Osobennostianesteziologicheskogo zabezpečenie laparoskopické operácie Udet.

V posledných rokoch, laparoskopia as metodlecheniya rôzne chirurgické patológie, je stále viac populárny v Bol mire.Prezhde práve z dôvodu nízkej chorobnosti tento typ transakcie, širokých diagnostickými možnosťami a stanovenie taktiky dalneyshegohirurgicheskogo liečba znižuje riziko lepiacej ochorení a horoshihkosmeticheskih nákladov rezultatov.Snizhaetsya liečba je hlavne kvôli sokrascheniyasrokov hospitalizácie a zníženie potreby posleoperatsionnyhanalgetikah.
Nepotrebujem presviedčať nikoho preimuschestvahlaparoskopicheskoy technológia v porovnaní s tradičnými laparotomicheskoypri určité typy chirurgických patológie v publiku. Avšak, vzhľadom k zavedeniu etogometoda pred anestéziológa, najmä deti, čelia rade špecifických problémov, svyazannyhs funkcia udržiavania životne dôležitých telesných funkcií pri vremyahirurgicheskogo zásahu. Je potrebné poznamenať, že pomerne dobre popísané problemylaparoskopicheskih anestetiká zásahy sovremennoyliterature u dospelých a takmer polnostyuotsutstvuet takúto informáciu z pediatrickej praxi.

Zvláštnosťou anestetiká obespecheniyalaparoskopy primárne určený prítomnosťou pneumoperitonea.

Je známe, že plyn zavedený do bryushnuyupolost rovnomerne zvyšuje tlak v ňom. Jedným z výsledkov tejto naiboleeznachimyh yavlyaetsyavozmozhnoe stlačenie dutej žily a aorty dokonca, raspolozhennyhretroperitonealno. Vonkajšie kompresie a nižšie vena podvzdoshnoyven pri tlaku v Br. dutina 14 mm Hg u dospelých vedie k "inhibítor" krv na periférii, čo spôsobuje výrazné (až 20% základnej hodnoty) zníženie žilového návratu do srdca. V priamy vzťah surovnem tlaku Bro. dutiny a sú indikátory odliv popochechnym žíl. Keď tlak 20-25 mmHg, ispolzuemomvo dospelých gynekológie, znižuje prietok krvi obličkami, klubochkovoyfiltratsii, rúrkové absorpcia môže viesť k povrezhdeniyupochechnoy parenchýmu. Pokiaľ ide o relatívnu hypovolémia stimuliruetsyavyrabotka antidiuretického hormónu.

Zmeny v arteriálnom systéme harakterizuyutsyaglavnym k zvýšeniu systémovej vaskulárnej soprotivleniya.Vsledstvie mechanický kompresný arteriálnej stvolovbr. dutiny vazokonstrikčne reflexné zapuskaemogosnizheniem žilový návrat a srdcový výstup, rovnako ako v dôsledku aktivácie vazoaktívnych látok (KA prispôsobenie renín-angiotenzín) spôsobené zníženie prietoku krvi obličkami, systémovej vaskulárnej rezistencie v priebehu laparoskopickej vmeshatelstvahmozhet zvýšenie na50%. Klinicky sa vyrazhaetsyav zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku, vznik mramorovanie kože.

Zabúdať by sme nemali ani na situáciu telapatsienta na operačnom stole. Je potrebné poznamenať, že poloha Fowler (s vyvýšeným strane hlavy) ispolzuemoepri operácie v hornej časti brucha, podporuje ďalšie zmeny sereznyhgemodinamicheskih pretože s ním sa vplyvom vysokej intraabdominalnogodavleniya pripojí gravitačný vplyv na vozvratkrovi k srdcu s logickou vývoja žilovej preťaženia v obvode výraznému zníženiu tak v predpätie a srdcového výdaja.

Pozícia Trendelenburg (y opuschennymgolovnym koniec) potrebné pre prevádzku na spodné poschodie bryushnoypolosti naopak, je výhodné udržiavať správne hodnoty serdechnogovybrosa pretože Prispieva k normalizácii žilového návratu a tým zvýšenie objemu krvi v centrálnej podmienkach pneumoperitonea.

V dôsledku všetkých vyššie uvedených serdechnoymyshtse musí pracovať v podmienkach zvýšenej pošty a umenshennoyprednagruzki. S dostatočnú úroveň činnosti kompensatornyhmehanizmov možné zvýšenie srdcového výkonu v hlavnom úkor rozvoja tachykardia. Avšak, priprodolzhitelnosti pneumoperitoneum počas 15-20 minúty u dospelých, alebo v prípade, že pacient ohrozený CAS, SW proiskhoditsnizhenie paralelne k zvýšeniu tlaku v Br. dutina. Dannayasituatsiya má za následok zníženie krvného kislorodtransportnoyfunktsii, narušenie mikrocirkulácie v orgánoch a tkanivách, útoky tiež vytvára predpoklady pre rozvoj tachykardia a arytmií zaobchádzané, razlichnyhvidov ťažké

Nemenej významná je vozdeystvievysokogo brušnej tlak a funkcie respiratornogoapparata. Všetci autori poukazujú na nebezpečenstvo laparoskopicheskihoperatsy na pozadí spontánny dyhaniya.Eto je, že membrána je obmedzená chtopodvizhnost svoje vysoké postavenie. Vrezultate znižuje rozťažnosť pľúcneho tkaniva, a tam sú makro mikroatelektazy pľúcne úseky funktsionalnayaostatochnaya znížila kapacitu pľúc, a tam sú vetranie-perfuzionnyenarusheniya postupuje, zvyšuje pľúcnu bypass, hypoxémia, razvivaetsyagipoventilyatsiya, hyperkapniu respiračné acidózy.

Je potrebné poznamenať, že vývoj giperkapniiobuslovleno nielen zmenou výmeny plynov v pľúcach v rezultatepovysheniya vnútrobrušného tlaku pri laparoskopickej manipulácii, ale aj adsorpcia oxidu uhličitého z brušnej dutiny. CO 2 je veľmi rozpustný v krvi, bystrodiffundiruet cez pobrušnice. Počet jeho prevzatí krovzavisit ako intraperitoneálna tlaku a zásahu dlitelnostioperativnogo. absorpcia plynu do krvi pri použití nalozheniipnevmoperitoneuma uvelicheniikontsentratsii CO2 sa odráža v oxidu uhličitého na konci výdychu (ETSO2) partsialnogodavleniya oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO2), urovnyaproduktsii Light CO 2 (VCO2), v razvitiiatsidoza. Tieto porušenia, ktoré sú respiračné v prírode, môže viesť k rasshireniyuperifericheskih nádob, ktoré môžu ešte viac zmien usugubitgemodinamicheskie spojených s pneumoperitonea. Okrem toho nesmieme zabudnúť razvivayuschihsyaizvrascheniyah bunkový metabolizmus, vrátane tkanivového dýchania, rovnako ako na vyvolalo acidózy stimulujúci sympatický-adrenalovoysistemy zavrel bludný kruh patologické účinky pneumoperitonea.

Je potrebné poznamenať, že patsientovdetskogo veku možno očakávať rýchlejšie a masívne postupleniyaSO2 v krvi s výraznými zmenami relevantné parametrov.Nelzya zabudnúť, že plocha odsávacie povrchu pobrušnice o smerom k jednotke telesnej hmotnosti detí vo 2 krát vyššia než u dospelých vzroslyh.Po dát literaturyu hyperkapnia a respiračné acidóza rozvoj obychnone skôr, než 15 minút po uglerodav insuflácie oxid br. dutiny, zatiaľ čo u detí, tieto zmeny bezprostredne voznikayutprakticheski po uložení pneumoperitonea.

Niektorí autori poznamenať povyshennoevydelenie svetlo oxidu uhličitého v prvých 30-180 minút po vybratí pneumoperitonea .To je vzhľadom k tomu, že 20 až 40% z adsorbovaného CO2 zostáva u pacienta po odstránení plynu z dutiny brušnej sa pohybuje postupne od tkanív do krvi. Tieto podmienky sozdayutpredposylki razvitiyaotsrochennogo acidóza, v niektorých prípadoch vedie k výsledkom kletalnym vposleoperatsionnom obdobie.

Napriek tejto rôznorodosti otritsatelnyheffektov oxidu uhličitého, to bolo výhodné nagnetaniyav dutiny brušnej pri laparoskopii. Bohužiaľ, takže logické usloviyahoperatsionnoy použitie kyslíka alebo vzduchu do sozdaniyapnevmoperitoneuma bolo úplne nemožné, pretože vzryvoopasnostetih plyny úplne vylúčené použitie elektrokaogulyatorov a elektrokauterizácia.

Opakované pokusy o použitie s oxidom dusným toyzhe účely, bez toho, aby možnosť výbušný, svidetelstvuyuto použitie tohto plynu. Avšak, rozptyľujúce izbryushnoy dutinu, N2O nepredskazuemymobrazom izmenyaettechenie anestézie. Okrem toho, tento plyn je schopný nakaplivatsyavo fyzickej alebo patologické dutiny tela, naplnené vzduchom, dramaticky zvyšuje tlak v ňom.

hélium Ukázalo sa, že príliš zložité pre cestnú dopravu.

Teraz považovaný za patofyziologický základ izmeneniyzhiznennyh telesných funkcií v priebehu laparoskopickej manipulácie, mali by sme vziať do úvahy špecifickú manipulácii týchto komplikácií.

Po prvé, je nebezpečenstvo aspiratsiis regurgitáciu a následný vývoj ťažkého zápalu pľúc. Na rozdiel od traditsionnyhhirurgicheskih intervencií, najmä riziko pasívneho úniku zheludochnogosoderzhimogo nie je veľká na začiatku, v úvode do anestézie, a to aj pri vstrekovaní plynu do dutiny brušnej. Akcia povyshennogodavleniya rovnomerne distribuovaný do všetkých orgánov Bro. n. Pre tento prisoedineniik mioplegii žalúdočného obsahu do pažeráka ivoznikaet rozdrviť možnosť tečie do orofaryngu a priedušnice. A ak ste si uvedomiť, že hladina žalúdočné bazisnoysekretsii dospelý je primerno50 ml za hodinu, je zrejmé, že pojem "nalačno" nevhodné aj pre rutinné známe, že kŕmenie pacienta. Teda ani odinbolnoy keď laparoskopia je v bezpečí pred dannogooslozhneniya.

Po druhé, malá serdechnogovybrosa syndróm, ktorý je spojený s kompresiou dutej žily a aorty a vznikom pereraspredeleniemkrovi relatívnej hypovolémiu.

Po tretie, výmena plynov abnormality, obuslovlennyevysokim stojace bránice a absorpcie oxidu uhličitého z br.p.

Po štvrté, možnosť výskytu, a takéto prípady sú popísané, rozsiahle podkožné emfyzém, ktorý inogdakupiruetsya nezávisle, bez toho, aby bolo treba osobitnú starostlivosť. Zložitejšie je vývoj situatsiyapri pneumomediastinum (ktorý je detekovaný v vsegdapri pažeráka, zheludochnogoperehoda a môže dokonca spôsobiť srdcové tamponáda) alebo pneumotorax. Dannyhoslozhneny často spôsobuje dislokáciu chirurgických nástrojov alebo pľúcny barotraumatu alebo prenikaniu plynu z brušnej polostipo anatomickej alebo patologickým defektu otvoru.

Jedným z najnebezpečnejších, ohrozujúce letalnymiskhodom komplikácií laparoskopické operácie je gazovayaemboliya. CO2 je absorbovaný rýchlo prechádzať pobrušnice a vsasyvaetsyav splanchnic cievy. Vzhľadom k tomu, že je veľmi dobre rozpustný v krvi, prúd malého množstva do krvného prúdu sa zavádza bezvidimyh komplikácie. Laparoskopia je často vytvorený masívny usloviyadlya absorbtsiiuglekislogo plynu kotorayavedet k embólii CO2. Po prvé, táto podmienka yavlyaetsyasnizhenny prietoku A splanchnickej krvi, ktorá je pozorovaná, keď ilipri tlaku vysokomvnutribryushnom vyjadrený zovšeobecnenie krvi (periférne vazokonstrikčné) .Poyavlenie chirurgické trauma výsledný zívanie žilovej sosudovsozdaet ideálne podmienky pre penetráciu do krvi ruslouzhe pevnej, nerozpustené plynové bubliny. Vzhľad na patsientavnezapnyh cyanóza, arytmia, náhly pokles krvného tlaku, srdcové šelesty, k výraznému zvýšeniu EtCO2, tj kartinyrazvitiya pravé srdcové zlyhanie s legochnoygipertenzii a hypoxémia, s vysokou mierou istoty, sledovať prítomnosť plynové embólia a vyžaduje okamžité odstránenie pnevmoperitoneumai intensivnyhmeropriyaty, prvý z nich sú zníženie hlavy kontsaoperatsionnogo stôl, masívne infúznu terapiu a reanimatsionnyykompleks.

Ako dôsledok porušenie splanhnicheskogokrovotoka, redistribúcia krvi a porúch centrálneho gemodinamikivozmozhno zhoršenie funkcie obličiek s prudkým poklesom objemu moču.

Pooperačné naiboleeznachimym špecifických komplikácií je oneskorený respiratornyyatsidoz. Vďačí za svoj pôvod rozpustený oxid uhličitý, aby sa odstránili z tkaniny, ktoré trvá niekoľko hodín. Imennodlya chcete tento narusheniyastol dôležité yavlyaetsyabystreyshee spontánny obnovu adekvatnogodyhaniya. Osobennoeto platí u detí, pretože i Štandardná dávka narkoticheskihanalgetikov môžu spôsobiť dlhodobé pacientov depresie dyhaniya.Nekotorym, najmä po zdĺhavej laparoskopicheskihvmeshatelstv znázornené Vspomogatelnayaventilyatsiya alebo pretrvávajúce umelej pľúcnej pod kontrolou krvného plynu.

Takzvaná "frenikus syndróm" poyavlyayuschiysyav pooperačné spojená aj s vysokým vnútrobrušného davleniem.Rezkie membránového posunutiu pri vytváraní a odstraňovaní pneumoperitonea, intraoperačnej vysoké postavenie membrána dostatochnogrubomu vedú k stimulácii bráničného nervu. Výsledkom je, že pacienti Postoperati stradayutot bolesti nadmerne a pod kľúčnou oblasti, ktoré v znachitelnoystepeni, sťaženým dýchaním, dôvod na obavy. V pediatrických prípadoch klinika vstrechayutsyaedinichnye frenikus syndróm je predovšetkým kvôli skutočnosti, chtohirurgi používa podstatne menej intraabdominálneho tlaku, než pri práci s dospelými.

Z vyššie uvedeného je zrejmé, že laparoskopicheskiemanipulyatsii, napriek malej chirurgické trauma, vyžadujú, aby pacient začleniť mnoho kompensatornyhmehanizmov, ktorý za určitých podmienok môže ísť vpatologicheskie.

Aby bola zaistená bezpečnosť pacienta počas laparoskopiineobhodimo dôsledne dodržiavať nasledujúce pravidlá.

Pacient, iduschiyna plánovaná laparoskopia by mal byť starostlivo obsledovan.Sboru histórie venovaná dostatočná pozornosť. Ak existuje patologiizhiznenno dôležité orgány sú menovaní ďalšie konzultácie a výskum. Je nevyhnutné mať k dispozícii údaje o fungovaní pľúcnych systémov FID, aby bol schopný posúdiť ich kompensatornyevozmozhnosti- koagulogrammu.Nakanune operácie priradené štúdie schelochnogosostoyaniya kyseliny a krvných plynov.

pacient s núdzovýchirurgická patológia sa vždy vzťahuje k povyshennogoriska skupiny. Predpokladá sa, že tento pacient je vždy plný žalúdok (bez ohľadu na informácie o načasovaní poslednom jedle). Dlyapredotvrascheniya ašpirácie a poranenia žalúdočnej steny v vremyalaparoskopii neobhodimoprinyat opatreniam po predoperačnej vyprázdňovanie. Pred nachalanarkoza gb skoregirovana hypovolémie. Bez ohľadu na to je spôsobené hirurgicheskoypatologiey, krvácanie alebo dlhá doba hladná mnogokratnoyrvotoy, horúčka a možnosť ísť históriu tahipnoe.Po v detaile. Keď nalichiityazhelyh funkčné poruchy ZHVO laparoskopickej vmeshatelstvaneobhodimo odmietajú, pretože v tomto prípade je riziko pre niekoľko poryadkovvyshe než laparotómia.

Video: V novembri on-line vykonali unikátnu operáciu

· Vsembolnym treba poskytnúť adekvátne anestézie,vrátane preventívnej. Stres reakcia na bolesť sposobnaesche zhoršiť Intraoperative situáciu. V premedikatsiyudolzhny zahŕňal nielen tradičné holinoblokatory a sedativnyepreparaty, ale možno, narkotické analgetiká. V posledneevremya tam sú články o použití miestneho polozhitelnomeffekte anestetikovdlya intraperitoneálnej zavlažovanie donachala operačného poľa na konci manipulácie.

· Vyhlásenie v čase žalúdočné chirurgie Obyazatelnymyavlyaetsya sondy a katéterdo močového mechúra. To nielen zlepšuje operatsionnogopolya vizualizáciu pre chirurgov, aby sa znížilo riziko aspirácie a poranenia zheludkai bubliny, ale tiež ponúka ďalšiu možnosť riadiť adekvatnostanestezii najväčšie diurézy.

· Neobhodimoobespechit spoľahlivý prístup do cievneho riečiska, pretože je známe, že to bude trvať značnú podporu infúzie, nie govoryauzhe situácia možného úrazu hlavné plynové embólia cievne stopky.

· Laparoskopiidolzhny vykonať len na základe endotracheal narkozoms ventilátor v režime hyperventilácia. Súbor literatúra poruchy spojené s adsorpciou oxidu uhličitého z br.p. môže korrigirovatuvelicheniem minút objem ventilácie o 30% alebo viac. Isklyucheniesostavlyayut diagnostické laparoskopie u dospelých s sohrannoyfunktsiey dýchania a obehu v bolee20 minút.

Video: Modern skúsenosť rehabilitáciu pacientov s rakovinou v priebehu operácií na pohybový aparát

· Izplana robí narkozaneobhodimo vylúčiť oxid dusný a počas dlhých operáciíhalotan.

· Vkompleks nutné monitorovanie Nasledujúce parametre by mali zahŕňať:

1. Tlaková vbr.p. ako hlavný patogénny faktor.

2. Tschatelnyykontrol a korekcia as potrebných parametrov ventilácie.

3. Gemodinamicheskiepokazateli. Srdcový tep a krvný tlak sú nevyhnutné minimum monitoringa.K Bohužiaľ, tieto čísla nemusia poskytnúť kompletné a obektivnuyuinformatsiyu o stave hemodynamiky pri laparoskopii. Zhelatelnymbyl sledovať PP a ST.

4. Kyselina-osnovnoesostoyanie a krvné plyny.

5. Sadzba diurézy.

6. ETSO2, Hodnoty SaO2.

Keď laparoskopickej chirurgie osoboneobhodima konzistencia Akčné chirurgovia a anesteziologov.Esli hemodynamické parametre ukazujú, že organizmpatsienta nie je schopný adekvátne reagovať na ktoré nalozhennympnevmoperitoneumom podmienkach by aspoň znížiť vnutribryushnoedavlenie. Ak sú komplikácie, musí najprv snyatpnevmoperitoneum.

Na záver by som chcel zdôrazniť ešte raz, že nesporné výhody laparoskopickej techniky nie je yavlyayutsyaabsolyutnym indikácia knaznacheniyu imennoetoy postup. V žiadnom prípade sa nesmie zabúdať, že často anesteziologicheskiyrisk za týchto manipuláciou značne prevyšuje riziko prevádzky.