Problémy spojené s neodkladnej starostlivosti u chronického zlyhania obličiek

pacienti s chronické zlyhanie obličiek rôznej etiológie sa najprv pripraví konzervatívny lekárskej terapii, a následne podstupuje pravidelné hemodialýzu.

Všeobecne prijímanej indikácia chronickej dialýzy vrchole je nasledovné:

symptómy urémia (napríklad nevoľnosť, zvracanie, slizničné erózie, únava, svrbenie a nespavosť), dokonca aj v neprítomnosti vysokej hladiny dusíka močoviny v krvnom sére;
nekontrolovaná hypertenzia sekundárna objem kvapaliny v dôsledku preťaženia;
hyperkaliémia, vyžadujúce opätovné použitie iónomeničovej živice;
retenciu tekutín a srdcové zlyhanie, kongestívne;
uremické perikarditída;
rýchlo postupujúcej uremického periférna neuropatia;
uremický encefalopatia.

uremický zápal osrdcovníka

Klasická príznakom je bolesť na hrudníku, ktorá je čiastočne zníženého v sede a naklonil sa dopredu. Perikardiálna trenie je stanovená nie vždy môže byť vypočutý, alebo len periodicky. Ochorenie je často sprevádzané miernym zvýšením teploty a arytmie (paroxyzmálna tachykardia, fibrilácia predsiení - fibrilácia predsiení). Röntgen hrudníka a echokardiografia poskytovať užitočné informácie a môže preukázať prítomnosť perikardiálneho výpotku. Tekutina v perikardiálna dutine môže zabrániť žilovej návrat do pravej predsiene, ktorý spôsobuje srdcové zlyhanie s nízkym srdcového výdaja, a hypotenzia.

Eliminovať tamponáda pericardiocentesis. Inštalácia kortikosteroidov po pericardiocentesis je odporúčaný na prevenciu recidívy. Pravidelných intervaloch s častým dialýzou (pomocou minimálne dávky heparínu), takisto znižuje frekvenciu recidív a preferovaný spôsob liečby v mnohých špecializovaných centrách. Finálny terapeutická aktivita pri uremický perikarditída je čelná perikardektomiya.

Srdcové arytmie a zástava srdca

Etiológie srdcových arytmií u pacientov s pacientmi urémia je multifaktoriálne a zahŕňa také rôzne príčinné faktory, ako je hyperkaliémia, hypokalciémia, hypokaliémiu gipermagniemiya, koronárna ischémia, kalcifikácie zahŕňajúce srdcový systém a účinky liečiv digitalis a chinidín. Najčastejšou formou arytmie vyskytujúce sa počas dialýzy, je vyvolaná hypokaliémia komorové dráždivosti prejavujúci extrasystoly a fibrilácia predsiení. Takýto stav môže byť zabránené tým, že vykonáva častú kontrolu obsahu draslíka v sére a úpravou koncentrácie draslíka v roztoku dialyzáte.

Najčastejšou príčinou zlyhania srdca u pacientov s urémia v pohotovosti je hyperkaliémie. Resuscitačné opatrenia by mali teda zahŕňať okamžité glukonát priradenie vápenatý nasledovaný infúziou 50 ml 50% glukózy znížiť hladinu draslíka a paralelné podaní 20 jednotiek inzulínu a hydrogénuhličitanu sodného (50 až 100 mmol / v) pre korekciu metabolickej acidózy. Je potrebné dbať po intravenóznej injekcii veľkého objemu kvapaliny z dôvodu možného pľúcny edém. Ďalšie tradičné aktivity patrí vymenovanie resuscitácia dopamínu, lidokaín, adrenalín a atropín, naliehavú žiadosť kardiostimulátory alebo spôsobu defibrilácie.

zmeny krvného tlaku

vysoký tlak

Približne 90% pacientov s urémia hypertenzie spojenej s nadbytkom intravaskulárneho objemu po oneskorení soľou a vody. Iba malý počet pacientov má hypertenziu v závislosti na renínu. Keď pacienti prísť na ED lisovanie hypertenzná stav, ako je napríklad encefalopatia alebo pľúcny edém, okamžite znížiť krvný tlak intravenóznu infúziu nitroprusidu sodného a odstránenie prebytočnej kvapaliny pomocou ultrafiltrácie pri hemodialýze.

Konvenčné metódy liečenia akútny pľúcny edém, ako je napríklad phlebotomy alebo intravenózne podávanie veľkých dávok diuretík nie sú použité u pacientov so zlyhaním obličiek. Iné lieky používané na prudký pokles krvného tlaku, sú intravenózne podávané labetalol, kaptopril, diazoxid, gidrolazin. U pacientov s hypertenziou, renín-dependentnú môže vyžadovať nefrektómiu alebo obličiek embolizáciu, hoci použitie nových antihypertenzív (inhibítory ACE a minoxidil) znižuje potrebu bilaterálnou nefrektómie mnoho z týchto pacientov.

hypotenzia

Náhly pokles krvného tlaku je častou komplikáciou v priebehu dialýzy, ktorý bez bezprostredného udalostí, ktoré viedli k srdcovému zlyhaniu a smrti. Subjektívne príznaky, ako svalové kŕče, nevoľnosť, zívanie a duševných porúch, môže predchádzať skutočnú hypotenzia u väčšiny (ale nie všetky) pacientov. Preto sa v priebehu dialýzy vyžaduje krvného tlaku monitor s 15-minútových intervaloch.

Liečba spočíva v tom, pacientovi, ktorý to Trendelenburg polohe a rýchlu infúziou izotonického alebo hypertonických roztokov (napr., 3% roztoku chloridu sodného, plazmy alebo albumín). V zriedkavých prípadoch môže vyžadovať použitie vazopresorov.

neurologické komplikácie

Porušenie rovnovážnej dialýzy

Príznaky zvýšeného vnútrolebečného tlaku, ktoré sa prejavujú tým, nevoľnosť, zvracanie, bolesti hlavy a mentálnych porúch u pacientov s urémia krátko po (alebo v priebehu niekoľkých hodín), dialýzou. Je to veľmi častý prípad po prvej dialýze, ale môže dôjsť aj u pacientov liečených prerušovane po určitú dobu. Zvýšenie vnútrolebečného tlaku v dôsledku osmotického pohybu vody z krvného riečišťa do mozgovomiechového moku (CSF) v dôsledku vysokého obsahu močoviny v CSF v porovnaní s plazmou.

Počas dialýzy sa koncentrácia močoviny v plazme rýchlo klesá, ale koncentrácia močoviny v CSF zostávajú vysoké, pretože tam je hematoencefalická bariéra. Po niekoľkých hodinách sa dosiahlo gradientu osmotickej medzi plazmou a CSF je vyvážený a príznaky postupne miznú.

Diagnóza je založená na úrovniach histórie a meracích dusíka močoviny v krvi pred a po dialýze. Táto podmienka je potrebné odlišovať od iných príčinných faktorov zvýšeného vnútrolebečného tlaku, a to najmä - s subdurálny hematóm, krvácanie do mozgu alebo mozgový nádor. Korekcia elektrolytov pri dialýze len symptomatická.

Je potrebné upokojiť pacienta, priradenie pokoj na lôžku, analgetiká a antiemetiká, ktorá problém vyrieši po dobu niekoľkých hodín. Boli pacienti zvyčajne normálny deň po dialýze. Komplikácie môže zabrániť zníženiu dĺžky dialýzy. Po peritoneálnej dialýze nerovnováhe, nie je pozorovaný, pretože pomalší odstránenie plazmy močoviny.

subdurálny hematóm

Pacienti, ktorí majú chronickú hemodialýzu, môže vyvolať spontánny a post-traumatické subdurálny hematóm. História môže byť prítomné známky poranenia, ale nie vždy, pretože pacienti majú tendenciu ignorovať jednoduché zranenia, ktoré sa vyskytujú, napríklad pád z postele alebo cievnu mozgovú príhodu akéhokoľvek objektu. Riziko nebezpečného krvácania je zvýšené u pacientov s urémia kvôli dysfunkcii doštičiek a heparínu počas dialýzy.

Diagnóza je založená na históriu, zmeny psychického stavu pacienta a potvrdil zistenia subdurálny hematóm v CT. Majte na pamäti, že nie všetky prípady môžu mať miestne neurologické symptómy - rozšírenie žiaci, hemiplégia alebo monoplegiya. Liečba je zameraná na evakuáciu hematómu odstrániť tlak na životne dôležitých štruktúr mozgu. Preventívne opatrenia sú opatrní heparinizácia a vylúčenie možnosti pádu u starších osôb a slabosti.

Iné neurologické komplikácie

Pacienti s urémia môže prísť na pohotovosť v kóme, kŕčov alebo zakalenej vedomia. Vyšetrenie pacienta zahŕňa: plné nabitie lekárskeho anamneza- issledovanie- objektívne meranie plazmatické hladiny vápnika, horčíka, elektrolytov a dusíka močoviny a definíciu cukru krovi- urgentná CT vyšetrenie hlavy. Liečba je zameraná na odstránenie kauzálne faktor. Väčšina pacientov potrebuje liečbu v nemocnici (s výnimkou jednoduchých prípadoch, napríklad kŕče v dôsledku závažnej hypoglykémie).

gastrointestinálne poruchy

Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek môže byť spôsobené uremický zápal žalúdka, žalúdočných vredov alebo nadmerné antikoagulačný. Liečba sa nelíši od prijatých pacientov bez urémia. Malo by však byť zohľadnená pri používaní väčších dávky antacida prípravkov obsahujúcich horčík. Vzhľadom k tomu, horčíka je obvykle vylučuje obličkami, je vo veľkom množstve sa bude hromadiť v plazme, čo spôsobuje rozmazané vedomia a útlm dýchania.

Často sa u pacientov s urémia, ktorí dostávajú antacidá, fosfátové viazače, vyskytujú príznaky črevnej obštrukcie. Na štandardné brušnej röntgenových snímok môže byť viditeľné nahromadenie plynu v čreve s veľkým počtom stolice v hrubom čreve. Terapeutické opatrenia by mali zahŕňať vyprázdnenia konečníka, účel klystír a preháňadlá, ako je sorbitol, alebo minerálny olej.

Treba sa vyhnúť klystír, obsahujúce fosforečnan, najmä fosforečnej hydroxidom sodným (bisfosfátu sodného) klystíry pre flotily. Vzhľadom k tomu, väčšina z fosfátových antacidá [amfozhel, bazalzhel (uhličitan hlinitý) alternagel (hydroxid hlinitý)] spôsobí, zápcha, vhodná denná vymenovanie 200 mg dokusát sodný (Colas alebo perikolas) mäknutie stolice.

U pacientov so zlyhaním obličiek v dôsledku polycystických choroby obličiek majú často divertikulitídu, komplikovaný perforácie. Majú tiež vysoký výskyt spontánneho krvácania do mozgu v dôsledku prasknutia vrodenej aneuryzma mozgových tepien. Liečba spočíva v realizácii tohto problému a zodpovedajúce röntgenové operáciu.

Častou komplikáciou u pacientov podstupujúcich chronickou peritoneálnej dialýze je zápal pobrušnice. Príznaky zahŕňajú bolesti brucha, bolesť pri podávaní dialyzáte a horúčku. Pri vyšetrení, pacient môže byť stanovená bolesť brucha, a to najmä v oblasti usporiadania katétra, a tlmený hluk peristaltiky čriev.

Laboratórne testy zahŕňajú počet krvných buniek, peritoneálnej tekutina analýza kvantifikácie v ňom bunkového proteínu v krvi, na prítomnosť baktérií (siatie) a identifikáciu ich citlivosti k antibiotikám. Pri výseve peritoneálnej tekutiny detekovaný v mnohých rôznych mikroorganizmov (baktérií, húb a parazitov). Cieľom liečby použiť vhodnú antimikrobiálne činidlo, ktorý je vstrekovaný do dutiny brušnej.

Odporúča sa bakterie- pacientov so sprievodnými vnútrožilovom podaní antibiotík. Frekvencia výskytu zápalu pobrušnice môže znížiť pacienta sterility zhody v súvislosti s peritoneálnou dialýzou hadičky katétra a každodenné splachovanie umiestnenie antiseptickým roztokom katétra. U pacientov s recidivujúce exacerbácia peritonitídy, katétra infekcie alebo intraabdominálne absces môže byť nutné vymeniť katéter. Môžete tiež potrebovať zodpovedajúce odvodnenie počas chirurgického zákroku.

Problémy spojené s poskytovaním prístupu do krvného obehu

Rôzne zariadenia boli vyvinuté, ktoré poskytujú prístup k plavidiel a uľahčenie toku krvi medzi pacientom a dialyzačného prístroja počas dialýzy.

Existujú dva hlavné typy skratov: vonkajšie a vnútorné. Do prvej kategórie patria nasledujúce:

Scribner bočník - dve plastové trubice (jeden z nich - v radiálne tepne, ostatné - v žile hlavy), spojené dohromady mimo puzdra Teflon;
derivačný Thomas - jednoduché zariadenie, je zvyčajne umiestnený v oblasti slabín, a spájajúce stehennej tepny a safény segmentu;
gemazit - malý tlačidlový zariadení z titánu s gumovým septom pretrhnutiu, prostredníctvom ktorého možno zaviesť ihlu počas dialýzy ošetrenia. Gemazit mať buď hornú končatinu alebo na prednej strane stehna u rozkroku.

Medzi vnútorné bočníka pišťal najlepšie Brescia-Cimino, vyznačujúci sa tým, že radiálne tepny anastomosed na susedné žily. U osôb s nevyhovujúce žily predlaktia alternatívne metódy zahŕňajú použitie štepu z cudzieho tkaniva vnútornej prístupového dobytka (špeciálne upravené segmentu krčnej tepny), alebo umelým implantátom Gore-Tex. Tieto štepy sú umiestnené medzi tepny a žily na predlaktí. Niekedy sú umiestnené v oblasti ramien.

Medzi najčastejšie komplikácie spojené s vonkajšími skraty sú ich zrážanie a infekcie. Ak je skrat náhle upchaná zrazenín, mali by ste okamžite zavolať cievneho chirurga. Vyhnúť sa prepláchnutie kanyly heparinizovaným fyziologickým roztokom, pretože to môže viesť k oddeleniu zrazeniny, čím sa zvyšuje riziko pľúcneho alebo periférneho embolizáciu. Odstránením zrazeniny sa zvyčajne vykonáva chirurg na operačnom sále.

Infekcia v usporiadaní kanyly je ďalší častou komplikáciou u pacientov na dialýze. S koncom kanyly často osiatej koaguláza-negatívne stafylokoky a Staphylococcus epidermidis. Na vyšetrenie sa pacient našiel miestnej zápaly, citlivosť na koniec kanyly a hnisavý výtok v mieste výjazdu z kanyly.

Ihneď po obdržaní výsledkov krvnej kultúry a vzoriek odobratých z konca kanyly začínajú antibiotickej liečby, užívanie drog účinné proti penitsillinrezistentnyh mikroorganizmov (napr, oxacilínu, vankomycínu alebo cefalosporíny). Najviac ohrozujúce komplikácie, spojené s infekciou v kanyle sú septický pľúcna embólia a čerstvý krvácanie v dôsledku zmeny polohy kanyly. Aj keď je pacient liečený na infekciu v oblasti kanyly, je potrebné zvážiť použitie alternatívnych možností: peritoneálnou dialýzou alebo hemodialýzou s katétrom do podklíčkové žily.

Tvorba zrazeniny a infekcie len zriedka dochádza pri použití fistula Brescia-Cimino, ale sú pozorované v prípade hovädzieho dobytka žilovej fistuly, alebo pri použití Corey-Tech. Iné komplikácie zahŕňajú:

striktúra arteriálnej alebo žilovej segment, ktorý spôsobuje zlú prietok krvi a neefektívne dialýzu;
nevrizmaticheskaya dilatácie s hrozbou pretrhnutiu;
vaskulárne ischémia prstov kvôli ukradnúť syndróm;
pokračovalo krvácanie v mieste vpichu.

Video: neutropénia. Ako zabrániť jeho dôsledky? MD Urzhumova NG

K zastaveniu krvácania v mieste vpichu musí byť silný tlak na neho, ak to nie je úspešná, môže byť ďalšie opatrenia: lokálne aplikácie trombínu alebo neutralizácia prebytku heparínu síranu antikoagulačnej prsgamina alebo vodného roztoku vitamínu K.

Keď aneuryzmy a striktúry vyžadujú chirurgický zákrok vykonávaný skúseným cievneho chirurga. V prípade trombózy hovädzieho dobytka alebo syntetického odstránenie fistuly zrazeniny sa vykonáva chirurg na operačnom sále.

Aby sa zabránilo niektoré z týchto komplikácií pacient by mal vziať do úvahy nasledujúce:

vyžaduje starostlivé starostlivosť kanyly [pacientom pokyn na správne použitie kanyly, je čistiaci roztok všetky jeho yodina povidón (Betadine) a prekryť sterilným obväzom];
aby sa zabránilo úniku krvi v mieste umiestnenia kanyly;
Vyvarovať sa konania, ktoré zvyšujú krvný tlak v hornej končatiny s umiestnením skratu.

Pacienti majú byť poučení o nutnosti požiadať o mimoriadnu pomoc okamžite, ak tieto komplikácie, pretože život udržujúce dialýza nemožno zabezpečiť bez fungujúceho skratu.

K. Venkateswara Rao

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno