Stenóza krčnej chrbtice

Video: Spine Conference Prednáška: cervikálny stenóza

termín "Krčná spondylóza" To je niekedy používaný ako synonymum krčnej stenózou. Avšak, spondylóza vyplýva rozšírený degeneratívne zmeny v oblasti krčnej chrbtice, vrátane rôznych kombinácií nasledujúcich stavov:

1. vrodená spinálnej stenóza (takzvané "malé krk QMS")

2. Degenerácia medzistavcové platničky, čo spôsobuje miestne stenóza v dôsledku tvorby "cervikálnych lúčov", ktorý je zvyčajne tvorený kombináciou:

A. osteofitnogo zaklínit (u n / x žargónu "Hard Disk")

B. a / alebo výstupok z medzistavcovej platničky látky ("Soft disk")

3. hypertrofia jeden z týchto prvkov (čo tiež prispieva k cervikálny stenózy):

A. stavca arch

B. TMO

C. procesy artikulárny

D. zväzky, vrátane:
1. ligamentum flavum: rozšírenie krku môže zvýšiť zväzok záhybov v lumen QMS
2. zadný pozdĺžny väz (VSL) Môže obsahovať jeho osifikácia. To môže byť segmentálna alebo difúzna. Často tam spayanie s TMO

4. subluxácia: v dôsledku degeneratívnych zmien diskových a fazety kĺbov

5. Porušenie mobilita: ťažký spondylóza môže viesť k spondilodezu- na tejto úrovni stability je však pozorované, pre okolité úrovne má často hypermotility

6. Zníženie výšky chrbtice znížením výšky TP (teleskopické efekt) "zabaliť" rukoväte

7. poruchy zakrivenia lordóza (Poznámka: stupeň porušenie zakrivenie nie je v korelácii s štúdia myelopatie)

A. rovnanie

B. zakrivenie v opačnom smere (kyfóza)

C. nadmernej lordóza (hyperlordóza): zriedkavo sa vyskytujúce variant

Hoci väčšina ľudí vo veku >50 rokov rádiologické známky značených degeneratívnymi zmenami v oblasti krčnej chrbtice, neurologické príznaky sú len malá časť z nich.

klinické prejavy

V tejto choroby je zvyčajne pozorovaný klinicky 3 možnosti:

1. Kompresný koreňa nervu môže spôsobiť koreňového sťažnosti

2. kompresia CM môže viesť k myelopatie. Niektoré typické syndrómy sú uvedené nižšie (pozri. Krčná myelopatie nižšie)

3. bolesť a parestézie v hlave, krku a ramenného pletenca bez známok radiculopthia alebo iných osôb. Neurologické poruchy. V tejto skupine je liečba najviac trudnoe- často vyžaduje dobrú lekárom a pacientom kontakt s cieľom rozhodnúť, či je nutné uchýliť sa k operácii, aby sa dosiahlo zmiernenie príznakov

cervikálny myelopatia

Cervikálny spondylóza je najčastejšou príčinou myelopatii u pacientov >55 rokov. Cervikálny myelopatie (CMM) vyvíja u väčšiny pacientov, ktorí majú &ge-30% zúženie prierezu krčnej QMS (niekedy u niektorých pacientov s SM mať v podstate žiadny kompresný myelopatie).

patofyziológie

Patogenéza zostáva kontroverzné. Pre vysvetlenie teórie navrhujú nasledujúce (samostatne alebo v kombinácii):

1. Priame lisovanie medzi SP a hypertrofické osteofytov alebo zložené žltej zväzku, a to najmä v prípade, to všetko sa odohráva na pôdoryse vrodené zúženie alebo subluxácia

2. ischémia v dôsledku kompresie vaskulárnych štruktúr (nedostatok arteriálna prekrvenie, a / alebo venóznym)

3. Pri spätnom lokálnej trauma CM za normálnych pohybov v prítomnosti vyčnievajúce disku a / alebo osteofytov (v dôsledku ťažného SM a korene)

A. s pohybmi hlavou hore a dole s flexia a extenzia
B. bočné trakcie zub-SM zväzky
C. QMS priemer krčnej zmeniť počas normálneho flexia a extenzia

Histologické zmeny: na úrovni degenerácia pozorované kompresného centrálnej šedej veschestva- nad ňou - degenerácia zadných stĺpov (čiastočne v prednej-mediálne časťou), a nižšie - demyelinizácia bočné stĺpiky (najmä kortikospinálním plochy). Predné miechové plochy zostávajú relatívne nedotknuté. Tam môže byť atrofické zmeny v prednej a zadnej neyrofagiya korene a buniek predných rohov.

klinické prejavy

Keď CMM bolesti krčnej chrbtice a mechanické symptómy sú zriedka pozorované. Frekvencia príznakov na príklade radu pacientov, viď. Tabuľka. 11-22. Vo väčšine prípadov, je stupeň postihnutia bola mierna, a prognóza bola dobrá. CMM je zriedkavá u pacientov <40 лет.

Tabuľka. 11-22. Frekvencia príznakov cervikálnej myelopatie (37 prípadov)choroba

Vysoko variabilné a nepredvídateľné. V približne 75% prípadov došlo k progresívnemu CMM pre (y pacienta - krok, a na 2/3 - postupné). V niektorých série pozorovaní bolo najčastejším počiatočné degradácie nasleduje stabilizácia, ktorá trvala niekoľko rokov a všeobecne by následne zmeniť. V týchto prípadoch je stupeň postihnutia určí v ranej fáze CMM. Niektorí autori nesúhlasí s takýmto "priaznivý" verziu štádiu choroby a argumentujú tým, že >50% prípadov na pozadí konzervatívnej liečby je pokračovanie zhoršenie. Následné spontánny zlepšenie je vzácna.

príznaky motorické

Poruchy môžu byť spôsobené ako kompresia CM (BMH), a koreň [nižšia hybných neurónov (SUI)]. Tam môže byť slabosť a atrofia svalov ruky, pomalý, namáhavý a unclamping zaťaté päste. Často sú nepríjemné s presnými pohybmi (písanie, zapínal gombíky, atď.).

Často je slabosť proximálnych svalov dolných končatín (nízka / mierna slabosť bedrových svalov je prítomná u 54% pacientov), ako aj ich spasticity.

senzorické symptómy

Zmyslové poruchy môžu byť min, a ak existujú, potom nenosia radikulárne prírodu. Na ich rukách môžu byť typu "rukavice". citlivé na poruchy úroveň môže byť pod kompresným SM zóny niekoľko úrovní.

V dolných končatín je pozorovaná strata citlivosti vibrácií (až 82% prípadov), niekedy citlivosti k bolesti (9%) (takmer vždy obmedzený priestor pod kolená). V dôsledku stlačenie miechy cerebelárne cesty môžu byť ťažkosti pri chode. Lhermitte príznak bola pozorovaná iba 2 z 37 pacientov. Niektorí pacienti môžu prevážiť abnormality v stĺpcoch postranným (porušenie proprioceptívnu citlivosť a diskriminačné).

reflexy

V 72-87% prípadov reflexov vznesené v rôznych úrovniach pod existujúcu stenózy. Môžu byť tiež sledované a klonus Babinský.

Zvýšené mandibulárnej reflexných bodov poraziť BMH nad uprostred mosta. To umožňuje rozlíšiť lézie dlho vodivé dráhy nad a pod BZO (napr., S CMM). Ak je reflex nenazýva (to by malo byť v poriadku), potom jeho absencia nemôže pomôcť v diferenciálnej diagnostike.

funkcie zvierač

Porušenie zvierača močového mechúra často pozorované (hlavne vo forme želanie), a zvierač vzácne.

syndrómy

Sú tu popísané rôzne kombinácie príznakov klinické syndrómy 5:

1. cez syndróm priesečník: podieľa kortikospinálního a chrbtice thalame trakt a zadné stolby- buniek predných rohov zapojené segmentální. Najbežnejšia je "konečná" etapa lézie

2. syndróm motorických porúch: postihuje predovšetkým kortikospinálních plochy a predného rohy s min zmyslové poruchy alebo vôbec žiadne. To môže byť kombinácia porúch LMNs funkcií horné končatiny a dolné končatiny HMB (myopatia), ktoré môžu podobajú ALS. Reflexy môže byť zvýšená pod max stenózy (vrátane horných končatín). Niekedy sa tieto zmeny začnú s niekoľkých úrovniach pod stenózou

3. Centrálna lézie syndróm SM: motora a zmyslové poruchy najmä v horných končatín nad dnom. Tento syndróm je charakterizovaný poruchy prekrvenia v hraničnej oblasti sa nachádza v centrálnej časti CM, ktoré môžu byť príčinou karpálneho prevaha simpomov (takzvaný "nešikovný ruka"). V tejto skupine pacientov s Lhermitte problém môže nastať častejšie

4. brown-séquardův syndróm: často asymetrická zúženie kanála. V tomto prípade je na strane väčšieho kontrakcie sú príznaky abnormalít v kortikospinálních trakte (slabosť HMB) a zadnými stĺpikmi, a tam je strata citlivosti k bolesti a teploty na opačnej strane

5. brachialgia a porážka SM: kombinácia bolesť koreňovej v horných končatín s slabosť SUI, niekedy zahŕňajúce dlhé dráhy (motor a / alebo senzorické poruchy)

diferenciálnej diagnostika

Niektoré z týchto stavov (napr. Nádory SM kalcifikácia LPP) možno detegovať rádiologicky. Asymptomatická cervikálny spondylóza sa vyskytuje veľmi často, a približne 12% z ohnivá guľa, ktoré objasňujú spondylóza, v skutočnosti z iných príčin, ktorý je detekovaný neskôr, napr .:

1. ALS: pozri nižšie.

2. PC: CM demyelinizácia môže pripomínať CMM. Pri RS často pozorované zhoršenie a remisie a pacienti sú zvyčajne mladší

3. GDS (mäkké disk): u mladších pacientov ako u CMM. choroba pre rýchlejšie

4. subakútnej ochorenia kombinovaný systém: nízke hladiny vitamínu B12 a prípadne anémia makrotsitnaya

Amyotrofická laterálna skleróza (ALS)

Porážka motorických neurónov predného rohu CM. To môže vyzerať syndróm motorických porúch. ALS charakteristika triáda: slabosť v rukách a predlaktí (čoskoro) v dôsledku mierneho atrofii- spasticitou dolných končatín a difúzna hyperreflexia. Pozn: venovať pozornosť absencii zmyslových porúch. Funkcia zvierač je zvyčajne zachovaná. Prvý údaj o procese demyelinizačného môže byť zvýšená alebo dyzartria mandibulárnej reflex. Detekcia lézií LMNs innervating jazýčka (viditeľné fascikulácie alebo pozitívne ostré vlny EMG) alebo dolných končatín (napr., Fascikulácie a atrofia) zodpovedajú viac ako ALS BL (však, známky lézií LMNs dolné končatiny, môže byť v prípade, ak to má náhodné kombinácie s bedrovou radiculopthia).

Na rozdiel od ALS na CMM alebo GDS je zvyčajne pozorovaná bolesť v krku alebo osadenie, obmedzenie pohyblivosti krku, senzorické poruchy, SUI porazený 1-2 obmedzený segmentu SM. Úplne nevyhnutné, že v niektorých prípadoch proces demyelinizačných budú najprv prijaté pre CMM, kým tam sú niektoré ďalšie funkcie, ktoré ukazujú pravú povahu ochorenia.

diagnostika

prieskum spondylograms

môžete vidieť osteofitnye "ostrohy" alebo poruchy chrbticového osi spondylograms revízie krčnej chrbtice (ak existuje). Pacienti s CMM min priemernou predozadný priemer SMC je 11,8 mm. priemer &le-10 mm s vysokou pravdepodobnosťou označuje myelopatie. S priemerom <14 мм риск ШМ может считаться повышенным, а при диаметре >16 мм ШМ наблюдается редко, даже при наличии выраженных остеофитных «шпор». Показатель Павлова (др. название – показатель Торга) – отношение величины передне-заднего диаметра СМК на середине высоты тела позвонка к величине тела этого позвонка. Если этот показатель <0,8, то он чувствителен в отношении преходящей нейропраксии, однако, было показано, что он обладает недостаточной положительной способностью в отношении предсказания ШМ.

MRI

MRI poskytuje informácie o stave QMS ukazuje zmeny v SM (demyelinizácia, syringomyelia, SM atrofia, opuchy, atď.) Zostáva nejasné, či sa zvýšenie koreluje signál v režime SM T2 pre prevádzku s viacerými ťažkou CMM a najhorší výsledok, alebo nie. Keď sa CMM na axiálnej plátky CM často podobu banánu. MRI rovnako umožňuje vylúčiť iné možné procesy (Chiariho malformácie, tumor SM atď). Kostná štruktúry a vápenatěl väz zle viditeľné. Tieto obmedzenia, rovnako ako ťažkosti pri rozlišovaní osteofytov z herniácie disku na MRI možno prekonať pomocou doprůzkumu krčka maternice spondylograms a CT v "kostnej box" s tenké plátky. Na sagitálnej obrazy v T2-CM stupňom kompresie osteofytov vyzerá prehnané.

CT / Myelografia

Na konvenčné CT vidieť zúženie kanála, ale neposkytujú dostatok informácií o stave disku, väzov, SM a korene. Myelografia s HF, a následne vo vode rozpustného vysokým rozlíšením CT dáva sagitálnej a axiálnych a ukazuje kostných štruktúr lepšie ako MRI. Na rozdiel od MRI neposkytuje informácie o zmenách v rámci CMS.

liečba

konzervatívnej liečby

Jedná sa predovšetkým o užívaní krčnej držiakov hlavy, aby sa znížila mobilitu krku a účinok pozorovaný s poranenia ARC. Držiaky hlavy by sa mali používať po celú dobu, však, dobre kontrolované štúdie na potvrdenie ich účinnosti, no. Prijateľné výsledky boli pozorované u približne 36% prípadov (menej ako počas chirurgického zákroku).

chirurgická liečba

svedectvo

V prípade, že pacient už boli myelopatie, doba trvania, ktorá je známa a nie sú tam žiadne známky progresie symptómov, výsledok operácie nemôžu mať pozitívny účinok. Operácie sú uvedené na prvom mieste, keď dôjde rádiologické známky degeneratívnych zmien v oblasti krčnej chrbtice v nasledujúcich situáciách:

1. progresívne myelopatie, ktoré môžu byť stabilizované v dôsledku operácie (aj keď to je kontroverzný cm. Výsledky)

2. silná bolesť, tj, tam je kombinácia brachialgia a porazí CM. Po dekompresiu často prichádza úľavu od bolesti

3. pacienti s začiatku liečby (doba trvania symptómov <1 года, см. Исходы) результаты лучше, чем при запущенной и застарелой болезни. Однако, даже у пациентов в «конечной» стадии миелопатии и атрофии СМ иногда может наблюдаться хорошая реакция на вмешательство

možnosť prístupu

Spory medzi priaznivcov predná (predné krčnej postdiskektomického) a zadné (cervikálny dekompresivní laminektomie) prístupy začal od okamihu, keď obaja sú široko používané. Všeobecný názor je, že patológia nachádza pred CM (napr., Osteofyty, GDS, atď.), Predné rušenie prístupu by mala byť obmedzená na 1-2 (občas 3) úrovne (postdiskektomického alebo korpektomiya) a zadný prístup by mal byť primárna v situáciách, ktoré sú uvedené nižšie. Pri riešení problému prístupe by malo vziať do úvahy zakrivenie krčnej chrbtice.

Poznámka: predné chirurgia prístup môže byť po laminektomii v prípade, že na pooperačné MRI zadržanej zvyškové tlakovej SM potreby.

zadný prístup

Situácia, kedy by mal zadného vstupu byť základné:

1. vrodená krčnej stenóza, ak je aj po odstránení osteofytov, bude priemer otvoru nie je >12 mm (to neznamená, že ich odstránenie nepomôže pacienta)

2. porážka &Hladiny ge-3 (ale niekedy až tri úrovne môžu byť prevádzkované na prednej strane). Niekedy sa používajú electro môžu definovať jednu alebo dve úrovne niekoľko postihnutých, ktorý spôsobuje hlavne príznaky a prevádzkovať iba ich predok

3. s výhodou zadnou miesto patologického procesu (napr., Skladacie žltý väz)

4. U starších pacientov s prednou spinálne fúzie na veľké obruče a znášanlivosti korzetu nie je tak dobrá ako u mladých

Ak má pacient krčnej stenóza a jeden alebo dva významnejšie ako ostatné, osteofytov, ich odstránenie môže predné prístup, a potom sa po 6-8 týždňov (dobu dostatočnú na vytvorenie dostatočného fúzie) na výrobu dekompresivní laminektomii. Ak musí byť predná operácia prístupu vykonáva po laminektomii, je tu riziko, že nebude dochádzať k tvoreniu fúzie a kmeň tvorený "labutí" krku, ak (napr., Upevňovacie dosky) sa používa kovová konštrukcia alebo vonkajšie fixácie (napr., Korzet "wrap-vestu").

Zadné Nevýhody prístup:

1. Po zadnej dekompresiu pokračuje rast osteofyty

2. Riziko tvorby ďalšieho subluxácia alebo progresívne kyfózy ( "etážové ohyby"). Keď multilevel nestabilita po laminektomii, artrodéza môže byť spätne (napr. Via dosiek). A na rovnakej úrovni nestability - predné fúzie (aby sa zabránilo kyfóza dôjsť pred tvorba spoľahlivý šev možno použiť konštrukciu a / alebo korzet "obruč-vesta")

3. sprevádzaná výraznejšie n / bolesti a vyžaduje dlhú rehabilitáciu

4. kontraindikovaný u existujúcich "pohyblivý krk", a nie sú vhodné pre kyfózy deformáciou (nedostatok krčnej lordózy), keď je SM nie je možnosť posunutia predného kompresie, ak subluxácia >3,5 mm alebo otáčanie >20 ° v sagitálnej rovine, je nutná pozornosť pri hyperlordóza

predné prístup: Kontroverzný je otázka potreby popredných krčnej dosiek. Frekvencia pseudoartróza alebo štepu posunutie alebo kolaps stavce vyžadujúce reoperáciu, prípadne nižšie ako frekvencia komplikácií v aplikačných dosiek.

Potom, čo predné dekompresie myelopatie zhoršené príznaky pozorované u 2-5% pacientov (frekvencia môže byť znížená použitím počas operácie SEP) je tiež možné, radiculopthia C5.

zadný prístup: Pri krčnej dekompresnej laminektomii zvyčajne vyžaduje odstránenie 1-2 oblúky nad a pod stenózy. "Štandardné" sa považuje za C3-7 laminektomie. Pri "predĺžený" laminektomie ešte odstránená strmene C2 a niekedy C1.

operácie spojené s ich prevedenie ohnutie krku: Extended laminektomie sa odporúča u pacientov s krk narovnal. V prípade CM hyperlordóza ofsetového posteriorly po dlhšej laminektomii môže viesť k nadmernému koreňa napätia a ciev (s možným neurologickým zhoršenia) - preto sa odporúča len obmedzený laminektomii na úrovni, kde je kompresný SM.

«Min Foraminotomy" alebo mediálne facetectomy s podkusyvaniem fazety sú vyrábané na úrovniach, ktoré spôsobujú radiculopthia.

Situácia v prevádzke: Hlavné voľby: na bruchu na bočné šikmé zasadnutí. V polohe na bruchu hlavnou nevýhodou je ťažké zabezpečiť, aby hlava bola nad úrovňou srdca, inak je rozšírenie žily a výrazne zvyšuje krvácania. Sedu so sebou nesie určité riziká, vrátane hypoperfúzia CM. V šikmej polohe bočného kvôli asymetrickému uloženiu dôjde k zmene anatómie.

Frekvencia n / a deformita chrbtice 25 až 42%. V niektorých sérií, početnosť neurologického zhoršenie predstavoval 2%, v iných je vyššia. C5 radiculopthia môže dôjsť.

Aby sa zabránilo destabilizácii chrbtice podstatné:

1. počas izolácie nesmie odstrániť mäkké tkanivá pokrývajúce Fazetovaná kĺby (pre zachovanie ich dodávky krvi)

2. laminektomie by malo byť vykonávané len na hranice QMS, starostlivo zachovať Fazetovaná kĺby (ak chcete použiť min laminektomii)

3. Aby sa zabránilo úplné odstránenie procesu kĺbovej aj na akejkoľvek úrovni

výstupy

Dokonca aj po vylúčení prípadov, kedy bola následne potvrdená demyelinizačné proces, výsledky týkajúce sa CMM operácie sú často sklamaním. V prípade, že CMM je klinicky zjavné, úplné uzdravenie je takmer nikdy prípad. Prognóza po operácii je horšia pri vyššej závažnosti symptómov v čase liečby pacienta a väčšinu svojho trvania (klinické zlepšenie alebo obnovenie v činnosti po dobu 1 roka bolo 48% v porovnaní s 16% v ovládanej neskôr). Úspech operácie sú tiež menšie, v prítomnosti iných CNS degeneratívnych ochorení (ALS, MS et al.).

Dekompresnej môže zastaviť progresiu myelopatie. To nie je vždy pozorovaná v niektorých skorých epizódach boli podobné výsledky v konzervatívnej liečby a laminektomie: zlepšenie v 56% prípadov, žiadna zmena v 25% zhoršenie 19%. Okrem toho, ako už bolo uvedené vyššie, v niektorých prípadoch sa môže CMM najprv objaví neurologické deficity potom príde stabilizáciu.

C5 radiculopthia: Potom, čo dôjde k prednej a zadnej spoločná dekompresie do približne 3% prípadov. To môže byť v dôsledku ťahových korienkov v zadnej posunutie CM po dekompresii alebo kostného štepu posunutie. Prejavy: poruchy hybnosti do deltového svalu > triceps, bez zmyslové poruchy.

V niektorých prípadoch, že poskytuje dobré P / O výsledky zlepšenie približne 64 až 75% pacientov s CMM. Avšak, iní autori nie sú tak optimistické. V prieskume 32 pacientov ovládané predné vstupné koreňovej úľavu od bolesti uvedené v 66% pacientov, ale zlepšenie senzorických a motorických porúch, bolo len v 33% prípadov. V sérii polovice pacientov po operáciách začala zlepšovať presné pohyby, ale na druhú polovicu pozorované zhoršenie príznakov. Atrofia CM zo stáleho tlaku a ischémie môže byť jedným z dôvodov pre nedostatok dobrého výsledku. U ležiacich pacientov s ťažkou myelopatii vyskytuje len zriedka obnovenie užitočných funkcií.

neskôr zhoršenie: Veľa pacientov s včasne zlepšenie ďalšiemu zhoršeniu dochádza (7-12 rokov po stabilizácii obdobia), pričom približne 20% týchto prípadov nie je jasné rádiografická vysvetlenie vzniku poškodenia.

Kombinácia krčnej a bedrovej stenózy

V prípade kombinácie symptomatickej bedrovej a krčnej stenózy sa zvyčajne najskôr vykonáva dekompresnej krčnej, bedrovej a potom (ak nie je závažná neurogénna klaudikácie nie je dominujú klinický obraz). V niektorých prípadoch to môže viesť zásah na oboch úrovniach v jednej pracovnej operácii

Greenberg. neurochirurgie

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno