Pediatrics, celkové intravenóznej anestézie propofolu (lieku Diprivan) v detskej anesteziológie

Deti propofol bol prvýkrát použitý v roku 1985 [1], odnakostatey a monografie o uplatňovaní tohto anestetika u detí naschityvaetsyane viac ako 400. V Rusku, použitie lieku Diprivan detí posvyaschenyedinichnye prácu.

Pri použití intravenóznych anestetík v pediatricheskoyanesteziologii ako ako bolus a ako konštantná infuziinado nutne brať do úvahy farmakokinetiku detskogoorganizma funkcie [5]. Tento väčší objem centrálnej komory a bystryyklirens viac v porovnaní s dospelými pacientmi. Metabolicheskievozmozhnosti dokonca u detí mladších ako jeden rok, sú veľmi vysoké vzhľadom k otnositelnovysokoy frakcii srdcového výdaja, perfundovaných pečeni. Vmestes tie u novorodencov, najmä predčasné, treba uchityvatvozmozhnost nezrelosti pečeňových enzýmov a schopnosti narusheniyaklirensa intravenóznej činidiel.

Farmakokinetika propofolu u detí, a to najmä u detí mladších ako 3y.o. významne odlišné od starších detí a vzroslyh.Tak klnrens propofolu u detí 1-3 rokov na 20-55% vyššia ako u dospelých boleestarshih a [6]. Podľa I. Murat [7] klirenspropofola systém u dojčiat 1 až 3 roky, je 0,048-0,049 l / kg / min, u starších detí 0,031-0,034 l / kg / min a 0,03 l / kg / min do vzroslyh.Eto môže byť spojená s vyšším prietokom krvi pečeňou Udet tejto skupiny. Distribučný objem u detí 1-3 rokov na 30-80% vyššia ako u detí starších vekových skupín (0,95-1,03 i0,52-0,72 l / kg) a takmer trikrát viac, než koľko dospelí (0,35 l / kg). V tejto súvislosti, u detí 1-3 roky plazmennayakontsentratsiya propofolu nižšia po podaní jednej dávky výpočtu hmotnosti a tým aj indukčnej dávky a nnfuziidolzhny rýchlosť je vyššia, než u starších detí a majú -, nad ktorou dospelí [6].

Pri použití propofolu u detí a spôsobuje rýchlu gladkuyuinduktsiyu a, v závislosti od dávky, ktorá je prítomná v iliinoy študijných kardiorespiračné účinkov v podobe spodného dýchacieho arterialnogodavleniya a spomaľovanie niekedy - apnoe. Avšak dozydlya indukcie anestézie a udržať ho mení zavisimostiot veku a indukčné metódy (TE2 indukčné dávka je 5 mg / kg) [8].

Preto sa v počiatočnej fáze (1994) ispolzovaniyapropofola (lieku Diprivan) v mojej klinike titrovaná nachalnyei udržiavacie dávky lieku Diprivan pomocou elektro-encephalography (EEG). Na EEG báze dokáže presne odhadnúť gipnoticheskiyuroven anestézie a zabrániť možnosti povrchových narkozaili predávkovania hypnotický komponentov. Všimnite si, že úroveň slishkompoverhnostny anestézie, podľa nášho názoru, rovnako škodlivá ako predávkovanie lieku!

Keď treba poznamenať, monitorovanie EEG niekoľko osobennostey.Prezhde všetko, veríme, že fixačný elektródy pre EEG "tma-krčnej"Základom pre štúdium hypnotického súčasť anestézie u detí anestézie. Okrem toho, naše skúsenosti ukázali, že sochetanievoln frekvencia 1-3 Hz (amplitúdou väčšou ako 60 mV) a veretenoobraznyhvoln frekvenciou 7-14 Hz (amplitúda 15-50 mV) - to je urovensna čo zodpovedá tzv "etapa optimalnogoritma", Tento krok zabezpečí adekvátnu hypnotické urovendlya udržiavanie anestézie pri chirurgických zákrokoch.

K dnešnému dňu máme skúsenosti s používaním lieku Diprivan Kedy razlichnyhmanipulyatsiyah a chirurgické zákroky vo viac ako 400 deteyv vo veku od 3 mesiacov do 15 rokov.

V našej práci sme použili lieku Diprivan anestetikum pri manipulácii provedeniitakih ako bronchoskopia, bronhografii, punktsionnyebiopsii pečeň a splenoportography vo veku od 3 do 15 let.Suschestvenno ktoré boli ispolzovanymyshechnye relaxanciá, keď všetky tieto štúdie (alebo ListenOn Mivakron) Dôležité je, že údaje chtopri inhalačné štúdie používajú anesteziine oprávnený vzhľadom na okolnosť, že pri rozpojení manipulyatsiyproiskhodit ventilátor (pre bronchoskopickom prestavenie počas bronchoskopia, a správy SEKV Sacie sprievodca pribronhografii kontrastné činidlo), a preto, zastaví prívod ingalyatsionnogoanestetika. Ďalej ešte v takých manipuláciou neobohodimoproizvodit žilovej defekt, pre podávanie svalovo relaxačné a udobnoispolzovat TBA.

U väčšiny detí premedikáciu 30 minút pred atropín sa vstrekuje issledovaniyavnutrimyshechno 0,01 až 0,02 mg / kg a 0,1 ml 1% difenhydramín / rok života.

Optimálne klinické údaje, a na základe EEG (stadiyaoptimalnogo rytmus) indukcia lieku Diprivan dávka bola 3,2 +/- 0,3mg / kg pre deti staršie ako 6 rokov a 3,7 +/- 0,3 mg / kg u detí mladších ako 6 rokov , Po asi 15 až 30 sekúnd po začiatku preparatau všetci pacienti majú problémy s dýchaním, ktorý je potom odovzdaný do ubolshinstva apnoe, takmer okamžite zmizol soznanie.U 80% detí malo spontánne pohyby. Myshechnyyrelaksant potom zavádza a priedušnice intubáciu. U žiadneho pacienta v momentintubatsii nie sú označené pohyby kašeľ uzavretie hlasiviek spontánnych pohybov končatín.

Počas udržanie anestézie indukčnej dávky bol obychnodostatochno pre túto štúdiu, ale približne 20% detí v súvislosti s predĺženou štúdie na 5 minút na osnovaniiEEG bolus injekcií ďalšiu dávku lieku Diprivan (70-80% induktsionnoydozy) a polovičné indukčnej dávky sukcinylcholínu na.

Od počiatku vzniku spontánneho dýchania (obvykle v 6. minuteot poslednej intravenóznej) pacientov extubován iprovodili pomocné dýchacie vak anestézie stroj dovosstanovleniya seba adekvátne dýchanie. Od momentaedinichnyh membrány pohybu na úplné uzdravenie s samostoyatelnogodyhaniya reflex kašľa (cca 5 minút) v stave vegetačného pokoja patsientynahodilis mohol predniesť nechlenorazdelnyezvuki sme pozorovali jeho pohyby svalov.

Začiatok v 10. minúte posledného bolu lieku Diprivan viac ako 50% detí mohlo spustiť príkaz "otvor oči", "kašeľ", "splyunutslyunu", Marked hypersalivácia. Na 15 minút, 90% detí mo-gliotvechat jednoduchých otázok a boli orientované na iprostranstve čase. Z nich jedna tretina pacientov správne prevedená paltsenosovuyuprobu. Po 20 minútach, 100% detí, podľa stupnice hodnotenia Stevorda mal 6 bodov (plné obnovenie postnarkoticheskoe).

V 25. minúte posledného bolu lieku Diprivan všetci pacienti mogliotvechat zložitých (primeraná veku) otázkami boli orientirovanyvo čas a priestor, a dokonca zdieľať Vaši pacienti vpechatleniyami.Nekotorye vyjadril túžbu vstať, ísť ďalej sami, ale pocit svalovej slabosti. Ani pacient necíti sebyavo zásahu (intubácia - extubácii). 40-60 minposle spočívajúci v oddelení pacient nechá prejsť aj keď mnogieotmechali schopnosť slobodne a pohodlne znachitelnoranshe pohybovať.

Vzhľadom k tomu, vedľajšie účinky sú označené zhalobyu období zotavenia 20% pacientov na svalovej slabosti, ktoré zmizli po neskolkochasov. Takmer všetky deti po bronchoskopických štúdií otmechalipershenie krku a zlé kašeľ, ktorý je spojený s bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Bolesti hlavy počas prvého dňa pozhalovalos5%, nevoľnosť a vracanie boli pozorované zriedkavo (u menej ako 3%).

V parametroch štúdie hemodynamických po indukcii 2minuty na systolický krvný tlak (ADC) a diastolický (ADD) je na predvolené hodnoty, od 3 minút etipokazateli zvýšil. Maximalizácia Td bola 28% základnej línie a ADD - 34% pôvodnej.

Je potrebné poznamenať, že keď sa poznamenať, bronhoskopicheskihissledovany vyjadrený tachykardia - serdechnyhsokrascheny frekvenciu (srdcová frekvencia) sa zvýšila v priemere o 53% pôvodnej velichin.V preto zmenil obvodu premedikácie: na vypolneniibronhoskopy: atropín a dimedrol pridaný vnutrimyshechnoevvedenie fentanylu v dávke 1 ug / kg.

V štúdii zameranej na túto skupinu detí anesteziibyli indukciu a udržiavanie rovnaké. bolo zaznamenané žiadne významné rozdiely (psycho-emocionálne, hemodynamických a EEG) po premedikácii. Diprivanatakzhe dávka nemení.

Počiatočná EEG záznam, a záznam vedený 25-30min po premedikáciou v skupinách významne nelíšili.

Hemodynamické parametre po otočení v premedikácii fentanilasuschestvenno líšili v tejto skupine detí: bylitsifry výrazne nižšia BP (10%) a ADC (17%) v priemere o 5 minút, posleinduktsii a HR ukazovatele zostali stabilné počas štúdie vsegobronhologicheskogo.

Všimnite si tiež, že v našich štúdiách, keď sú podávané v periférnej žily Diprivanav skupine bez premedikácie Fentanyl 31,7% detí poznamenal miernu bolesť pozdĺž žily gruppes fentanylu - 10% detí. Podľa niektorých autorov, boleznennostpri podávať lieku Diprivan sa výrazne zníži pri prídavku lieku Diprivan 1% lidokaínu kombinovanej 20: 1. Používanie fentanilapered úvod Diprirvana tiež znižuje inektsionnoyboli frekvenciu.

Z tohto dôvodu sa odporúča kontakt lieku Diprivan (založené na EEG) bolusu v dávke 3-4 mg / kg, môže byť použitý pre anestézie pritakih manipuláciu ako bronchoscopy a bronchography. Mensherebenok, bolus dávka by mala byť väčšia ako, ale nie viac ako 4 mg / kg.Dlya dlhodobé štúdie (v priebehu 4 minút) neobhodimopovtorit bolusu lieku Diprivan. To znamenalo veľký hypnotický effektDiprivana, dobré jazdné vlastnosti anestézii, žiadna gipotenziiposle bolus, rýchle prebudenie a vosstanovlenieposle anestéziu, absencia komplikácií, nízke úrokové natoshnotu sťažností, bolesti hlavy v prvý deň, nie vospominaniyo nepohodlie v priebehu štúdie (bolesť gallyutsinatsiyi atď.) , rýchle zmiznutie postanesthetic ataxia, sonlivosti.Pri použitie fentanylu v dávke 1 ug / kg, útlm, kvalita anestézie lieku Diprivan nezhorší. Tak umenshaetsyaboleznennost pozdĺž žily, keď sa podáva lieku Diprivan a otmechaetsyaotsutstvie ťažké hemodynamické odozvy (tachykardia a hypertenzia) v reakcii na diagnostiku a liečbu v priedušnici a manipulácii bronhahu detí.

Keď brušné chirurgické zákroky a urologické (priemerná dĺžka operácia bola 135 +/- 26 min) myispolzovali lieku Diprivan u detí vo veku od 3 mesiacov do 12 rokov (ASA I-III)

V počiatočnej fáze lieku Diprivan bol použitý ako zložka obscheyanestezii u detí vo veku 3 až 12 rokov, prevádzkovanej v usloviyahTVA (lieku Diprivan a fentanyl).

Premedikácia - Atropín 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg. Poslepremedikatsii v tejto skupine detí a hemodynamických parametrov EEGne líši od normy. Po 30-40 minút po premedikácii detivyglyadeli pokoji, poznamenal túžbu spať. Aktivačný EEG nablyudalososlablenie alfa rytmus prvky (nizkoamplitudnayaaktivnost, frekvencia >14 Hz), čo ukazuje na viac vyrazhennomsedativnom účinok po premedikácii porovnaní s predyduscheygruppoy.

Indukcia sa vykonáva intravenózne podanie BOLY-pasu Diprivanai 10 ug / kg fentanylu. Po bolusovej atrakuriom (0,5 mg / kg) provodiliintubatsiyu priedušnice. zmes kyslík-vzduch Ventilátor (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin cez konštantné infúzie a bolusu vvedeniyafentanila lieku Diprivan.

Dávka lieku Diprivan pri indukcii a udržiavaní anestézie v obeihgruppah bol predtým vypočítaná programom "IVA-SIM"pre dospelých a titrujú na základe elektroencefalografia (EEG) do fázy spánku. Lieku Diprivan počas indukcie a udržiavacie dávky anesteziivvodili kroku udržiavať optimálnu rýchlosť kartineEEG.

Bolus lieku Diprivan periférnej žily pacienti audio odiniz sťažoval na bolesť pozdĺž žily, že pridanie lidokaín svyazanos lieku Diprivan emulzie. Približne cherez15-30 sekúnd po začiatku lieku Diprivan u všetkých pacientov ischezalosoznanie, tachypnea bolo zistené, že v 80% prípadov perehodilov apnoe a vyžadovali vetracie tašku anestéziologického prístroja. Označený spontannyedvizheniya končatín u väčšiny pacientov, ale nemajú vyzyvalitrudnostey a skončil nezávisle 10-50 sekúnd. Optimalnayadoza lieku Diprivan na báze EEG (stupeň 1-3 pomalé vysokoamplitudnoyaktivnosti Hz) bola 3,3 +/- 0,3 mg / kg pre deti staršie ako 6 rokov a 3,7 +/- 0,3mg / kg u detí mladších ako 6 rokov. tracheálna intubácia nespôsobil žiadne ťažkosti.

V štúdii parametre hemodynamické ukázala výrazné snizhenieADs po indukcii a pridať maximálne 4 minúty, a 70% pacientov TD od 3 až 5 min sa znížil o 10 až 23% z pôvodnej, čo môže byť nebezpečné u pacientov so hypotenzia gipovolemieyi. Srdcovej frekvencie po indukcii sa mierne znížila, noostavalas nad predvolené hodnoty. Endotrach.intubace suschestvennone účinok na hemodynamické parametre, ktoré svedkami dostatočnej úrovne anestézie.

Pri udržiavaní anestézie založené na EEG bola opredelenaoptimalnaya lieku Diprivan infúzne systém, ktorý za predpokladu, stabilnuyuEEG vlna (kombinácia vlnových frekvenciách 1-3 Hz a 7-14 Hz frekvencia veretenoobraznyhvoln). Infúzne dávky lieku Diprivan suschestvennyhvozrastnyh nemal žiadne rozdiely a bola nasledujúca: v prvých 10 minútach - 12 mg / kg / h, na ďalších 10 min - 10 mg / kg / h, potom - 8 mg / kg / h do konca operatsii.Bolyusnoe fentanylu na základe hemodynamické údaje postarané vplyv na EEG aktivitu v mozgu. Počas údržby anesteziiADs ADD a významne nelíši od pôvodných dát. HR vtechenie prvej hodiny anestézie bola v priemere o 10 až 15% vyššia a viac iskhodnyhpokazateley významne nelíši od základnej hodnoty.

Výstup obdobie anestézie vyznačujúci vosstanovitelnymperiodom krátka. V 80% pacientov sa objavili spontánne dýchanie uzhevo čas aplikácii na kožu kĺbov, zvyšok v prvých 5 minút poslenalozheniya posledný švu. Všetci pacienti boli v extuboval techeniepervyh 10 minút po ukončení infúzie lieku Diprivan. 10 minutetret deti vykonávať príkazy, aby otvoril oči. Tým, 20 minút, 80%, a na 30 minút, boli všetci pacienti pri vedomí. Po 40-90 minútach nastupalopolnoe (v závislosti na chirurgické trauma) psycho-emocionálne a motorické rehabilitáciu. All posleoperatsionnyyperiod bez komplikácií. Žiadne z detí nemalo nevoľnosť, zvracanie, bolesti hlavy počas prvého dňa po operácii.

Takto spolu s nesporné výhody v osnoveDiprivana TBA a fentanylu, sme zaznamenali niekoľko nedostatkov (arterialnayagipotenziya v prvých 10 minút po indukcii, stačí vysokiyraskhod lieku Diprivan). S ohľadom na túto skutočnosť, bolo rozhodnuté použiť ketaminpri TBA lieku Diprivan a fentanyl. Táto skupina detí v vozrasteot 3 mesiac až 6 rokov premedikácii pozostával atropínu 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg ketamínu a 6,8 mg / kg / m. V priemere 5 minút po intramuskulárnej injekcii atropínu, diazepam a ketaminau detí došlo v bezvedomí alebo stuporózní stave. NaEEG po podaní ketamínu v oboch skupinách v úplnej inštalovaného bolshinstvesluchaev rytmu v zmesi s prevahou vlnami chastotoy4-7 Hz.

Pri indukcii (ako u pacientov s predchádzajúcou skupiny ispolzovalivmeste lieku Diprivan / hmotnosť fentanylu 10 ug / kg) dávku na základe EEG Diprivanapodbiralas a 2,1 +/- 0,1 mg / kg do 5 rokov deteystarshe 2,3+ / 0,2 mg / kg u detí od 3 do 5 rokov, a 2,4 +/- 0,1 mg / kg u detí do 3 rokov veku (výrazne nižšia ako u detí bez ispolzovaniyaketamina). tracheálna intubácia nie je nijako zložité. Ani odnogopatsienta pri intubácii sa pozorovala kašeľ pohyby smykaniyagolosovyh väzy a spontánne pohyby končatín.

Podľa hemodynamika v priebehu 10 minút po indukcii ADSI ADD priemere klesla na základné hodnoty. HR po induktsiineznachitelno znížil, ale zostal nad originálu. V dôsledku toho, keď sa porovná hemodynamického gruppahbez po indukcii s ketamínom a pozoroval, že v skupine s ispolzovaniemketamina dochádza výrazné zníženie krvného tlaku v prvých 10 minposle indukcie.

Udržiavanie anestézie bola vykonaná infúzie lieku Diprivan (jeho nachinaliv priemere 4 min po indukcii a bola vykonaná v rámci kontrolného EEGdo prekryť kožné stehov), infúzie ketamínu v dávke 1 mg / kg / h, ktorá sa začala 20 minút po indukcii a ukončený za30 minút pred operáciou, bolusmi fentanylu. bolo dosiahnuté Adekvatnyygipnotichesky úrovni, keď sa rýchlosť infúzie lieku Diprivan: prvý 10 min - 10 mg / kg / h, po 10 min - 8 mg / kg / hod, a further- 6 mg / kg / hod. V prípade, že doba trvania anestézie v priebehu 3 hodín rýchlosťou infuziiDiprivana založený na EEG bola znížená na 4 mg / kg / h. Dávka Diprivanadlya udržiavanie anestézie nemá žiadne významné vekové rozdiely.

Podľa EEG počas udržiavania anestézie bola zaznamenaná stadiyuoptimalnogo rytmus. Bolyucnoe podávanie fentanylu a infúzie ketaminane významný vplyv na EEG aktivity mozgu.

Všetky obdobie iný stabilné udržiavanie anestézie pri gemodinamikoyv významne odlišné od počiatočnej udržiavacej dát anestézie. Je potrebné poznamenať, že pridanie ketamínu skheiuobschey anestézie u detí bola výrazne nižšiu spotrebu fentanilai lieku Diprivan na udržiavanie anestézie.

U 70% pacientov sa objavili spontánne dýchanie už vremyanalozheniya stehov na koži, ostatné deti v prvých 5 minút poslenalozheniya posledný švu. Všetci pacienti boli v extuboval techeniepervyh 10 minút po ukončení infúzie lieku Diprivan. Do 30. minute70% a 60 minút po ukončení infúzie lieku Diprivan všetky patsientybyli vedomé a mal 6 bodov na škále Steward. All posleoperatsionnyyperiod bez komplikácií. Hneď prvý deň po operácii 20% deteyotmechalas vracania spojeného s pooperačnou črevnej parézou (kavitárních úrazovej chirurgie). Slová nemá jediný prípad pooperačnej vracaniu po urologické ordinácie.

Teda, pri použití kombinácie lieku Diprivan indukcie fentanilv zmienené dosiahnuť na dávky adekvatity urovenanestezii, ale v prvých 6 minútach je označený prechodné hypotenzia, ktoré môžu byť nebezpečné v zodpovedajúcom populácie detí sneustoychivoy hemodynamiky. Udržiavanie anestézie infúzie Diprivanai bolu fentanylu zaisťuje primeranú urovenanestezii vo všetkých fázach hururgicheskogo intervenčné otlichaetsyahoroshey ovládateľnosť a bezpečnosť. zotavenie Periodharakterizuetsya rýchle a pohodlné prebudenie, keď otsutstviidlitelnyh javy postmedikatsii a minimálna pravdepodobnosť pobochnyhproyavleny.

Použitie ketamínu pred indukciou a lieku Diprivan fentanilomumenshaet postinduktsionnoy rizika hypotenzie. Pri použití sochetaniyaDiprivan-fentanyl ketamín touto technikou výrazne sokraschaetsyaraskhod lieku Diprivan a fentanyl počas anestézie, ale mierne udlinyaetsyaperiod navrátenie vedomie v pooperačnom období.

Je potrebné poznamenať, že podanie dusíka anestézie okruhu ingalyatsiyzakisi spolu s kyslíkom, ako aj pridanie ketamínu, pre zníženie požadovaného dávkovania pre lieku Diprivan podderzhaniyaanestezii u detí.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že použitie lieku Diprivan, ako TBA zložka detskej anestéziológie, manipulácia pozvolyaetpriblizit také inhalačné anestetiká, aby imeetbolshie a vyhliadky na ďalšie uplatnenie.

literatúra

1. Pl-JG., James i.c. Charakteristiky ofpropofol (lieku Diprivan) pre navodenie celkovej anestézie pre detskej chirurgie // Postgraduate Medical Journal. 1985, 61 (Suppl3). 115.
2. AU Lekmanov a kol. Propofol vnutrivennoyanestezii ako súčasť u detí. Mater, 5. All-Rusko. Congress anest. a reanim.Moskva, 1996.- t.1.- str.67.
3. VA Michelson a kol. Lieku Diprivan (propofol): klinickej a farmakologicheskayaharakteristika použiť pri lepších angiografické issledovaniyahi endovaskulárne zákroky u detí // detskej chirurgie, 1998. -N3. - s. 41-46.
4. VM Mizikov. Lieku Diprivan (propofl): farmakokinetika, farmakodynamika, pomocou // Vestn. Int. ter. Lieku Diprivan, dodatok k časopisu, 1995.
5. Morion N.S. Celkom intravenózna anestézia (TIVA) v pediatrii: Výhody a nevýhody // pediatrickej anestézie, 1998,8: 189-194.
6. výjav I. "lieku Diprivan " V dieťa do troch rokov veku og // Ann. Franc, d * aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. E. A. Drogy a iné látky podieľajú im ansphylacticshock vyskytujúce sa v priebehu anestézie // Ann. Franc. d * Anesth. ETDE reanim. 1993. 12 (2) .- p. 91-96.
8. Saint-Maurice C E.A. Farmakokinetika ofpropofol v youngchildren po jednej dávke // BJA. 1989, 63: 667-670.