Strelná kraniocerebrálne zranenia: historické aspekty

Miestne ozbrojené konflikty deje v posledných desiatich rokoch, teroristické činy, ozbrojené útoky, ktorých sa zúčastňujú, najmä civilné obyvateľstvo, civilist vyžaduje neurosurgeons čeliť problému strelných rán kraniocerebrálnych (OCHMR). Avšak, aj napriek vznik nových diagnostických a liečebných metód, je tu stále vysoká úmrtnosť OCHMR aj v dobre vybavenej modernej nemocnice.

Ako najskúsenejší liečby OCHMR zozbieraných počas rôznych vojen, je vhodné upozorniť na historické aspekty tohto problému.

Liečba strelné rany do hlavy v XIV-XVIII storočia

Prvé pokusy boli vykonané pri liečbe OCHMR výskyt týchto zbraní. V Európe, strelný prach bol vvezon v XIV storočí Mongolmi, čo bolo impulzom pre rozvoj rôznych druhov zbraní. V tej dobe sa predpokladalo, že hlavnou príčinou závažných komplikácií je navinutá dusičnan obsiahnutý v prášku. Za účelom odstránenia tohto efektu G. da Vigo (1460-1525) odporúča plniaci ranu vriaceho oleja. Naproti tomu, A. Pare (15177-1590) prednostné obliekať rany alebo obväzy uložiť rane namočeným vo vaječnom žĺtku, ružový olej a terpentín. V XVII storočí R. Wiseman (1622-1676) je opísaný OCHMR vyznačujúci zlomenín lebky, v ktorej sú z kostných fragmentov, privádzaného do mozgovej substancie. V tejto súvislosti sa navrhuje, aby sa odstránili úlomky kostí a subdurálny hematóm vyrábať lebky trepanácie s otvorením dura mater.

V XVIII storočia pri štúdiu OCHMR významného prínosu P. Pott (1713-1788) a J. Hunter (1728 - 1793). Príkladom úspešnej liečby OCHMR v neskorej XVIII - začiatku XIX storočia, je príbeh veľkého ruského všeobecné MI Kutuzov dostali niekoľko rany do hlavy (v roku 1774, 1778, 1805, v tomto poradí). Napriek tomu, že úspešne velil ruskej armády vo vojne s Napoleonom. Existujú dôkazy o tom, že v jeho liečbe podieľať sa slávnym profesora EO Mukhin - učiteľ NI Pirogov.

Slávny lekár armády DJ napoleonské. Larrea (1766-1842) vytvoril systém mobilných kliník a ako virtuózna chirurg, odporúča vykonať trepanácie s depresívne fraktúrou lebky po preniknutí OCHMR.

Aby však bolo možné vyvinúť a zaviesť metódy asepsie a antisepsy, operácie sú zvyčajne fatálne.

ORDINÁCIE strelná kraniocerebrálne poranenia v XIX storočí

Zakladateľ národnej vojenskej operácii NI Pirogov (1810-1881), ktorá zhŕňa výsledky predchádzajúcich vojen, napísal: "Bezpečnosť kraniotomie si kladie za cieľ, aby sa zabránilo nahromadeniu hnisu pod ťaživej tela. Priznávam, že som nevidel od svojich dobrých výsledkov, ako aj z bezpečia extrakčnej guľky a fragmenty z lebky rane "(1865). NI Koláče (obr. 24-1), na základe svojich pozorovaní zistil, že keď OCHMR nebezpečné ani tak o zákrok, koľko komplikácií, že je dodržané a že podľa jeho názoru, sú závislé na súčasnom poranenia mozgu, zatiaľ čo ešte malý študoval , Z lekárskych záznamov, riadený NI Pirogov, je zrejmé, že hlavnou príčinou smrti poškodeného po kraniotómie boli vnútrolebečné Pyo-zápalové komplikácie.

Obr. 24-1. Nikolay Pirogov (1810-1881).

Nové funkcie v chirurgii prišlo po objave metódy celkovej anestézie N. Wells (1844) hT.G. Morton (1846).

(. 1853 - 1856) počas krymskej vojny, britskej a francúzskej chirurgovia urobili 26 kraniotómie (úmrtnosti - 73,8%). Ruská armáda z 20 N. Pirogov kraniotomie 6 malo za následok priaznivý výsledok.

Počas americkej občianskej vojny (1861 -. 1865), prvý nemocnica pre ranených v hlave bolo organizované. Avšak, nedostatok vedomostí o aseptické a antiseptikum v tomto období bolo hlavným dôvodom k vysokej úmrtnosti ranených.

Následné pokroky v liečení rán boli spojené s prácou J. Lister (1827-1912) a L. Pasteur (1922-1895), kedy sa ukázalo, rolu infekcie a položil základy aseptické a antiseptické (1867).

Vývoj operáciu centrálneho nervového systému do značnej miery prispieva k kumulované časové údaje vedeckého výskumu v oblasti mozgu, fyziológie, pokroky v rozvoji klinickej neuropatológia prostredníctvom zavedenia nových diagnostických metód (očné pozadie - 1851 punkcia bedrovej subarachnoidálneho priestoru - v 1891, X-ray - 1895).

V druhej polovici XIX storočia bola ovládaná inštalácia konzervatívnu liečbu traumatického poranenia mozgu. Pri chirurgickej liečbe poranenie hlavy, niektorí chirurgovia obmedzená iba mäkkých tkanív pitvu, povrch WC a antiseptické povyazkoy- Ďalšie odporúčané predĺženie kosti diery a otlomkov- odstránenie a preparácie tvrdé plienky. Pri neperforujúcej rany v prípadoch, keď boli skúšané a umytá antiseptické roztoky žiadne príznaky kompresie poranenia miechy, pokropia použitie jodoform tampóny a kanalizácie.

Na rozdiel od pôvodných myšlienok sterility strelná poranenia lebky a mozgu, NS Konchanovsky v roku 1894 sa zistilo, že každá rana skalp je infikovaná a je potrebné dôkladne vyčistiť s následným uložením aseptických obväzy.

V klinických prednášky o "Brain Surgery" A. Tauber (1898) sa neodporúča, aby sa aktívne hľadať guľka, ak je k žiadnym výrazným zmenám v centrálnom nervovom systéme.

Používanie pravilaseptiki uplatňujú kraniotómie, chirurgické princípy nakladanie s strelné rany s revíziou subdurálny priestor, pohmat hojenie kanálu s odstránením cudzích telies a následným zošitím dura a kožu znižuje úmrtnosť počas chirurgického búrskej vojny (1899-1902 gg .) na 33,6%.

Etapách vývoja ORDINÁCIE strelná poranenia lebky a mozgu v XX storočia

V rusko-japonská vojna (1904-1905) sa zistilo, že zranené hlavy po chirurgickej liečbe poranení kraniocerebrálnych neznášajú evakuáciu, v súvislosti s ktorým je potrebné požadované výrobné operácie v takých podmienkach, kedy zranený potom, čo by mohlo byť zabezpečené po dlhú dobu follow-up ošetrenie na mieste.

V jednom z prvých monografií o liečbu OCHMR (OM Holbæk, 1911) ukazuje klasifikáciu rán, klinický obraz, diagnostiku, najmä chirurgia, a komplikácie a analýza úmrtia.

Na začiatku prvej svetovej vojny (1914-1918), bez ohľadu na ich použitie aseptických zásad zaobchádzania OCHMR v britskej armáde to bolo zlé, pretože strelné rany boli otvorené spôsob a frekvencia infekčných komplikácií bolo 58,8%. Pre zníženie dlhodobých komplikácií a zlepšenie dlhodobej výsledky liečby ponúkané chirurgovia pri chirurgickej liečbe traumatického poranenia mozgu odstránených z látky v mozgu všetky kovové fragmenty, a to najmä z kostných fragmentov, ktoré podľa ich názoru, je neustále ohnisko infekcie. Vďaka použitiu röntgenových lúčov, ako nájsť kovové úlomky a úlomky kostí, lepšie znalosti anatómie mozgu a jemnejšie liečenie poranenia mozgu, starostlivé šitie skalpu, N. Cushing (1918), sa podarilo znížiť úmrtnosť 54 až 28%.

V roku 1914, AV Britney po chirurgickej liečbe kraniocerebrálnych poranení použitých dutý šev s cieľom zabrániť sekundárnej infekcii. Napriek skutočnosti, že chirurgická liečba traumatických poranenia mozgu v priebehu prvej svetovej vojny dal najlepšie okamžité výsledky než v minulých vojen, neskoré komplikácie boli pozorované ešte častejšie a robiť predpovede pokiaľ OCHMR ako predtým, nepriaznivý.

Skúsenosti z prvej svetovej vojny tiež ukázalo, že chirurgická liečba OCHMR záviselo skôr na podmienkach, za ktorých sa operácia vykonáva, než na načasovanie zásahu po zranení.

Vojenské strety 30s (španielska občianska vojna (1937-1938), bojujúci v Lake Khasana (1938) a Khalkhin ciele (1939), vojny s Fínskom (1939-1940) boli obmedzené, boli krátkodobé a nie vyrobené zásadné zmeny v ošetrovaní ranených z OCHMR. počas vojny s Fínskom, ranených s prenikajúce OCHMR komplikáciám, v ktorom požadovaný chirurgický zákrok, ku ktorým došlo v 25-30% prípadov. dominoval mozgovej abscesy, v ktorom miera úmrtnosti dosiahla 41,1%. úrazy a za sprievodu STR a lebečnej zapálené hnisavých lnymi komplikácie (14,4% - abscesy, 13,8% - osteomyelitída, 8,5% - difúzna encefalitídy, 6,7% - meningitída), poskytla ešte väčšie percento letality.

Skúsenosti z Veľkej vlasteneckej vojny (druhej svetovej vojny) svedčí o vysokej percento zápalových komplikácií prenikaniu OCHMR. Vo všeobecnej štruktúre bojových lézií podľa BA Samotokin, OCHMR mortalita bola 45,5%, infekčné komplikácie boli pozorované u 45,2% prípadov. NA Zawadzki, na základe súhrnných údajov pre obdobie BOB, sa zistilo, že po preniknutí traumatickej abscesy OCHMR pozorované v 7,5% prípadov, z ktorých jedno - 84%, roztrúsenej - 16%. Vo väčšine prípadov (70%) sa pozorovala hlboké lokalizáciu abscesov. Pri kraniocerebrálne poranení, mozgová absces skomplikovaný vznikom kostných fragmentov bola zistená 56%, a kovové úlomky v 6% prípadov. Okrem toho v tomto poradí v 82% a 94% prípadov boli mimo abscesu dutiny.

Popisujúci základné princípy prvej pomoci, hlavný lekár na akademika Červenej armády NN (Obr. 24-2) Burdenkom Napísal:

"1. Prvá Chirurgická pomoc rozhodnúť o osude ranených.

2. Primárne ošetrenie rán a primárne tesnenie, ktoré sa použijú v najkratšom možnom načasovanie, tj. 4 až 12 až 16hodin po raneniya- povolený predtým, než 16-24-28 hodín po zranení nežiaduce.

3. Lekárska starostlivosť musí byť vysokokvalifitsirovannoy- táto požiadavka zahŕňa stanovenie správnej diagnózy a kvalitné vybavenie.

4. hospitalizácia v divizním nemocniciach podmienkach modernej vojny, aj keď pozičné vojna a udržateľné vpredu, nehovoriac o vojne manévrovací priestor, by mal byť stručný.

5. Efektívna príprava na dlhodobé evakuácie je rovnako dôležitá ako chirurgickej starostlivosti.

Základné pravidlá chirurgických zákrokov na OCHMR uvažoval takto:

1. Ak je rany neprenikajú do hlavného priestoru mozgu a pomliaždeniny, aby zvážila možnosť zranenia a otras mozgu, s malou zmenou vonkajších dosiek lebky. Tu je potrebné vykonať audit operácie, robiť pokiaľ možno bez otvorenia tvrdú plienku.

Obr. 24-2. Nikolay Burdenkom (1876-1946).

2. Pri prenikaní rany považovanej vládnuť aktívnu liečbu rany. Cieľom operácie je preventívnu kontrolu infekcie a závažných javov zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Boj proti infekcii sa redukuje na: 1) primárne rany spracovanie a dezinfekciu rany kanála (tangenciálnym rany) a na dezinfekciu vstupných a výstupných otvorov (segmentových a diametrálny rany) - 2) na odstránenie cudzích telies, ktoré sú vložené do rany - sú vlasy, fragmenty alebo fragmenty čelenka, úlomky kostí, konečne, náboje alebo škrupiny z nich, granát fragmenty.

V prípade, že tangenciálny rany môžu a mali by byť v závislosti na topografii rozhodovať o vystrihnutí určitých oblastí mozgového tkaniva, kedy segmentové diametrálne zranenie obmedzený vstup WC a zásuvky otverstiy- keď slepej rany čisté vstupné a len s starostlivom štúdiu, aby sa pokúsili odstrániť cudzie teleso, ak to nie je hlbšie ako 2-3 cm. pretrvávajúce vyhľadávania náhodne s energickým snímaním môže urobiť viac škody ako úžitku. Vzhľadom k tomu, X-ray dáva presnejšie informáciu o prítomnosti alebo neprítomnosti cudzích telies, nález je v jednej alebo inej úrovni - chirurgia môže byť drastické. V týchto manipuláciou tiež vyžaduje dôkladné zastaviť krvácanie. "

Podané N. Cairns (1944-1947), použitie predtým vyvinuté chirurgickej princípy N. Sishing, ako aj použitie nových techník (elektrokauterizáciu, mechanické nasávacích) nových antibakteriálnych liečiv (sulfónamidy, penicilín), v celkovej anestézii, počas druhej svetovej vojny, ktorý znížil miera infekcie až do 10-15%. Dôležitým záverom z chirurgickej skúsenosti z druhej svetovej vojny bol starostlivé štúdium prišitie tvrdú plienku a pokožku hlavy, aby sa zabránilo infekcii. Okrem toho bolo preukázané, že výsledky oneskorené chirurgia, vykonaných v špecializovaných nemocniciach, neurochirurgov, boli lepšie ako operácii uskutočnenej všeobecnými chirurgmi k skoršiemu dátumu.

Počas vojen v Kórei a Vietname, kde americkí vojaci boli použité ľahké guľku, pelety bômb, šípky, atď (Spôsobujú rozsiahle lézie) v kraniocerebrálnych poranenia používajú radikálnej debridement sa opatrne šitie ju, a väzba schôdzku s profylaktické a terapeutické účel antimikrobiálnych látok.

Počas druhej svetovej vojny a kórejskej vojny intrakraniálnych Pyo-zápalové komplikácie, podľa mnohých neurochirurgov boli pozorované častejšie, keď po PECVD kraniocerebrálne poranení boli úlomky kostí. Opakované operácie za účelom odstránenia reziduálneho nekrotického tkaniva a miestnej septiky ohniská uviesť ich blízkosti na ľavej strane týchto kostí, vyznačujúci sa tým, že plodiny na mikroflóry majú tendenciu byť pozitívne. Na tomto základe sa považovalo za vhodné, aby pokračovala aktívna chirurgickú liečbu traumatického poranenia mozgu. Taktiky čoskoro reoperácia s odstránením zostávajúcich kostných úlomkov bola neskôr použitá počas vojny vo Vietname. Vzhľadom k tomu, ako aj ďalšie opatrenia, ktoré by mohla znížiť výskyt intrakraniálnych zápalových komplikácií (od 53 do 15%), a chirurgické úmrtnosti (z 25 až 4%). Zvláštne štúdie počas vojen v Kórei a vo Vietname ukázali, že v 95% prípadov strelných zranení a v 40% prípadov intrakraniálnych cudzích telies boli infikované. Vojenské neurosurgeons dodržiavané aktívnejší chirurgický prístup, a to až do opakovaných operáciách na odstránenie cudzích telies, a to aj v prípade, že sa zistia po PECVD kraniocerebrálnych zranení. V tomto prípade, v priebehu prvého týždňa po rane hnisavé zápalové komplikácie bola 13,8%.

Úloha kostí vo vývoji mozgových abscesov zostali otvorené. Maltby G. L. (1946), na základe skúseností svetovej vojny nájdený žiadny vzťah medzi tvorbou abscesov a prítomnosť zvyšných úlomkov kostí. Opísal 17 prípadov abscesov, ale iba tri z nich mali zvyškové úlomky kostí.

Pitlyk P.J. ct al. (1970) v experimente ukázali, že implantácie do mozgu alebo infikované sterilné úlomky kostí viedli k vývoju intrakraniálnych abscesy, respektíve 4 až 8%. Avšak, keď implantovaný fragment kosti s časťou vlasovej pokožky alebo vlasov, frekvencia zápalových komplikácií sa zvýšil na 70%.

Ďalším dôkazom môže byť štúdie fázy o účinkoch OCHMR vo Vietname. V prvej fáze som analyzoval 1221 zranených 5 rokov po zranení. Bolo zistené, 37 abscesy a iba 11 z nich boli úlomky kostí. Okrem toho, každý z nich je vidieť niektorý z rizikových faktorov, vrátane Orbit-facie vstupnými, alkohol fistuly, viac chirurgických zákrokov a dlhodobú kóme. V druhej fáze sa posudzovalo pomocou CT 481 ranených, boli identifikované s 23% z nich intrakraniálnych úlomkov kostí. Avšak, žiadny z nich nemal žiadne známky vnútrolebečného infekcie. Na základe týchto údajov, autori dospeli k záveru, že opakované operácie zvyškových úlomkov kostí nie sú vhodné, pretože aj v dlhodobom zranenia nie sú rizikovým faktorom intrakrani al nth zápalových komplikácií.

Šetrnejšie chirurgické taktiky bola zámerne používať počas libanonskej konfliktu, 1982-1985 GG. Súbor Brandvold V. a kol. (1990), použitie CT umožňuje presnejšie diagnózu vnútrolebečného hematómov a zdôvodniť intrakrani al Nye zásah. Celková mortalita bola 26%. Pyo-zápalové komplikácie predstavoval 8%. Pri sledovaní, 113 ranených do 6 rokov po zranení, 51% prípadov zistených úlomky kostí (zatiaľ čo iba 23% po vietnamskej vojne). Žiadny zo zranených nebol intrakranialnyh zápalové komplikácie. Autori dospeli k záveru, že nie je potreba opakovaných operácií pre zvyškové cudzie telesá, a ak je to potrebné pre maximalizáciu shadyasche poranenia mozgu zaobchádzať čistenie rany, lebo znižuje výskyt intrakraniálneho infekcie a záchvaty.

Počas iránsko-irackej vojny, podľa V. Aarabi, základom liečby je anti-biotikoterapiya použitím širokospektrálne lieky. Defekt dura zošijú pevne sa súčasným autotkanyami jeho plasticity. Potom, čo bolo zistené cudzie telesá chirurgie v 52,8% ranených. Väčšina cudzích telies zistiť iba štúdie CT a neboli stanovené na kraniogramme. Infekčné komplikácie boli zistené 6,9% zranenia pri celkovej úmrtnosti 8,8%.

Je potrebné zdôrazniť, že revízia úloha úlomkov kostí v genéze intrakraniálnych zápalových komplikácií bola v dôsledku týchto dvoch momentami- 1) rozšíreného zavedenie antimikrobiálnych liekov, najmä antibiotík, 2) zavedenie mozgu CT, ktorý umožnil ukázať craniography obmedzené možnosti v detekcii malých kostí, a ich distribúcie v mozgovom tkanive.

Na základe analýzy dát libanonského konfliktu (1982-1985) a iránsko-irackej vojny (1980-1988) na základe sa zistilo, že prítomnosť zvyškového kostných častíc frekvencie vnútrolebečné zápalové komplikácie zvýši, ale ešte dôležitejšie rizikový faktor z týchto komplikácií je zvodové dura shell s prítomnosťou fistuly CSF.

podľa SN Pykhonin (1992) v celkovej štruktúre bojových zranenia pri bojových operáciách v Afganistane republike OCHMR pohybovali v rozmedzí od 3,3 do 7,4% všetkých úrazov (32,4% úmrtnosť), zatiaľ čo infekčné komplikácie boli pozorované v priemere 18,6 % prípadov so sklonom k ​​prudkému poklesu konca bojových operácií z 35,6% v roku 1980 na 5,3% v roku 1988. štruktúra zápalových komplikácií týchto poranení bola nasledujúca: 1) meningoencefalitída - 49,2% - 2 ) mozgovomiechový mok fistuly - 15,8% - 3) a encefalitída ventriculitis - 10% - 4) skoré abscesy a mäkkých tkanív, hnisanie - 7,5%. Autor konštatuje, že počet obetí, ktorí mali jednu operáciu, človek s infekčnými komplikáciami bol 4,7% u prevádzkované dvakrát - 28,3% a na obete, ktoré mali 3 alebo viac intrakranialnyh zásahov - 94,6%.

Analýza neurochirurgické praxe starostlivosti s viac ako 8000 zranených OCHMR počas vojny v Afganistane a rada ďalších miestnych vojenských konfliktov umožnili autorom preukázať, že úlomky kostí 7x častejšie než kov cudzie telesá sú príčinou zápalových komplikácií. Šírenie zákon popísané úlomky kostí v poranenia mozgu: kostnej fragmenty s veľkosťou 0,5-1,5 cm, sa nachádza v lumen rany kanálu alebo jeho steny nie sú hlbšie 1,5-2 cm, menšie úlomky kostí (menej ako 0,5 cm) vo forme kostnej mraky sú zavedené do hĺbky 4-5 cm. Pozoruje sa šírenie hlbšie kostných fragmentov, a to aj keď je prierezový charakter zranených. Autori sa domnievajú, že odstránenie kovových cudzích telies je žiaduce, ale nie je nevyhnutné prvkom prevádzky, úlomky kostí, ktoré majú byť starostlivo odstránené s dvojitým lumen odvodnenie a cerebrálnej alebo 2 rany drenážne rúrky pre následné umývanie SE 4-5 dní po operácii.

Počas bojových operácií v Čečenskej republiky z počtu zranených prijatý do vojenskej nemocnice, 25% z nich izolované OCHMR. Mortalita v tejto skupine bol 3,87%.

V literatúre sa v posledných rokoch ukazujú, že aj napriek použitiu moderných diagnostických a liečebných metód, úmrtnosť v čase mieru OCHMR zostáva vysoká, od 26 do 63%, s hnisavými-zápalové komplikácie sa pohybovali od 1,1% do 3,3 % (tabuľka. 24-1, 24-2).

Tabuľka 24-1

Frekvencia infekčných komplikácií a úmrtnosti v strelnej kraniocerebrálnych zranenia počas rôznych vojenských konfliktoch

Tabuľka 24-2

Frekvencia infekčných komplikácií a mortality v výstrel kraniocerebrálne rany v čase mieru

Ako možno vidieť z tabuľky 24-1 a 24-2, existuje významný rozdiel medzi výskytom infekčných komplikácií a úmrtnosti vo vojne a mieri. To je spôsobené tým, že od miesta incidentu zranený, spravidla okamžite zaháji ďalších občianskych neurochirurgických inštitúcie, kde je to možné včasné využitie moderných metód diagnostiky a liečby. Počas bojov, evakuácia ranených z bojiska, je nesmierne zložité a dodávka do špecializovanej nemocnice sa vykonáva v neskoršom termíne. Navyše ranených s 04 MP v čase mieru, spravidla neprichádzajú v celých húfoch. Vysoké percento úmrtnosti v čase mieru, vzhľadom k veľkému počtu zranených prijatý v kritickom stave po tom, čo ozbrojeného útoku alebo pokusov o samovraždu.

GG Shahinian, AA Potapov, LB Likhterman