal

Počiatočné posúdenie a taktiky

Posúdenie stupňa straty krvi:

• Spýtajte sa krvácanie trvanie, objem, farbu a frekvenciu Melena a hemateméza. Robiť závraty boli, dýchavičnosť, strata vedomia (podozrenie na nadmerné krvácanie)? 1000 ml krvi zodpovedá 20% objemu krvi.
• Boli tam nejaké svedkami strate krvi? Zvracanie "kávová usadenina" - skontrolovať sami, pretože akýkoľvek tmavé zvracanie charakterizovať tento termín, a štúdie na stanovenie hladiny v krvi k ničomu, pretože takmer v každom prípade pozitívne. Šek, čo znamená, že pacient pod Melena (tráviť rektálne vyšetrenie, kontrolné loď), pretože tento termín je často nesprávne používaný k opisu žiadnu krv v stolici. Zvracanie krve v súvislosti s krvou v stolici ukazuje silné krvácanie a rýchly prechod cez črevá.
• Nenechajte si ujsť hypovolémia príznakov: bledosť, studené končatiny, slabý pulz, srdcový tep>100B minútu, znižujú krvný tlak a centrálny venózny tlak, zmätenosť, zvýšená dychovú frekvenciu. Zmerajte posturálne pokles krvného tlaku (pokles o viac než 10 mm Hg po 30 sekundách v polohe v stoji), ale netrávi túto štúdiu u pacientov v šoku, že hypotenzia pretrváva aj v polohe na bruchu v dôsledku mozgovej hypoperfúzie.

Počiatočná akcie:

• Poskytujú dobrú žilového prístupu [cévková prednostne dve lakťovej žily katétre 14-16 meradlo, pokiaľ je to možné - katéter (20-gauge) na zadnej ploche kefy].
• Odoslať krvný všeobecnej analýzy, koaguláciu, močovinu a elektrolyty, pečeňové testy, koncentrácie glukózy, krvnú skupinu. Všimnite si, že obsah hemoglobínu a hematokritu môže reagovať okamžite, ale až po reaktívnych plazmových výnosov z depa a hemodilúcii. So značnou stratou krvi, aby 2-8 dávky kompatibilný darca krvi (v závislosti od závažnosti straty krvi), a aby sa populácia (2 dávky) pre pacientov s pokračujúcou krvácania.
• V hypovolémiu vstup 500 ml kryštaloidnej alebo koloidný roztok [napr., Želatína (gelofusin)] a sledujte systémové hemodynamické odozvy. Ak je to nutné, opakujte manipuláciu, ak sa neobjavia žiadne krvné transfúzie. Nezabudnite, koloidy a kryštaloidy spôsobujú hemodilúcii (zníženie hemoglobínu o približne 10% na liter tekutiny). Ak sa u pacienta pretrváva hypovolémiu kvôli pokračujúcej krvácanie, môže byť potrebné transfúziu krvi. Vo veľmi zriedkavých prípadoch, masívne straty krvi a nedostupnosti kompatibilné skupiny a Rh krvných transfúzií možné Rh-negatívna krvná skupina ako prvý.
• Nepokúšajte sa získať prístup k centrálnej žilovej až do ukončenia vymáhania pôvodného objemu krvi ako stratený čas a ďalšie šance na komplikácie (napr pneumotorax, punkcia krčnej tepny). Spočiatku používať veľké katétre priemeru. V následnom nutnosti získať centrálneho venózneho prístupu u pacientov s významnou stratou krvi, najmä v kombinácii so srdcovým zlyhaním, ischemická choroba srdca, obličková nedostatočnosť, neadekvátne reakcii na zavedenie kvapalín alebo nedostatočného venóznej.
• Vložte katéter do močového mechúra pacientov s vysokou stratou krvi, hemodynamické poruchy alebo renálnej insuficiencie. Sledovať hodinový výdaj moču.
• Monitor vitálnych funkcií každých 1 / 4-2 hodín - v závislosti na stabilite hemodynamické.
• Krvné transfúzie k obnoveniu koncentrácie hemoglobínu na 100 g / l. Skontrolovať krvnej zrážanlivosti krvi po podaní 4 dávok a podľa toho upraviť ju.
• Uistite sa, že lekársky personál vie, že pacient nemôže byť kŕmené. Najpravdepodobnejšou príčinou krvácania. Je dôležité identifikovať pacientov s podozrením na krvácanie.
• Opýtať, či existuje história ochorenie pečene a kŕčové žily, alebo rizikové faktory: alkohol, žltačka v histórii, operácie na brušných orgánov slinivky brušnej. Trombofília môže indikovať trombózu portálnej žily nevysvetliteľné trombotsitopvniya môže byť príznakom hypersplenismem s portálnou hypertenziou. Zvážiť aj iné dôvody: (? Ezofagitída) (? Rakovinu) požiadať o predchádzajúce epizódy (? Angiodysplasia) Pred bolesť v nadbrušku oblasti (? Peptický vred), príznaky refluxu Zníženie telesnej hmotnosti, konštantný únava, príjem liekov (napr. Kyselina acetylsalicylová , NSAID, selektívne blokátory spätného vychytávania serotonínu, warfarínu, heparínu prípravky), chirurgických zákrokov (aortálna štepu? riziko aorty-enterickej fistuly?), čas výskytu krvácania (napríklad výskyt krvi n nasleduje dávenie označuje Mallory-Weiss syndróm).
• V štúdii sledovať príznaky pečeňové funkcie (napr žltačka, deformácie distálnej falangy typu "paličky", palmárno erytém, rozšírené žilky, tetovanie, splenomegália, ascites, PE). Príznaky, ktoré možno uviesť krvácanie nonvaricose: telsangiektazii sliznice, zvýšenie v ľavom supraklavikulární lymfatických uzlín (metastázy Virchow - uviesť rakovinu žalúdka alebo pažeráka), pooperačných jaziev.

Rozhodnúť, čo je najpravdepodobnejšou príčinou krvácania:

• Krvácanie z varixov.
• Non-krvácaním z varixov.

Podozrenie na Non-source varixov

80% týchto krvácanie zastaví na jeho vlastné.

Rokkoll body vzhľadom k úmrtnosti prognózy, ako aj umožňujú rozdelenie krvácanie s vysokým a nízkym rizikom.

Výpočtu skóre pred Rokkoll endoskopické vyšetrenie. V bodoch 0-2 pripraviť pacienta pre endoskopiu (pri teplote 0 bodov môže dokonca písať pacienta). keď skóre >3 pacienta je vysoké riziko krvácania.

Čo najskôr informuje o povinnosť brigády lekárov všetky prípady s vysokým rizikom recidíve krvácania (a vyzve ich, aby sa zúčastnili endoskopia - je možné diskutovať o situácii a rozhodnúť o operácii, ak je to nutné).

Praktické body: body Rokkoll a stratifikácia rizika

Nebuďte otrokom klinického klasifikačného systému. Body Rokkoll užitočná v klinickej praxi, ale nikdy nemôže presne predpovedať, ktoré pacienti znovu krvácanie, alebo jeden z nich zomrie. Napríklad, 80-ročný pacient s infekčné choroby a stabilnej anginy pectoris, s pochybným vracanie kávovej usadeniny bodov R >3. Núdzový endoskopia môže byť nielen zbytočné, ale aj nebezpečné. Núdzové endoskopia zobrazený s pokračujúcim krvácania z prieniku. Body Rokkoll by malo pomôcť, nenahradí klinický úsudok.

endoskopia

Endoskopia - základný výskum, ktorý umožňuje diagnostikovať, liečiť, a presnejšie určiť prognózu. Nevykonávajte endoskopické vyšetrenie tak dlho, kým sa pacientov stav sa stáva viac stabilný.

Bezprostredné endoskopia zobrazené s vysokým rizikom krvácania: Rokkoll body pred testom >3 (výnimka - viď praktických odporúčaní.), Podozrenie na krvácanie z varixov a každého pacienta s vysokou stratou krvi, a pretrvávajúce hypovolémia, napriek podávanie 4 dávok krvi / tekutín.

• Endoskopická liečba je indikovaná pre pokračujúci krvácanie, alebo v poslednej dobe krvácania príznaky.
• Dve metódy endoterapii ako jednej (napr, adrenalín injekcie asi 1:10 Ltd. vredy + elektrokoagulácia plavidla / výstrižok) lepšie využitie.

U pacientov s peptickým vredom je potrebné vziať biopsiu z antra identifikovať HP (pravdepodobnosť, že k rýchlemu odstráneniu bude mať vplyv na vred je malý, ale znižuje mieru recidív).

farmakoterapia

Debata pokračuje o ktorom inhibítory protónovej pumpy by mal byť menovaný, a keď sú podávané. Nie je dostatočne jasné dôkazy, ktoré by podporovali použitie inhibítorov protónovej pumpy, ako endoskopia v prípadoch krovotecheniyane kŕčových žíl. Pacienti s významným krvácaním v prvom rade [po resuscitácii) ukazuje, endoskopia, že môže pomôcť vykonať presnú diagnózu a stanoviť budúce taktiku. Mnoho praktické použitie takéhoto spôsobu: významné krvácanie pred endoskopické vyšetrenie jednotlivo podávaného inhibítora protónovej pumpy vnutrivenno (alebo veľkou dávkou podávané ústami), následne priradenie liečivá v závislosti od prijatých dátach endoskopu.

Orálny podávanie môže byť tiež účinné, ale priame porovnanie nie je vykonávaná. Znalecký posudok, je použitie intravenózna režim 1, 2a a 2b krvácanie klasifikácie Forrest a ústne režimy a 2c a 3 (na základe pravdepodobnosti recidíve krvácania).

Kyselina tranexamová sa nepoužíva v štandardnej liečbe, aj keď meta-analýza ukazuje pokles úmrtnosti v porovnaní s placebom. Normálny režim - 3-6 g intravenózne 1 x denne po dobu 2-3 dní a potom prejsť na ústnu počas 3-5 dní.

Postendoskopicheskoe pozorovanie

Pacient môže jesť a piť po 4-6 hodinách sa stabilnými hemodynamiky.

Ovládacie krvné testy pred stabilných hodnôt.

Opakované krvácanie, nové známky hypovolémiu (prvý známkou - kompenzačné tachykardia), pokles hemoglobínu o viac ako 20 g / l po dobu 24 hodín alebo re meléna alebo hemateméza. Je potrebné zvoliť medzi re-endoskopia alebo začiatkom chirurgického zákroku.

Nejasná role re-endoskopia u chorých s krvácaním zastaví (ale žalúdočný vred pre posúdenie 6 týždňov, je nutné znovu endoskopia +/- biopsiu, pretože tam je vždy pravdepodobnosť vredov foriem rakoviny).

chirurgická liečba

Neexistujú žiadne absolútne indikácie k operácii, ale kritické faktory - množstvo straty krvi, výsledky endoskopie a súvisiace choroby:

• Vysoké riziko recidíve krvácania počas endoskopia, krvácanie, nekontrolovateľná endoskopicky (napr., Pulzujúce krv).
• Prvý diel recidivujúce krvácania u pacientov starších ako 60 rokov (starší pacienti sú náchylnejší k opakujúcim sa epizódam hypotenzia a stratou krvi, ktoré potrebujú predchádzajúcej operácii, ako u mladších pacientov). Ale s ohľadom na biologický vek pacienta, si uvedomiť, že veľa ľudí nad 60 rokov majú vysokú výdrž.
• Druhá epizóda opakujúce sa krvácanie u pacientov mladších ako 60 rokov (vo veľmi zriedkavých prípadoch, môžete skúsiť tretíkrát držať endoskopické liečby, ak endoskopista prvýkrát urobili chybu pri určovaní zdroj krvácania, a liečba bola nedostatočná, alebo v závere pacientov chirurgických neoperabelen).
• Pokračovanie krvácanie po transfúzii 6 jednotiek krvi u pacientov mladších ako 60 rokov a 8 dávok - od 60 rokov.
• Chirurg zvyčajne ušije krvácanie ciev, vykonáva pyloroplastiky vagotómia alebo čiastočný gastrektómii.

Alternatívou k operácii, a to najmä u pacientov so zlou prognózou chirurgické bude angiografia a embolizácia krvácajúceho nádoby.

nevředová krvácanie

Endoskopický krvácanie zarážka môže byť účinný v Mallory-Weiss syndróm (spontánna zastavenie môže byť 50 - 80% prípadov) a syndróm Delafua (96% ukončená s primárnou hemostázy).

U pacientov s aortálnou štepu prvou krvácanie môže viesť ku katastrofálnej straty krvi aortou-enterickej fistuly. Núdzové endoskopia vyšetrenie duodenojejunal ohybu +/- CT môže pomôcť pri stanovení diagnózy. To môže vyžadovať naliehavý chirurgický zákrok (perioperačnej úmrtnosť 25 až 90%) alebo endovaskulárne zavedenie stentu.

krvácanie nebola detekovaná endoskopické

V prípade, že kontrola nie je vidieť krv a zranenia, môže to byť z nasledujúcich dôvodov:

• Drobné poškodenia, zastaviť krvácanie pri endoskopii. Také poškodenie je podozrivý v neprítomnosti pokračujúcej krvácania.
• Zdroj je distálny k prezeranie hranici (napr., Tenké črevo angiodysplasia nádoby, OSZHKT, Meckel divertikul, aorta-enterickej fistuly). Ďalšie výskumné metódy zahŕňajú enteroskopie tenké črevo, mezenterické angiografiu tepien (s aktívnym krvácanie z krvných strát približne 1 ml / min) s krvácajúci embolizáciu nádoby. S pokračujúcim krvácanie môže byť požadované laparotómii.

Viditeľná krv, ale nie je tam žiadny zdroj krvácania:

• Krvácanie z neobvyklých zdrojov (napr., Poškodenie hematobilia Delafua v spodnej časti žalúdka).
• Krv zabráni adekvátnu prehliadke pri úvodnom endoskopia.
• Po 24 hodinách od skúseného endoskopista štúdiu opakovať. Vyriešiť otázku stimuláciu vyprázdňovania žalúdka (napr. Erytromycín, 250 mg intravenózne, metoklopramid 10 mg intravenózne 20 minút pred skúškou). Pokiaľ si nevylučujú hematobilia pomocou endoskopu, ktorý poskytuje vhodnejší kontrolovanej oblasti papily Vater.

výhľad

Celková úmrtnosť krvácanie z hornej časti tráviaceho nonvaricose pri zdroji je približne 10%. Mierne zníženie úmrtnosti v priebehu posledných 30 rokov, s najväčšou pravdepodobnosťou kvôli rastúcim vekom pacientov a ťažkých sprievodnými ochoreniami.

Vo veku 21-31 rokov miera úmrtnosti je 3%, 41-50 rokov - 10%, 71-80 rokov - 14%.

Podozrenie na krvácanie z varixov

Letalitu dosahuje 25-50%. Vo väčšine prípadov kŕčové žily pažerákových krvácania, na esophagogastric spojenie a v spodnej časti brucha, ale môže sa objaviť z ektopických varixov (napríklad rektálna, črevné anastomóza) krvácanie.

Rizikové faktory pre krvácanie

• Zníženie pečeňových funkcií (v Child-Pugh skóre).
• Významné kŕčové žily.
• Endoskopické symptómy (napríklad preťaženie kŕčové krvné cievy).
• Bakteriálne infekcie.
• Pečeň gradient 16 mmHg žilový tlak

taktika

Ak máte podozrenie, okamžite pohotovosť gastroenterológ kvôli potrebe skúseného odborníka. Zapojiť anestéziológa, pretože existuje riziko, môže byť potrebné pri vdýchnutí s encefalopatiou alebo masívnym krvácaním a endoskopie k tracheálnej intubácii.

Previesť pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti pod neustálym dohľadom skúsených pracovníkov.

Pri zachovaní hypovolémiu po začiatku podávania tekutín, keď je pripravený transfúziu krvi alebo koloidné roztoky [napr., Želatína (gelofusin)]. Dbajte na to, aby zaviedli nadmerné množstvo tekutín, pretože to môže zvýšiť riziko znovu krvácania (v dôsledku zvýšeného tlaku portálnej žily), ale zaistiť zodpovedajúce prekrvenie obličiek a moču formácie. Cieľom pre CVP 4-8 cm vodného stĺpca a obsah hemoglobínu 90-100 g / l.

Znížením počtu krvných doštičiek o menej ako 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Ukázal Menadion hydrogensiričitan sodný (vitamín C) 10 mg intravenózne 1 x denne po dobu 3 dní.

Ak je obsah fibrinogénu aspoň 0,75 g / l - 10 jednotiek koagulačný faktor VIII (kryoprecipitátu).

Zabezpečenie prístupu do centrálnej žily po počiatočnom podaní tekutín a výhodne (ale nie nevyhnutne) po podaní koagulačných faktorov. Ale nesnažte sa cévková centrálnej žily, v prípade, že pacient je násilný (napríklad PE), v prípade konania tejto manipulácie odďaľuje núdzové endoskopie, a ak aj naďalej masívne krvácanie a existuje riziko vdýchnutia do ľahu na chrbte pacienta.

bakteriálne sepsa často vyvíja vysoké riziko aspirácie a sepsy môže byť spojený s počiatočným / recidivujúce krvácanie.

Nadávkuje terlipressin, najprv 2 mg (bolus počas 3-5 minút), potom sa pridá 2,1 mg každých 4-6 hodín po dobu troch dní, alebo kým sa krvácanie nezastaví. Liek môže spôsobiť ischémiu však kontraindikovaný u pacientov s infarktom ischémia podľa EKG alebo cievnych ochorení v histórii. Vazoaktívne lieky môžu prispieť k zastaveniu krvácania (súhrnne terlipressin® podávaná v 79% prípadov), a teda zníženie mortality, ale ich použitie nenahrádza endoskopia.

endoskopia

Endoskopia je potrebný na konečné spracovanie a vyšetrenia. Pracovať po dobu 6 hodín, v ideálnom prípade - po stabilizácii hemodynamiky.

Call anestéziológ. K dispozícii je malá šanca, že budete musieť endoskopické intubáciu.

Chrániť gáza +/- dvojaký tesnenie na čo najmenšie riziko prenosu vírusových infekcií parenterálnej.

Keď je endoskopia vykonáva dôkladnú kontrolu horného gastrointestinálneho traktu, od 26-56% pacientov s portálnou hypertenziou a krvácanie z horného GI varikózne žily nespôsobí krvácanie (napr., Vredová choroba).

Pažeráka, žalúdka kŕčové žily

Je nutné vykonať lineárneho urýchľovača, gumový krúžok sa aplikuje okolo ich základne. Krvácanie môže byť zastavený následné tamponáda esophagogastric križovatke alebo trombózy, kŕčových cievy. Keď neefektívnosť LINAC (alebo nedostatku skúseností endoskopista) možno použiť sklerotizácii, spočíva vo vstrekovanie varikózny cievy alebo okolité tkanivá sklerotizujúcej činidla (napr., 5 ml 5% etanolamín oleát). Avšak, keď podviazanie ciev nastane 50% zníženie rizika znovu krvácania v porovnaní s skleroterapii. Kŕčové žalúdočné cievy v približne 10% prípadov sú príčinou krvácania, ktoré sa vyznačujú tým, uncontrollability a relapsy, znižuje prežitie v porovnaní s krvácaním z varixov esophagogastric. Podviazanie sklerotizácia ciev a konvenčné lieky neúčinné. Môže byť efektívna skleroterapii sa kyanakrylátovým ( "sekundového lepidla") (90% zastavenie krvácania, v porovnaní so 67% pri použití s ​​etanolamínom oleát * 3), ale môže byť komplikácie - embólia mozgových ciev pri migrácii liečivá. To môže byť efektívne a bezpečné využívanie trombínu, ale stále existuje vysoké riziko recidíve krvácania. S nedostatočnou hemostáza endoskopicky alebo formulácie sondy Sengstakena-Blackmore (najmä ak nekrváca kŕčové žily fundus) čo najskôr, so vzdialenosťou medzi kontaktmi hepatológ odborníkov pre stanovenie ďalšej taktiky.

Nekontrolované krvácanie / krvácanie skoré relapsov

• U 10-15% pacientov s krvácaním pokračuje cez lekárske a endoskopické hemostázy. Skorá recidíva (obnovenie krvácanie do 5 dní po endoskopia) sa vyskytuje v 30-50% prípadov, je to nepriaznivý prognostický príznak roviny. Prevedenie má malú výhodu dvoch endoscopies pacienta s pokračujúcim krvácania.
• Keď masívne krvácanie, ktoré sa nezastaví na endoskopické hemostázy, je nutné, aby sondu Blackmore. Táto metóda umožňuje 90% prípadov na kontrolu akútne krvácanie z varixov, ale keď deflácia balónika 50% krvácanie pokračuje. Pred nastavením sondy by mala byť intubáciu pacienta. Sonda nepotrebuje odstrániť najneskôr do 24 hodín, a potom opakovať endoskopia.
• V prípade, že krvácanie pokračuje aj po opakovanom endoskopicky alebo nedokáže zastaviť krvácanie sa sondou Blackmore kontakt hepatológia oddelenie rozhodne o nastavení transyaremnogo intrahepatálna porto-systémového skrat.

ďalšie taktika

Zakázať stravovanie v priebehu 4 hodín po podviazanie ciev.

Vyhnúť sa nasogastrickou formulácie do 48 hodín po podviazanie ciev (prípadne ofsetovú obväzy).

Nepohodlie v hrudníku často stretávame po endoskopiu, zvyčajne pomocou jednoduchého analgetikum.

Po ligácia a skleroterapii sa môžu objaviť ulcerácie cievy predpísané sukralfát 1 g štyrikrát denne a IPP. Vredov môže tiež spôsobiť recidíve krvácania.

Vybiť na vedomie tieto body:

• Dôvodom pre výskyt kŕčových žíl, závažnosti a etiológiu primárneho ochorenia pečene. Opakovaná krvácanie je nižšia charakteristiku a menej závažná u pacientov s portálnou hypertenziou netsirroticheskogo pôvodu (napr portál žilovej trombózy), a miera recidívy je úzko spätý s skóre na Child-Pugh.
• Predispozíciou ku krvácaniu (napr nedávnej infekcie, požívanie alkoholu, používanie NSAID).
• Liečba tohto ochorenia a dekompenzácia pečene príznaky podkladových (napríklad PE).
• Potreba sekundárnej prevencii recidívy krvácania. Nezabudnite na to.