Status epilepticus u dospelých a akútnej starostlivosti, ak to

Podľa správ, frekvencia tonicko-klonických stave sa pohybuje od 1 do 5%. Úmrtnosť teraz činí 6-18%. Smrť pod tonicko-klonické SE môžu byť spôsobené nedostatkom kyslíka v sprievode apnoe (útok po alebo počas) ašpirácie a iatrogénny respiračnej depresie. To môže byť spôsobené tým, cirkulačného kolapsu, vyskytujúce sa pri zhoršení už existujúcej kardiovaskulárne ochorenia alebo opäť iatrogénna príčiny.

Smrť môže nastať v dôsledku zranenia pri páde z lôžka pacienta, rovnako ako zlyhanie obličiek alebo ochorenie vyvolané záchvat. Ako je znázornené, aberantne kritická úroveň s ich zvýšených metabolických požiadaviek môže viesť k trvalému poškodeniu neurónov, pokiaľ nie je ukotvený status epilepticus v priebehu 1 hodiny. Okrem toho, čím dlhšie kŕče, tým viac sa násobí aberantne uzavretej dráhe impulzov.

Aby sa zabránilo anoxie vykonaná priedušnice intubatsiya- lepšie použiť stabilnejší nasotracheal trubku- orotracheal použitej metódy, ak je to nutné. Tým je zaistená priechodnosť dýchacích ciest a minimalizuje aspiratsiyu- aspirácie žalúdočného obsahu sa ďalej znižuje riziko vdýchnutia. Lekárske dýchacie depresie adekvátne okysličovanie zaisťuje mechanickú ventiláciu.

Správna fixácia pacienta zabraňuje zranenia. Monitorovanie srdcovej činnosti a krvného tlaku, ako aj starostlivú zavedenie vhodného antikonvulzívne prevencia proti kardiovaskulárnym kolapsu. Zavedenie vhodných tekutín a elektrolytov ukazuje ochranný účinok na obličky. Intravenózne podanie 50 mg dextrózy a dôkladné vyšetrenie pacienta, rovnako ako neurologických, rádiologické a biochemické štúdie umožňujú identifikovať a odstrániť sekundárne spúšťače. Najlepšie a najstabilnejší intravenózna linka je nastavená pomocou shirokoprosvetnogo katétra zavedeného cez ihlu.

Sled podávanie liečiv sa môže meniť (pozri tabuľku. 1), ale liekom voľby pre počiatočnú kontrolu grand mal epileptického stavu je diazepam, podáva intravenózne v dávke nie vyšší ako 5 mg / min sa starostlivé monitorovanie krvného tlaku a dýchanie. Diazepam pôsobí veľmi rýchlo, jeho maximálna koncentrácia v mozgu sa dosiahne po 1 min po I / V injekcie. Trvanie účinku lieku je obmedzená jeho polčasu (15-90 minút). Pre zmiernenie kŕčov sérové ​​koncentrácie liečiva by mala byť aspoň 0,5 g / ml. Táto koncentrácia je nedosiahnuteľný intramuskulárnom podaním diazepamu. V 68-74% prípadov grand mal, je možné zastaviť len intravenóznou diazepamu. Stále viac využívané Lorazepam (4,2 mg / u dospelých), pretože jeho dlhšou dobou trvania účinku (6-8 hodín).

Zvyčajne je druhý drogou je fenytoín podáva intravenózne v dávke 40 mg / min alebo menej. Nasycovacia dávka, počítané z objemovej distribúcie (0,64 l / kg, čo je potrebné na dosiahnutie koncentrácie v sére 10-20 mikrogramov / ml, alebo asi 750 až 1000 mg), rozpustené v 50 ml fyziologického roztoku a vstrekovaná pomocou automatizovaného terapie čerpadla systém do hlavného intravenóznej riadku (fyziologický roztok).

Po infúzii koncentrácia liečiva v mozgového tkaniva z 90% z maximálnej maximálnej velichiny- úrovni dosiahne 1 hodinu po infúzii. Vzhľadom k tomu, fenytoín zvyšuje refraktérnej periódu atrioventrikulárneho uzla a spomaľuje drží vratidlo vetvu bloku, môže dôjsť k AV blok alebo zhoršiť existujúcu jednotku. To môže tiež oslabiť kontraktilitu myokardu. V dôsledku toho, fenytoín by mala byť použitá len v prípade, že trvalé sledovanie srdcovej activity- jeho zavedenia by spomaliť alebo zastaviť, keď príznaky hypotenzia, bradykardia alebo zvýšenie PR intervalu.

Fenytoín je kontraindikovaný v prítomnosti srdcový blok II alebo III stupňa. Intramuskulárne fenytoín na liečbu epilepsie neplatí. Pokiaľ i / m podávanie absorpciu liečiva sa predĺži, neúplné a veľmi variabelnoy- pridanie, intramuskulárna injekcia fenytoín je veľmi bolestivé a spôsobuje rabdomyolýzy.

Tretia drogou je fenobarbitalu. Avšak, to môže spôsobiť hlbokú inhibíciu dýchanie a krvný obeh, ale takmer žiadny účinok na srdcový automaticitu. Na rozdiel od fenytoínu, ktorý primárne inhibuje proliferáciu fokálnej epileptické aktivity, fenobarbital má depresívne účinok na samotný krbu.

Liečivo môže byť použité v prípade alergie alebo refraktérna k šoku dávku fenytoínu, rovnako ako prítomnosť významné srdcové bloku. Jej terapeutické koncentrácie je 10 až 30 mg / ml, a distribučný objem - 0,64 l / kg, ako fenytoín. Preto je jeho priemer nasycovacia dávka je 15-20 mg / kg. Celý Dávka lieku môže byť rozpustená v 100 ml normálneho fyziologického roztoku a podáva intravenózne infúznou pumpou v dávke 25-50 mg / min za stáleho sledovania možných príznakov kardiovaskulárnym alebo respiračná depresia, vyskytujúce sa oveľa častejšie v kombinovanom použití diazepam a fenobarbital. Maximálna koncentrácia liečiva v mozgovom tkanive dosiahol asi hodinu po infúzii.

Neefektívnosť z týchto liekov môžu byť spôsobené nasledovné: použitie suboptimálne dávok preparatov- nediagnostikované alebo nevyriešené príčinný faktor sudorog- postrádajú zodpovedajúci korekciu acidobázickej a elektrolytu obmena- štátna gipoksii- štátna giperosmolyarnosti- záchvaty nereagujú na lieky používané.

Ako je znázornené, intravenózna lidokaín je účinný v kontrolných záchvaty grand mal a fokálna motorické záchvaty. Je však potrebné mať na pamäti, že jeho použitie na tento účel nebol odporučený správou Kontrolný výbor and Drug potravín, a že toxické dávky samotného lidokaínu môže vyvolať záchvaty. Problém je aj skutočnosť, že niektoré z použitých dávok vyšších ako odporúčaná dávka podľa American Heart Association pre liečenie porúch srdcového rytmu.

Bernard a Bohm odporúčajú začaté podávanie bolusom 2-3 mg / kg. Ak kŕče pokračovať, je pravdepodobné, že sú odolné voči lidokaínu. Ak sa zlomiť a potom pokračoval, Bernard a Bohm odporučiť lidokaín infúzie (3-10 mg / kg za hodinu). Tento druhý prístup sa zdá veľmi logické vzhľadom k našim znalostiam farmakokinetiku lidokaínu. Biologický polčas lidokaínu bolu je asi 10 minút.

Antiarytmikum terapeutické koncentrácie liečiva v krvi (1,2 ug / ml), zachovaná len asi 20 minút po jednom bolusu. Preto, aby sa udržať normálne koncentrácie kardioterapevticheskoy lidokaín v krvi (1,2 až 5,0 ug / ml), odporúča podávanie bolus 1 mg / kg s následnou infúziou 2 4 mg / min s rovnocennými plazmatické hladiny lidokaínu 1,2-5 0 ug / ml.

Konzervatívny počiatočné nasledujúceho terapeutického schémy: injekčne intravenóznou lidokaín bolus 1 mg / kg- teda existujú dva možné odpovede.

1. kŕčové stavy ukotvený a exacerbácie nie sú označené. Lidokaín zastaví.

2. kŕče pokračovať, alebo sa zastaví len na krátku dobu. Je zaviesť druhý bolus (tentoraz, 0,5 mg / kg) a začať intravenóznej infúzie lidokaínu v množstve 2 mg / min. Ak kŕče nakoniec sa zastavil, sa odporúča, aby ďalšie bolus lidokaínu 0,5 mg / kg, a zvýšiť rýchlosť vstrekovania odkvapkávacia a 3 mg / min. Ak je zabavenie aktivita zachovaná, potom sa nechá posledný bolus lidokaínu 0,5 mg / kg, a zvýšiť rýchlosť intravenóznej kvapkanie do 4 mg / min. Ak epileptický stav pretrváva, musí existovať alternatívne terapie. Ak sa zastaví Záchvaty, rýchlosť kvapkanie lidokaínu postupne znižuje na nulu, ako pre kontrolu záchvatov sa pridá k ostatným dlhodobo pôsobiace antikonvulzív.

Iným terapeutickým události- 100 mg diazepam sa rozpustí v 500 ml 5% roztokom dextrózy vo vode môžu byť použité, a kontinuálne infúzie diazepamu, ktorý sa zavedie po kvapkách, kým ešte nie je možné priradiť k liečeniu refraktérnej status epilepticus a podávaného intravenózne v dávke 40 ml / h pomocou infúznej pumpy. Tak diazepam sérum sa pohybuje v rozmedzí od 0,2 do 0,8 g / ml. Intubovať pacienta vzhľadom k možnému výskytu laryngospazmu. Použitie kombinácie diazepamu a fenobarbital, môže viesť k ťažkým respiračnej depresie a (alebo), kardiovaskulárneho systému.

Paraldehyd, raz široko používaný v epileptickom stave, sa stala oveľa menej populárne, pretože jeho vymenovanie vo vysokých dávkach je spájaná s výskytom hepatitídy, respiračná depresia, hypotenzia a metabolickej acidózy. Byť silný sedatívum, môže spôsobiť stav, ktorý je ľahko zameniť s predĺženým postpristupnoy depresie.

Okrem toho, intravenózne podanie paraldehyd môže spôsobiť vážne flebitída, pľúcny edém a krvácanie. Intramuskulárne paraldehyd veľmi bolestivé a môže viesť k vzniku sterilné abscesy, nerv pre lokálne lézie a ťažké rabdomyolýzy. Najviac neškodné spôsobu podávania je rektálna mikroklizma- pri ktorom je dávka 0,2 ml / kg riedený na dvojnásobný objem mlieka, alebo minerálny olej. Ak je to možné, zlyhanie všetkých týchto metód využiť celkovej anestézii sekobarbitalom (Seconalu) amobarbital alebo halotanu na blokádu neuromuskulárnej synapsie. Pokiaľ po ukončení celkovej anestézie, kŕče pokračoval, zostáva len uchýliť k selektívnej odstránenie neurochirurgie s izolovanou epileptického ohniska alebo mozočku stimulátora implantáciu.

valproát sodný nie je uvoľnená pre parenterálne použitie. Avšak podľa dostupných údajov, status epilepticus podarí prestať používať tento liek tabliet (600 mg), ktorý bol rozomletý vo vode a je podávaný 4 krát denne nasogastrickou sondou. Začlenenie liečivá vo forme rektálneho čapíka na báze tuku, ktoré sú zavedené v dávkach 400-800 mg každých 6 hodín. Koncentrácia liečiva v krvi o 40 ug / ml, spravidla poskytuje dobré výsledky. Vedľajšie účinky sú ataxia a sonlivost- tiež správy o zlyhaní pečene.

Niektorí neurológovia odporúčame použiť neuromuskulárnych blokátorov v štátnom grand mal. Liek voľby v týchto prípadoch je dobre metabolizovateľná pankurónium bromid (Pavulon), ale nie sukcinylcholín, čo môže zvýšiť vnútrolebečný tlak.

Aj keď aktivita tonickoklonické k tvorbe nadbytku kyseliny mliečnej a zvýšenie telesnej teploty je inhibovaná, abnormálne vypúšťanie a nadmernej spotrebe kyslíka v mozgu, glukóza a iné metabolity prakticky bezo zmien, takže zjavné známky účinnosti (alebo neúčinnosť) sa používa súčasne antikonvulzívne maskovaná, kým nervovosvalových -Muscular blokáda sa nezmení. Táto liečba by mala byť vykonávaná iba skúseného anestéziológa.

Todd paralýza je prechodné fokálna non-progresívne paralýza, vznikajúce v dôsledku ktoré majú záchvaty, a na začiatku je zvyčajne fokálna charakter. Jeho pôvod je zvyčajne spojená s dočasným vyčerpania väčšiny neurónov zapojených do vzniku epileptického záchvatu. Doba trvania paralýzy je väčšinou 1-2 hodiny, ale v niektorých prípadoch to trvá 1 alebo 2, deň-pravda neurologické folklór sú známe prípady, po dobu až 1 týždňa.

Vzhľadom k tomu, spolužitie dráždivých a deštruktívnych vnútrolebečné lézie v tesnej blízkosti navzájom nie je vôbec neobvyklé, nemožno automaticky predpokladať, že akýkoľvek ohnisková paralýza spôsobená po záchvate epilepsie, je neškodný.

Deštruktívne pozornosť by mala byť podozrivá v prípade, ak je ochrnutie vznikajúce po útoku pokračuje alebo je sprevádzaná skôr bez známok hlavových nervov.

Indikácie pre ďalšie vyšetrenia pacienta je prítomnosť poranenie hlavy, meningitídu, intrakraniálna symptómov hypertenzie alebo upraviť dĺžku a znak (alebo) zdokumentované Todd paralýzu.

Intenzita a rozsah následných štúdií stanovená klinické prejavy a progresie u tohto pacienta.

K. Sachs

Delež v družabnih omrežjih: