Hyperkalcinemickou kríze

Heavy hyperkalcémie (ktorý je určil ako keď celková úroveň Ca²⁺ v sére nad 14 mg%) môže odrážať nielen známe exacerbácia chronickej hyperkalcémie, ale tiež byť prvým prejavom choroby. Pacienti, ktorí pôvodne označený polyúria a polydipsia, ale ako choroba postupuje, existujú známky vyčerpania intravaskulárneho objemu a zníženie vylučovania moču. Klinický obraz dominujú príznaky porúch centrálneho nervového systému - od posuny v správaní a ospalosti až strnulosti a kóme. Bradiaritmii zaznamenal až zástavy srdca. Hyperkalcémia potencuje účinky digoxínu, čím sa zvyšuje riziko toxických účinkov srdcových glykozidov. Často sú nechutenstvo, nevoľnosť a zvracanie, čo ďalej znižuje intravaskulárneho objemu. Bolesti brucha niekedy tak silná, že napodobňujú "akútne brucho".
Príčinou chronickej hyperkalcémie, zvyčajne detekovateľné v náhodnom laboratórnej štúdii, vo väčšine prípadov je primárnou hyperparatyreózy. Menej často je spojená s rakovinou [sekréciou v dôsledku nádorov PTH-podobný peptid (PTGPP)], ale hyperkalciémickej akútnej krízy často majú presne paraneoplastický pôvod. Iné príčiny hyperkalcémie (napr., Intoxikácia vitamínu D, diuretík alebo primárne adrenokortikálna nedostatočnosť), sa vyskytujú tak zriedka, alebo tak spôsobí mierne zvýšenie hladiny vápnika v sére, že pre diferenciálnu diagnostiku z nich môže byť takmer ignorované.
Bez ohľadu na príčinu, hyperkalciémia spôsobuje diabetes insipidus, pretože vazopresín je potrestané interakciu s receptorom efektorovým systémom v obličkách. To spôsobí, že voda diuréza, čo nakoniec vedie k zníženiu objemu plazmy a GFR blokovanie vápnika močom jediný spôsob, vstupujúce do krvi z kostného tkaniva alebo lumen čreva. Tak, hypovolémia - Hlavným dôvodom prudkého zvýšenia hladiny vápnika v sére sa hyperkalcinemickou kríze. Z toho vyplýva, že naplnenie intravaskulárneho objemu je najúčinnejší spôsob, ako počiatočné terapie také kríze.
Hyperkalcinemickou kríze sa môže vyvinúť u ktoréhokoľvek pacienta s rakovinou, najmä karcinóm dlaždicových buniek tkanív hlavy, krku a pľúc. Ten sa prejavuje zmeny v mentálnom stave pacienta alebo výskytom symptómov, ktoré nemôžu byť priradené k rastu nádoru, infekcie alebo iných metabolických porúch (napr urémia). Podozrenie, že kríza by mala tiež pacienti predtým diagnostikovaných s primárnou hyperparatyreózou v prípade vracania, hnačka alebo dehydratácie (napríklad u pacientov užívajúcich tiazidové diuretiká).

Diagnóza hyperkalcinemickou kríze

Diagnóza je potvrdená všeobecný alebo stanovenie hladín ionizovaného vápnika v sére. Pri nízkych koncentráciách sérového albumínu (hlavná Ca²⁺-viažuci proteín), lepšie presne určiť, ionizovaného vápnika, ako hypoalbuminémia môže maskovať zvýšiť voľný zlomok iónu sa určí len v prípade, jeho celková úroveň. Vezmeme-normálne sérové ​​koncentrácie albumínu rovný až 4 g% hladine opravený vápnika sa vypočíta zvyšuje celkový obsah vápnika 0,8 mg%, keď je koncentrácia albumínu na 1 g%. Opravená hladina vápnika nemusí vždy presne odrážať zvýšeniu jeho ionizovanej frakciu. Z tohto dôvodu je lepšie definovať ionizovaného vápnika.
Nájdenie hyperkalciémii, stanovenie obsahu intaktného PTH a PTGPP plazme, a v prípade podozrenia, že vitamín D intoxikácie - aj 25 (OH) D a 1,25 (OH)₂D. Primárne hyperparatyreóza je veľmi časté a môže byť príčinou hyperkalcémia, a to aj u chorých so zhubnými nádormi.

Liečba hyperkalcinemickou kríze

} {Modul direkt4

Ťažká hyperkalcémie vyžaduje predovšetkým intravenóznej tekutiny. Normalizácia intravaskulárna objem je sprevádzaný zvýšenou glomerulárnej filtrácie a zvýšiť renálne vylučovanie vápnika. výmeny vápnika v distálnom nefrónu úzko súvisí s výmenou sodného. Zavedenie normálnom fyziologickom roztoku (0,9% NaCl), obnoví nielen GFR, ale tiež reguluje transportné mechanizmy týchto iónov v distálnych kanálikoch obličiek, čo zvyšuje ich vylučovanie. Počas prvej hodiny podávať 500-1000 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, ​​a potom sa v závislosti na stupni hypovolémia pokračovať jeho zavedenie rýchlosťou 250-500 ml / h. Stupeň hypovolémiou môže byť vyhodnotená klinických príznakov, diurézy a indikátorov funkcie obličiek. Ak chcete obnoviť intravaskulárneho objemu často je potrebné zadať niekoľko litrov roztoku. Je nutné sledovať výdaj moču, aby nedošlo k preťaženiu tekutinami. Pri počiatočnej sklon k zadržiavaniu tekutín (napríklad u kongestívneho zlyhania srdca) zvýšiť diurézu môžu byť použité kľučkové diuretiká (napríklad furosemid). Soľné a kľučkové diuretiká môže zvýšiť vylučovanie vápnika v moči až do 800 mg / deň. To sa zvyčajne sprevádzaný znížením sérového vápnika 1-3 mg%. To doplnenie draslíka a horčíka nedostatok spojené so zvýšením diurézy. Pri použití zväzku kľučkové diuretiká injekcia fyziologického roztoku by mala zodpovedať prinajmenšom diurézy. Zníženie intravaskulárneho objemu pôsobením diuretík sprevádzaný znížením GFR a zvýšenie stupňa hyperkalciémia.
Po odstránení hypovolémiu za použitia špecifických prostriedkov. Ťažká hyperkalciémia je takmer vždy spojená so zvýšenou mobilizácia vápnika z kostí. Z tohto dôvodu, drogy, ktoré inhibujú aktivitu osteoklastov. Základom liečby, aby bisfosfonáty. Úvod pamidronát v dávke 60-90 mg v 250 ml roztoku chloridu sodného na 1-4 hodín (4 hodiny - pre ambulantných pacientov), ​​významne znižuje hladiny vápnika v sére je často normalizovať. Aplikovaná a tretej generácie bisfosfonátov - zolendronovuyu kyseliny (4 mg intravenózne počas 15 minút), ktorá účinne znižuje hladinu vápnika a bezpečnosti podobný pamidronátom. Výhodou tohto prípravku je tiež menšie infúzie a dlhšie trvanie účinku. Maximálny účinok intravenózne podávanie bisfosfonátov zaznamenané po 2-4 dňoch a udržiava sa po dobu 1 týždňa po niekoľko mesiacov. Pri relapsu hypercalcemia oni môžu byť znovu použité. Nežiaduce účinky bisfosfonátov zahŕňajú zápal v mieste vpichu, mierne zvýšenie telesnej teploty a prechodný pokles hladín vápnika, fosfátu a horčíka v sére. Bisfosfonáty tiež zmierniť bolesť a prevenciu zlomenín v myelómu a osteolytických metastáz karcinómu prsníka a iných pevných nádorov. Predpokladá sa, že tieto látky inhibujú aktiváciu osteoklastov v ohniskách nádorových metastáz.
Pri liečbe hyperkalciémie už dlho používa kalcitonín. Má priamy vplyv na osteoklasty inhibíciou kostnej resorpcie. Kalcitonín subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 2-4 jednotiek / kg telesnej hmotnosti každých 6-12 hodín predtým pomocou testovacej dávka výroby v neprítomnosti alergie na lieky. Účinok kalcitonínu, ktorý sa vyhodnotí po 6-12 hodín, zvyčajne veľmi skromné ​​(zníženie sérového kalcia o 1-2 mg%) a s rastúcou dobou liečby sa zníži (tachyfylaxia). Súčasné podávanie glukokortikoidov bráni takej redukcii a zvyšuje trvanie hypocalcemic pôsobenia kalcitonínu. Kalcitonín je používaný v akútnej hyperkalcémie predovšetkým ako doplnok k účinnejšej, ale oveľa pomalšie, prostriedky (bisfosfonáty).
Protinádorové antibiotikum plicamycin v dávkach nestačí na inhibíciu rastu nádoru, má významný hypocalcemic účinok. Možno predpokladať, že to má vplyv na osteoklasty, čo znižuje ich resorpčnú aktivitu. Plikamycin podávať intravenózne v dávke 15 až 25 mg / kg telesnej hmotnosti po dobu 4-24 hodín. U väčšiny pacientov, hladiny vápnika v sére po 24-48 hodín zníži, často - s normou. Avšak, tento liek má toxické účinky na pečeň, obličky a krvných doštičiek, čo môže viesť ku klinicky významnej krvácaniu. Opakované zvýšenie toxicity administrácie, čo obmedzuje možnosť chronickej použitia plicamycin. Vzhľadom k tomu, že sú bezpečnejšie spôsoby liečenia ťažké hyperkalciémii, plikamitsin nie je prvej voľby liek.
Keď paraneoplastický hyperkalcémie efektívne nitrát gália. Rovnako ako bisfosfonáty a plicamycin, gálium pôsobí priamo na osteoklasty. To sa podáva intravenózne v dávke 200 mg / m² počas 5 dní. Použitie Gálium obmedzená potrebou kontinuálnej infúzie (vyžadujúce hospitalizáciu) a nefrotoxicitu (najmä v kombinácii s inými nefrotoxických liečiv).
Pri liečbe hyperkalcinemickou krízu tiež použiť steroidy, fosfáty a dialýzu. Steroidy sú typicky podávané v chronickej hyperkalcémie spôsobená lymfoproliferatívnych ochorení (napr. Mnohopočetný myelóm), alebo hypervitaminosa D (napr., V prípade otravy sa týchto vitamínov alebo diseminovanom granulomatóza). Parenterálne podávanie fosforečnan vápenatý znižuje hladiny sérového kalcia ukladanie fosfátov cien v parenchymálnych orgánov. Preto použiť táto metóda sa neodporúča. Peritoneálna dialýza proti roztoku alebo s nízkym obsahom vápnika tiež znižuje koncentráciu vápnika v sére a je metódou voľby pre liečbu závažnej hyperkalciémie u pacientov so zlyhaním obličiek (pre ktorý je podávanie fyziologického roztoku nebola sprevádzaná zvýšenou vylučovanie moču). Hemodialýza sa tiež vykonáva pri zachovaní hyperkalciémia na pozadí maximálnu soli diurézy, nepreukázala plný účinok bisfosfonátov alebo plicamycin.
A nakoniec, je potrebné prijať opatrenia na odstránenie hlavných príčin hyperkalcémie. V niektorých prípadoch (napríklad v šírení rakoviny), to nie je možné, ale v iných (napríklad primárna hyperparatyreóza) chirurgia je radikálna vyliečenie pacienta. Takže v každom prípade by ste mali zistiť príčinu hyperkalciémii. Aj keď je zdanlivo zrejmý dôvod hyperkalcémie (napr rakovina) štúdie týkajúce dokáže identifikovať liečiteľné príčiny zvýšenie hladiny vápnika v sére a aspoň pomôcť rozvoju dlhodobej stratégie liečby po úľave od akútneho hyperkalcinemickou kríze.