Terapia-endokarditída. Vlastnosti kurzu, diagnostické kritériá, diferenciálnej diagnostika

Moderné endokarditída (IE), vyznačujúci sa tým polyetiology spôsobil shirokimspektrom mikroorganizmy. Svet skúseností umožňuje alokovať opredelennyeosobennosti klinický obraz v závislosti na vidavozbuditelya.
streptokoková IE, spôsobil S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno u subjektov, ktoré majú vrodený alebo získaný serdechnuyupatologiyu, subakútne sa často vyskytuje s relatívne menšie a väčšie prejavy vyrazhennostyusepticheskih výskytu immunokompleksnyhsindromov (nefritídy, vaskulitídy, artritídy, myokarditída) v svyazis ako miera chýb v diagnostike tejto formy prevyshaet50 ochorenia% prípadov. IE kvôli b-gemoliticheskimistreptokokkami, naopak, je oveľa vzácnejšie, nootlichaetsya väčšiu ostrosť a agresivita prietoku chastymiembolicheskimi komplikácií a vysokou mortalitou, dostigayuschey40% [1, 2].
enterokokových IE Často sa vyvíja u ľudí starších vozrastnyhgrupp po lekárskych procedúr v urogenitálny (>70% prípadov) a gastrointestinálneho traktu (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya patológia sa vyskytuje asi u 50% pacientov. Dannoyforme stále tendenciu subakútnej s preimuschestvennymvovlecheniem procesu v ľavom srdci (vrátane bolnyhnarkomaniey) a pomerne nízky (10%) výskyt embólie[3].
pneumokokové IE chaschevstrechaetsya u pacientov s alkoholizmom, chronickou zabolevaniyamibronholegochnoy systému, rovnako ako u starších pacientov. Toky, kakpravilo, akútne (subakútnej a možný vývoj choroby), rýchlo rastúce zničenie ventilov (zvyčajne aorty) formirovaniemobshirnyh vegetáciou, abscesy a systémovej embólie. Harakternyotsutstvie "periférne" symptómy IE a vysoká úmrtnosť (pri oneskorení chirurgického zákroku), [4].
stafylokokové IE, spôsobené S. aureus, udrie kakintaktnye a poruchy srdcového ventily (vrátane klapannyeprotezy). Najobvyklejšie akútne ihrisko s výrazným yavleniyamiintoksikatsii, rýchle zničenie ventilov, roztrúsené lokalizácia abstsessamirazlichnoy (slezina, oblička, myokardu), časté porazheniemTsNS ako purulentná meningitída, alebo hemoragickej mŕtvicu. IE spôsobené koaguláza-negatívne stafylokoky (S.epidermidis), boli významne väčšia pravdepodobnosť vzniku chlopní protézy, a ďalšie charakteristické nesmotryana to subakútna, frekvencia nelíši od oslozhneniysuschestvenno IE spôsobenej S. aureus. V posledniegody je väčšia pozornosť venovaná ďalšia reprezentatívne koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE spôsobené týmto patogénom, aj napriek vysokému chuvstvitelnostposlednego k väčšine antibiotík, a líšia sa znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo extrakardiálne rasprostraneniyainfektsii [5].
Tabuľka 1. Diagnostické kritériá IE [18]

   IE spôsobené baktériami gruppyNASEK¹, vyznačujúci sa subakútnej ihrisko s dostatočne chastymrazvitiem periférnych symptómov, formirovaniemobshirnyh ventilov vegetácie, často vo forme komplikácie emboliykrupnyh tepny a progresívne kongestívneho zlyhania krovoobrascheniya.Otlichitelnaya funkcie Haemophilus-IE - preventívny porazheniezhenschin mladom veku (20-40 rokov) s prevažujúcim lokalizatsieyprotsessa na mitrálnej chlopne [6 ].
Pseudomonas IE Vo väčšine prípadov, to je spojené s P. aeruginosa, častejšia u narkomanov, upotreblyayuschihnarkotiki intravenózne, pokračuje s subakútne symptómy porazheniyapravyh srdca a zvyčajne dobre reaguje na antibakterialnoyterapii. Jedinci, ktorí nepoužívajú lieky, Pseudomonas IEobychno rozvíja na pozadí nadobudnutých chorôb srdca či klapannyhprotezov- hlavné "vstupnej brány" infekcie - urogenitalnyytrakt a infikované rany- pre - väčšinou akútne, vo väčšine prípadov kvôli medikamentoznoyterapii nízkej účinnosti vyžadujú chirurgickej liečby [7, 8] ,
klinický obraz Rickettsiální IE, spôsobený Coxielaburnetii (Pôvodca horúčky Q) môže rozvinúť v techeniedostatochno dlhú dobu - od niekoľkých mesiacov až 1 goda.Kak zvyčajne postihuje pacientov s získaných vád mitralnogoi / alebo aortálnou ventily a ventil protezov.Znachitelno viacerých príjemcov v porovnaní s inými formami IE vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , kluby typových prst "paličky", zmeny v laboratórnych parametrov funktsiipecheni a obličiek. vegetácie ventilu majú malé rozmery a vizualiziruyutsyapri echokardiografia iba vo 50% prípadov [9].
Tabuľka 2. Diagnostické kritériá subakútnej IE [19].

Tabuľka 3. Ochorenie s kotorymineobhodimo rozlišovať IE

• Akútna reumatická horúčka
• Systémový lupus erythematosus
• Primárne antifosfolipidové syndróm
• Nešpecifická aorta-arteritída
• polyarteritis nodosa
• lymfoproliferatívne ochorenia
• nádory
• chronická pyelonefritída

   brucelóza IE obychnorazvivaetsya na zmenené mitrálnej a / alebo aortálnej klapanahi / alebo protézy ventilu. Zvyčajne sa vyskytuje subakútne, priemerná dĺžka intervalu od začiatku príznakov domomenta diagnóza bola 2,6 mesiaca. Často vstrechaetsyasustavnoy syndróm. Vyznačuje sa veľkou vegetácie ventilu a vysokayachastota venózneho tromboembolizmu (>65%) [10].
Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory hubové IEsú srdcovej chirurgie, intravenózne zneužívanie drog, dlhotrvajúci centrálnej žilovej katétre, imunosupresia. Vpodavlyayuschem väčšine prípadov vplyv ľavú stranu vegetácie serdtsa.Harakterny veľké, dosahuje priemer 2 cm a bolee.Chastota z embólia (hlavne v mozgových ciev mozgai obličky) je väčší ako 70%. Perivalvulyarnoe distribúcia infektsiis infarkt abscesy tvorbu pozorované u viac ako 60% pacientov, a to najmä v Aspergillus IE [11].
V uplynulých rokoch, veľká pozornosť bádateľov privlekaetproblema IE u pacientov vstrekovanie forma lieku navyše vnutrivenno.Dannaya špecifické etiologické štruktúre (pozri časť I) má rad klinických prejavov. V drvivej bolshinstvesluchaev ovplyvnený trikuspidálnej chlopne (vpravo srdca IE) .V nástupu ochorenia do popredia klinického kartinadvustoronney (často absces), zápal pľúc, zle poddayuscheysyalecheniyu. Na pozadí krátkodobú liečbu uluchsheniesmenyaetsya nových ohniskách septického procesu, ktorý obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism z infikovaného trehstvorchatogoklapana. Auskultačné symptómy trikuspidální klapannogoporoka objavuje neskôr. Okrem toho, aj keď chastichnomrazrushenii trikuspidální chlopňu regurgitácia vyskytujúce potokakrovi relatívne malé a ľahko znášaný pacientmi pre schetvklyucheniya kompenzačných mechanizmov a malý objem krvi vozvraschayuschegosyav pravej predsiene [12].
Pravostranné srdcové IE u narkomanov otnositelnoblagopriyatno tokov a vo väčšine prípadov možno úspešne antibakterialnoyterapii. S porážkou ľavého srdca v tomto kategoriipatsientov čoraz viac zapojení do procesu aortálnej chlopne (>80%), "periférne" symptómy sú pozorované u 25% prípadov, septická artritída, osteomyelitída - 20%, embólia veľké tepny - 25%, kongestívneho srdcového zlyhania - 50% [13]. Aktualizácia indikátorov smertnostipri levoserdechnom IE v narkomanov podľa objednávky prevyshayuttakovye s porážkou pravého srdca (29,4 a 2,9%, v tomto poradí). [14] Ako už bolo spomenuté, existuje jasný trend narastaniyuchastoty IE u starších osôb. V dannoyvozrastnoy skupiny prevažujú také predisponujúce k razvitiyuIE faktoroch, ako je diabetes mellitus, infikované kožné vredy meditsinskiemanipulyatsii v katétra močových ciest a hrubého čreva dlitelnostoyaschie, centrálny žilový chlopní a ďalšie. V 23% prípadov IE u starších pacientov nozokomiálnou (nemocničné) genézu. výrazne väčšia pravdepodobnosť, že sa objaví ako etiologické a faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Identifikuje rad klinických situáciách, v ktorých osoby majú pozhilogovozrasta mali podozrenie na prítomnosť IE: horúčku s poškodením obličiek alebo neobyasnimoyserdechnoy nedostatochnostyu- s horúčkou alebo bolesťami v tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- anémia neznámeho pôvodu a poteryamassy tela-znovu vynorila nad oblasťou srdce hluku gospitalnayainfektsiya s horúčkou u pacientov s intravenóznej kateterami- hypotenzia-zmätok [17].   

DiagnostikaV moderný svet klinickou praxou diagnostikiIE používaná kritériá vedeckých issledovatelskoygruppoy Duke endokarditíde Servis Durham University (USA) pod dohľadom D.Durack [18]. Tento systém predusmatrivaetdiagnosticheskie gradácie zadaných kritérií a možných otvergnutogoIE (tab. 1).
Definitívne diagnóza IE má nárok na prítomnosť dvoch alebo odnogoiz patologických kritérií alebo issledovaniioperatsionnogo detekovaný pitve alebo sovokupnostiklinicheskih určitých kritérií. Posledné podľa ich diagnosticheskoyznachimostyu rozdelený na veľké i malé, podobné kriteriyamDzhonsa pre diagnózu akútnej reumatickej horúčky.
Diagnóza možné IE je kladený pri imeyuschayasyaklinicheskaya obrazové dáta a ďalšie štúdium tselomsootvetstvuyut ochorenie, ktoré nespadajú do kategórie otvergnutogoIE, ale zároveň nie je dosiahnutá dostatočné množstvo kriterievdlya špecifické IE. V takýchto situáciách, konečný IE dostupnosť reshenievoprosa a vhodnosť terapia trvá empiricheskoyantibakterialnoy lekára.
IE diagnóza považovaná zamietnutá v prípade, že pacient ochorenie liboinogo má podobný klinický obraz s IE (napr oncopathology), alebo s úplnou regresii symptómov boleznipri krátke (menej ako 4 dni) antibiotická liečba.
Tieto kritériá sú, pokiaľ ide o špecifickosť (do95%) skôr sofistikovanejšie sú citlivejšie než predtým predlagavshimisyaskhemami a všeobecne prijímané v dnešnej dobe. Tento systém však kriterievstavit základným kameňom paraklinických zistenie odstraňuje niektorá položka väčšinu klinických príznakov na vedľajšej koľaji. Dannyymoment nie je celkom logické z hľadiska klinických pracovníkov, ktorí menuje niektoré ďalšie testy, vypočítané na základe dostupných klinickým obrazom. Okrem toho, použitie upomyanutyhkriteriev vyplýva dostatočne vysokú zariadení ambulatornogoi ústavnej starostlivosti, ktoré nastavenia usloviyahrossiyskogo zdravie, bohužiaľ, často ostavlyaetzhelat lepšie.
S ohľadom na vyššie uvedené, výskumníci domáce kritériá bylirazrabotany subakútnej IES tak často, vstrechayuscheysyaformy, kde maximálna pridelené informatívny a paraklinicheskiepriznaki klinické ochorenie (tabuľka. 2) [19].
Medzi hlavné klinické príznaky patrí horúčka bez ogranicheniyaurovnya telesnej teploty, hluk regurgitáciu, vrátane nových Shumilo dynamiku hluku u pacientov s pre-existujúce ochorenia srdca, splenomegália, nemožno vysvetliť inými príčinami a vaskulitídy, vklyuchayapetehialnuyu vyrážka, Osler uzly apod Dodatočná. klinicheskimpriznakam pridelené glomerulonefritídy a trombózy. Paraklinicheskieproyavleniya rozdelená do dvoch vlastností: a) echokardiografie - potvrdenie, vrátane vegetácie na ventile a ventilových štruktúr, protézy, deštruktívne zmeny ventilu, abscesy, ako aj rastúcich v prítomnosti podozrení ventilu regurgitatsii- b) laboratornyepokazateli: pozitívny krvný kultúry a / alebo anémia a / alebo uskorenieSOE>30 mm / h. IE spoľahlivý možné na sochetaniidvuh veľkých klinických príznakov diagnostikovať, z ktorých jedna obyazatelnoyavlyaetsya hluku regurgitáciu a paraklinických dve funkcie. Dlyaustanovleniya IE dostatočne pravdepodobné, z ktorej majú viac ako dva osnovnyhklinicheskih známky alebo dve základné a jednu voliteľnou alebo dva hlavné a jeden paraklinických, kde vsehsluchayah nutne v prítomnosti šumu regurgitácia.
Podľa autorov, tieto kritériá sú porovnateľné s kriteriyamiDuke citlivosť pre klinickú diagnózu IE boleeradikalny spoľahlivé v diagnostike IE menej závislé na tehnicheskogourovnya ultrazvuku a bakteriologickú diagnostiku že vesmavazhno pre včasnú detekciu IE aspoň v predpokladanom kategórii.
Je potrebné poznamenať, že komplexný a mnohostranný proces diagnostikiIE, ako každá iná choroba, to je nemožné, aby v ramkikakoy akýkoľvek režim. Akýkoľvek systém kritérií vyžaduje dostatočnú vysokoyvrachebnoy kvalifikáciu a správny výklad klinicheskoysimptomatiki dát a ďalší výskum. Zherol rozhodujúce pri diagnostike patrí do zručností a úsudku lekára.   

Diferenciál diagnozChrezvychaynoe celý rad tvarov a možností prúdenie neredkayastertost klinické a laboratórne príznaky sú istochnikomkak hypo a overdiagnosis IE. Spektrum klinických jednotiek, ktoré majú odlíšiť IE, a to najmä v rannihstadiyah ochorení je veľmi široká. Preto sa v tomto článku sme sa rozhodli obmedziť perechnemtolko týmto chorobám, v ktorom najlepšie voznikayutdifferentsialno diagnostické problémy (tab. 3).
na akútna reumatická horúčka (ARF) Na rozdiel od otpervichnogo IE vysledovať chronologický vzťah s A-streptokokkovoyinfektsiey hltanu (čo potvrdzuje mikrobiologické a serologicheskimiissledovaniyami), artritída je symetrický a migračnej v prírode, je prevládajúci zapojenie mitrálnej klapanaserdtsa s pomalším tvorba vady vysokayapodvizhnost a rýchlu regresii klinických a laboratornyhsimptomov na pozadí protizápalovej liečby , Viac slozhenprotsess diferenciálnej diagnóza opakované útoky reumatickej horúčky a vtorichnogoIE na pozadí získaných srdcových vád. Prítomnosť v blízkej anamnezemeditsinskih manipulácie zahŕňajúce bakterémia (dentálna, urogynaecological et al.), Zimnica, aj keď subfebrile temperaturetela, rýchla tvorba nových ochorení srdca (alebo usugublenieuzhe k dispozícii) s prevahou valvulárnou regurgitácia a razvitiemzastoynoy obehového zlyhania, výskyt petechie nakozhe a slizníc, zvýšenú sleziny vysokým parametryvospalitelnoy laboratórne činnosť, nedostatok účinku protivovospalitelnoyterapii - to všetko robí podozrenie na prítomnosť sekundárneho IEesche na načítanie dát a echokardiografia štúdie na krvné kultúry.
pre diagnostiku systémový lupus erythematosussú dôležité nízky vek, ženské pohlavie, vlasy usilennoevypadenie, začervenanie na lícach a nad jarmové oblúky, fotosenzitivita, ústne vredy alebo nosa. Najčastejším príznakom porazheniyaserdtsa u tohto ochorenia je perikardit- patologiya- ventil endokarditída Libman - Sachs - vyvíja oveľa Pozdneev je klasifikovaná ako vysoko aktívnych vlastností bolezni.Sleduet poznamenať, že faktor a antinukleárne protilátky nativnoyDNK môžu byť detekované a IE, ale opätovné nadobudnutie v dannyhpokazateley vysoké titre typickejší systém krasnoyvolchanki.
V procese vyšetrenia pacienta je často nutné, aby provedeniedifferentsialnoy diagnózu IE s srdcové chyby v antifosfolipidnogosindroma - druh symptómu, harakterizuyuschegosyanalichiem arteriálnych a / alebo žilovej trombózy v akomkoľvek mieste, rôzne formy pôrodníckych ochorení (najmä privychnoenevynashivanie tehotenstva), trombocytopénia a drugimiraznoobraznymi neurologické (chorea, kŕče, cerebrálna ischémia), srdcový (chlopní, infarkt myokardu), kože (netto Lived, vredy predkolenia), obličiek (renálna nedostatočnosť, renálna arteriálna hypertenzia), hematologických (gemoliticheskayaanemiya) poruchy. Niektorí pacienti môžu rýchlo razvitietyazheloy ochorenia ventilu vzhľadom k trombotickým vegetáciou, nerozoznateľné od IE [20]. V takýchto situáciách, zásadný rozdiel-diagnosticheskuyurol hrá prerozdelenie krvné kultúry.
Určité problémy môžu nastať pri differentsialnoydiagnostike IE a nešpecifická aorty - arteritída (bolezniTakayasu), pokračovať s tvorbou aortálnou nedostatočnosti v dôsledku dilatácie aorty. Posledné uvedené sa často charakterizované prehodyaschieparestezii, občasné krívanie u mladých žien, sosudistyeshumy, asymetria alebo neprítomnosti impulzu (zvyčajne v lakťovej oblasti, radiálne a krčnej tepny), krvný tlak rozdiely v končatinách. Vazhnoeznachenie pre overenie aorty-arteritídy diagnózy majú dannyeultrazvukovogo skenovanie nádob a kontrastné angiografiu.
Intenzita a trvanlivosť febrilné syndróm, najmä primárny vdebyute IE vyžaduje diferenciálnej diagnostikis nodulárna polyarteritidy, a lymfoproliferatívne ochorenia.Ak sa tieto formy nie sú označené novologicheskih formácie porokovserdtsa a pozitívny krvný kultúry, ale v niektorých prípadoch mozhetpotrebovatsya morfologickú potvrdenie (respektíve priznakivaskulita biopsia kože a svalov klapiek a dostupnosti kletokBerezovskogo-Sternberg buniek v biopsiu lymfatických uzlín).
Pomerne zložitá diferenciálnej diagnostika IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, najmä u starších pacientov. Vysokayalihoradka často označené clear-karcinómu, nádorov tolstogokishechnika, pankreasu a ďalších. V rovnakej dobe, pozhilyhlyudey neobvyklé drsné systolický šelest mitralnoyregurgitatsii v dôsledku chronickej koronárnej ochorenie serdtsaili protodiastolic hluku ateroskleroticheskogogeneza aortálna regurgitácia. U týchto pacientov, ak je nádor pozorovaná anémia, zrýchlené ESR. V takýchto situáciách, pred usadzovaním nadiagnoze IE, budete musieť agresívne hľadať nádor použitím vsesovremennye diagnostických metód. Treba mať na pamäti, týchto pacientov starších ľudí je to možné kombinácie IEI nádorov [20].
Predstavuje značné ťažkosti a diferenciálnej diagnostikaIE chronická pyelonefritída v akútnom štádiu, osobennou starších pacientov. To znamená, že vývoj pyelonefritídy s charakteristickou klinicheskoykartinoy (horúčka, zimnica, anémia, zrýchlené sedimentácie erytrocytov, niekedy -bakteriemiya) môže navrhnúť prítomnosť IE s procesom vovlecheniemv obličiek. Na druhú stranu, u pacientov s dlhým stradayuschihpielonefritom môže vyvinúť IE spôsobil mikroflóry naiboleechasto stretol pri infekciách močových ciest (kishechnayapalochka, Proteus, enterokoky a ďalších.) [21].
Na záver je potrebné zdôrazniť, že IE dolzhenbyt nutne zahrnuté v diagnostickom algoritme vyhľadávania vo všetkých bolnyhs horúčky neznámeho pôvodu.   

Referencie:
1. Roberts R. streptokoky endokarditída: sa viridans andbeta hemolitic streptokoky. V: Kaye D., ed. Infekčná endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 191-208.
2. Baddour L. M. infekčné endocardiJe to spôsobené tým, b-hemolitic streptokokov. Clin Infect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D. W. Enterokokových endokarditída. Clin Infect Dis 1992 - 1915: 63 až 71.
4. Aronin S. J., Mukherjee S. K., J. C. West, Cooney E. L. Reviewof pneumokokovej endokarditída u dospelých na penicilín era.Clin Infect Dis 1998- 26: 165 až 71.
5. Vandenesh F., J. Etienne, Reverdy M. E., Eykin S.J. Endocarditisdue Staphylococcus lugdunensis: správa o 11 prípadoch a review.Clin Infect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. gramnegatívne bakteriálne endocarditis.In: Kaye D., ed. Infekčná endokarditída. New York: Raven Press, 1992- 251-64.
7. Levine D. P., Crane L.R., Zerrios IU Bakterémia v narcoticaddicts v Detroit Medical Center. II. Infekčná endokarditída: prospektívnej štúdie. Rev Infect Dis 1986- 8: ​​374-96.
8. Komshian S. V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes Teplota topenia Characteristicof vľavo; obojstranný endokarditídu vyvolaných Pseudomonas aeruginosa v theDetroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990- 12: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q - horúčka. Clin Infect Dis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. a kol. Brucellaendocarditis: úloha kombinované lekárske a chirurgické treatment.Rev Infect Dis 1990- 12: 740-4.
11. Mayer D., J. E. Edvards Hubové endokarditída. V: Kaye D., ed. Infekčná endokarditída. New York: Raven Press, 1992- 299-312.
12. Shevchenko YL, Shihverdiev NN, Matveev SA et al., Infektsionnyyendokardit pravej srdcovej komory. Klin. med. 1992- 1: 37-40.
13. Sande M.A., Lee B. L., Mlyny J., Chambers H.F. Endocarditisin vnútrožilových užívateľov drog. V: Kaye D., ed. infekčné endocarditis.New York: Raven Press, 1992- 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F. a kol. Staphylococcus aureus endokarditída v dánskych vnútrožilových užívateľov drog: high proportionof vľavo; obojstranný endokarditídu. Scanda J Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endokarditídy u starších pacientov. V: Kaye D., ed. Infekčná endokarditída. New York: Raven Press, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty C, Hoen B., Grentzinger A. a kol. Clinicaland bakteriologické vlastnosti infekčné endocarditisin seniorov. Heart 1997- 77: 260-3.
17. Gantz N. M. Geriatrické endokarditída: vyhnúť sa trendu towardmismanagement. Geriatrii 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D. T., Lukeš A. S., Bright D.K. a kol. Nová diagnostika criteriafor infekčné endokarditídy: využitie specificechocardiographic zistenie. Amer J Med 1994 až 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS Subakútna endokarditída - voprosydiagnostiki. Ter. archív. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomichev OA, Wilczynski MY et al., Osobennostiporazheniya srdcovej chlopne v antifosfolipidové syndróm. klin. med. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV .l. Infekčné endokardit.M., Star`Ko 1997.