Hyperkortizolizmus: príznaky, liečba, príčiny, príznaky

Príznak spôsobené zvýšenými hladinami kortizolu alebo syntetických analógov (glukokortikoidov), označované ako Cushingov syndróm (hyperkortizolizmus, giperglyukokortitsizmom, hyperkortizolizmus)

Príznaky a priebeh Cushing

Klinický obraz sa mení v závislosti na hypersekrécia hormónu alebo ich akejkoľvek kombinácie spojené s rozvojom ochorenia. Anatomické zmeny v kôre nadobličiek sa môže líšiť, ak hypercorticoidism. Najčastejšie sa jedná o počte perplazii kôry adenomatóznej čerpacie ju a niekedy hyperkortizolizmus spojený s rastom malígnych nádorov.

K dispozícii sú nasledujúce klinické formy hyperkortizolizmus.

1. kongenitálna adrenálna hyperplázia virilizing (Adrenogenitálny syndróm). Je častejšia u žien vzhľadom k syntéze v kôre nadobličiek veľkého množstva steroidných hormónov, ktoré majú biologické účinky mužských pohlavných hormónov. Táto choroba je vrodená.

etiológie neznáme. Predpokladá sa, že bunky kôry nadobličiek porušená enzýmových systémov pre zaistenie normálneho syntézu hormónov.

Klinický obraz. Určená predovšetkým androgénne a metabolický účinok mužského pohlavného hormónu v prebytku do tela. U niektorých pacientov so symptómami sa začne zobrazovať nedostatok alebo nadbytok iných hormónov nadobličiek - glukokortikoidy, mineralokortikoidy. V závislosti na konkrétnych hormonálne poruchy odlíšiť klinické formy ochorenia. Najčastejšou formou čistého mužnosti, zriedka - hypertenzná forma, v ktorej sa okrem symptómov virilizace sú príznaky spojené s nadmerným príjmom mineralokortikoidnej nadobličiek. Okrem toho sa u niektorých pacientov virilization v kombinácii s jednotlivými príznakmi nedostatočnej produkcie glukokortikoidov (soľ strata syndróm), alebo so zvýšeným príjmom nadobličiek etioholanona, sprevádzaný prerušovaným horúčkou.
Klinický obraz závisí od veku, v ktorom dochádza k narušeniu produkcie hormónu kôry nadobličiek. Ak sa vyskytnú zvýšená produkcia androgénov v maternici, dievčatá sa rodí s rôznymi vývinovými poruchami vonkajších pohlavných orgánov, do istej miery pripomína štruktúru mužských pohlavných orgánov, s vnútornou pohlavné orgány rozlišovať správne. Ak sa stretnete hormonálne poruchy po pôrode, obe dievčatá a chlapci sú pozorované zrýchlený rast, dobre vyvinutá svalovina, veľká fyzická sila a poruchy sexuálneho vývoja: dievčatá - skorý výskyt pohlavného ochlpenia mužského typu, hypertrofia klitorisu, maternica hypoplázia, chýba menstruatsiy- boys-ranom vývoji penisu, skorý výskyt pohlavného ochlpenie, oneskorený vývoj semenníkov. U dospelých žien je ochorenie sa prejavuje ochlpenie na tvári a telo mužského typu, hypoplázia prsníka a maternice, hypertrofia klitorisu, poruchy menštruácie (amenorea, gipooligomenoreya), neplodnosť. Hypertenzná forma ochorenia sa vyznačuje kombináciou virilization a odolného hypertenzie. Kombinácia virilization syndrómu so stratou soli u dospelých je zriedkavá.

diagnóza na základe charakteristického klinického obrazu ochorenia. Veľká diagnostická hodnota má zvýšenú vylučovanie 17-ketosteroidov, ktoré môžu dosiahnuť 100 mg na sutki1. Štúdia vylučovanie 17-ketosteroidov rozlišovať výskytu ochorení často virilnogo Hypertrichóza dedičný alebo národnostný pôvod.

Diferenciálna diagnostika virilizing ovariálneho karcinómu na základe výsledkov výskumu a gynekologických nádorov vaječníkov, ak žiadne významné zvýšenie vylučovania 17-ketosteroidov. Rozlíšiť virilizing adrenálna hyperplázia z androgenoprodutsiruyuschey vzorky nádoru, že pomáha Lee k zníženiu močových 17-ketosteroidov pod vplyvom prednizón alebo dexametazón. Keď nádor vylučovanie 17-ketosteroidov nezníži alebo zníži len nepatrne. Vzorka je založený na potlačenie kortikosteroidných liekov funkčných adrenokortikotropná hypofýzy. Predtým, než sa vzorka stanovená dvakrát denne vylučovanie 17-ketosteroidov a potom po dobu 3 dní denne sa 6 hodín intervaly dať dexametazón alebo prednizón (5 mg). Na tretí deň, určovať vylučovanie 17-ketosteroidov. je znížená aspoň o 50%, u pacientov s nádorom nadobličiek žiadne významné zníženie dochádza v virilizing adrenálna hyperplázia. V sporných prípadoch je znázornené špeciálny röntgen vylúčiť nádor nadobličiek.

liečba. Priradenie glukokortikoidov lieky (prednizón alebo iných kortikosteroidov v ekvivalentných dávok, ktoré sú nastavené individuálne kontrolované štúdie vylučovanie 17-ketosteroidov) k útlaku produkcie ACTH hypofýzou. To vedie k normalizácii funkcie kôry nadobličiek: vývoj prestal androgénne prebytok, vylučovanie 17-ketosteroidov zníženú noriem bežnou ovariálny-menštruačný cyklus, rast vlasov mužského typu, je obmedzený.

Liečba po dlhú dobu. V prípadoch, keď je to možné (medzisúčet resekcia nadobličky) a následne hormonálnu substitučnú terapiu (prednizolón, deoxykortikosterónu acetát individuálne nastaviť dávok) odolnosť proti konzervatívnej spracovaný postupom.

2. Androgenoprodutsiruyuschie nádor kôry nadobličiek. Nádory, ktoré produkujú androgény, - androsteromy - môžu byť benígne alebo malígne.

Podľa klinického obrazu choroby blízkosti ťažkú ​​virilizing nadobličiek hyperplázia, ale zvyčajne dochádza k zvýšeniu príznakov, najmä keď rýchlo progresívne rakoviny. Vyskytovať v rôznom veku.

diagnóza. Základom pre to sú charakteristické klinický obraz u jedincov, ktorí nemali pred týmto virilization príznakov, rovnako ako obzvlášť vysoké močové vylučovanie 17-ketosteroidov, prekročenie u niektorých pacientov 1000 mg za deň. Vzorka sa vymenovaním prednizolónu, sa zavedením ACTH je charakterizovaná neprítomnosťou zníženie vylučovania 17-ketosteroidov, čo umožňuje rozlíšiť ochorenia z kongenitálna adrenálna hyperplázia.

X-lúče, alebo so zavádzaním plynu priamo do tkaniva v oblasti obličiek, alebo retroperitoneálny podľa Presacral punkciou môže detekovať nádor.

Malígny nádory sú charakterizované ťažkým priebehom a prognózou dôsledku predčasného metastazirovanyya v kosti, pľúc, pečene, a zrútenie nádorové tkanivá.

liečba chirurgické (odstránenie nádoru postihnutého nadobličiek). Po operácii, kedy sa príznaky hypocorticoidism (vzhľadom k atrofii nadobličiek neovplyvnené) - substitučná terapia.

3. Cushing syndróm Itsenko-. Spojená so zvýšenou produkciu hormónov, predovšetkým glukokortikoidov kôrou nadobličiek v dôsledku hyperplázie, benígne alebo malígne nádory (corticosteroma). Zriedkavé, častejšie u žien v plodnom veku.

Klinický obraz. Plné, guľaté, červený tvár, nadmerné vývoj vlákien na trupe pri neprimerane tenké konechnostyah- hypertrichózy (samičie - mužského typu) - purpurovo strie distensae cutis v oblasti panvy a ramenných pásov, vnútornej strane stehien a plech- hypertenzie vysokou systolického a diastolického tlak tahikardiya- ženy - podvýživa maternice a prsníkov, hypertrofia klitorisu, amenorea, muži - impotencia, väčšinou poliglobuliya (polycythemia), hypercholesterolémia, hyperglykémia, glykozúria, osteoporóza.

Liečba ochorenia pomalé u benígnych malé a málo progresívny rast adenómov. Keď adenokarcinóm syndróm sa vyvíja rýchlo, ochorenie je obzvlášť ťažké, poruchy spôsobené metastatických nádorov, najčastejšie do pečene, pľúc, kostí komplikuje.

diagnóza. Diferenciálna diagnóza medzi Cushingov syndróm - Cushing spojené s primárnou zmenami v kôre nadobličiek, a titulnej ochorenia hypofyzárneho pôvodu, môže byť ťažké. Diagnostika prispievajú k röntgenové vyšetrenie (pnevmoretroperitoneum, namiesto filmu Sella). Diagnóza je potvrdená kôry nadobličiek nádoru prudko zvýšil obsah v dennej moči 17-ketosteroidov, dosahujúce v extrémnych prípadoch, keď veľké a malígne adenómy, niekoľko sto alebo dokonca 1000 mg za deň, a tiež zvýšené množstvo 17-hydroxykortikosteroidov.

liečba. Včasné odstránenie kôry nadobličiek nádorové metastázy v neprítomnosti vedie k regresii ochorenia alebo zmiernenie všetkých príznakov. Avšak, je to možné recidívy po operácii. Prognóza inoperabilných nádorov beznádejné. Smrť môže nastať z krvácania do mozgu, spojením sepsa, pneumónia, nádorové metastázy vo vnútorných orgánoch (pečeň, pľúca).

Z dôvodu atrofia druhé, nedotknuté, adrenálna pre prevenciu vzniku pooperačnej akútnej nedostatočnosti nadobličiek počas 5 dní pred operáciou a v prvých dňoch po použití ACTH-zinok-fosfátu a 20 jednotiek 1 krát denne intramuskulárne za deň pred operáciou predpísané ďalej hydrokortizon. S prudkým poklesom krvného tlaku po operácii je znázornené intramuskulárnej deoxykortikosterónu acetát.
V prípadoch, keď operácie je možné, symptomatická liečba predpisuje indikácie: srdcových a antihypertenzívami, inzulínu, diabetická obmedzené diéty a zvýšenej koncentrácie soli, draselné soli (ovocie, zelenina, zemiaky), chlorid draselný.

4. Primárny hyperaldosteronizmus (Conn syndróm). To spôsobí, že nádory kôry nadobličiek (aldosteroma) produkujúce minerálne kortikoid-- aldosterónu. Ojedinelé ochorenia, vyskytujúce sa v strednom veku, je častejšia u žien.

Klinický obraz. znepokojení bolesti hlavy, kŕče, celková slabosť, smäd, časté močenie u pacientov. Pozorovaná parestézia, epileptiformné kŕče, hypertenzia, a to najmä s vysokým diastolického tlaku. Krv výrazne znížený obsah draslíka, v súvislosti s ktorými sú charakteristické zmeny v EKG (viď. Hypokaliémia), obsah sodíka sa zvyšuje, v moči je nízky.

diagnóza na základe prítomnosti hypertenzie, záchvaty svalovú slabosť, parestézia, kŕče, polydipsia, polyúria, a hypokaliémii vyššie zmeny EKG, a tiež vyššia v aldosterónu v moči (rýchlosť 1,5 až 5mkg za deň) a neprítomnosti renínu v krvi. Ak je nutné diferenciálnu diagnózu mať na pamäti, sekundárne hyperaldosteronizmus, ktorý možno pozorovať v nefritídu, cirhózy pečene a iných ochorení zahŕňajúcich edém, rovnako ako hypertenzia. Dôležité diagnostické veličiny majú röntgenové označenie nádoru nadobličiek.

liečba ordinácie. Dočasný efekt poskytuje prijímacej Aldactone veroshpirona alebo chlorid draselný. Obmedzte príjem soli.

Patogenézy symptómov a príznakov

Pokožka na giperglyukokortitsizme u 50-70% pacientov má rozsiahle atrofickú (neporazhonnoy umiestnené pod povrchom kože), strie, ružové alebo fialové. oni sú zvyčajne umiestnené na bruchu, aspoň - na hrudi, ramien, bokov. Svetlý permanentný rumenec na lícnej (nepreberné) je spojená s atrofiou epidermis a základné spojivového tkaniva. Sú ľahko vytvorené modriny, rany nehojí. Všetky tieto symptómy sú spôsobené depresívne pôsobením zvýšených hladín glukokortikoidov na fibroblasty, strate kolagénu a spojivového tkaniva.

Ak hyperkortizolizmus spôsobené hypersekrécia ACTH, rozvíjajúce sa kožné hyperpigmentácia, ako ACTH má melanocyty stimulujúci účinok.

Často je plesňové kožné lézie, nechtov (onychomykóza).

Zvýšené ukladanie a prerozdeľovanie podkožného tuku - jeden z najviac charakteristické a začiatku príznakov giperglyukokortitsizma. Tuk je uložený prevažne tsentripetalno - na trupe, brucho, tvár ( "mesiac face"), krku, nad VII krčné stavce ( "byvolí val") a supraklavikulární fossa - s relatívne tenkých končatinách (v dôsledku straty nielen tuku, ale aj svalu tkaniva). Obezita, napriek lipolytické pôsobenie glukokortikoidov, čiastočne v dôsledku zvýšenia chuti do jedla pozadia giperglyukokortitsizma a hyperinzulinémie.

Svalová slabosť sa vyskytuje u 60% pacientov giperglyuko-kortitsizmom, s prevažne proximálnom svalu, ktorý je najvýraznejší v dolných končatinách. Svalovej hmoty klesá z dôvodu stimulácie katabolizmu bielkovín.

Osteoporóza môže byť detekovaná vo viac ako polovice pacientov, a klinicky v skorých štádiách ochorenia sa prejavuje tým, bolesti v chrbte. V závažných prípadoch môže vyvinúť patologické Zlomeniny rebier a kompresie zlomenín stavcov (20% pacientov). Mechanizmus osteoporózy je spojené s giperglyukokortitsizme že glukokortikoidy potláčajú vstrebávanie vápnika a stimulovať sekréciu PTH, zvýšené vylučovanie vápnika v moči, čo vedie k negatívnej rovnováhy vápnika a normalizácii hladiny kalcia podporovaný len na úkor zníženej tvorby kostí a resorpcie vápnika z kostí. Vzdelanie u 15% pacientov giperglyukokortitsizmom obličkových kameňov spojené hyperkalcúrie.

Giperglyukokortitsizm môžu byť sprevádzané zvýšením krvného tlaku, pretože glukokortikoidy zvýšiť srdcový výkon a periférne vaskulárne tonus (Adra regulujúci expresiu nergicheskih receptory, ktoré zvyšujú účinok katecholamínov), a tiež vplyv na tvorbu renínu v pečeni (angiotenzín I prekurzor).

Dlhodobá liečba glukokortikoidmi a ich on-shachenii vo vysokých dávkach je riziko žalúdočných vredov sa zvyšuje, ale u pacientov s endogénnou giperglyukokortitsizmom a na pozadí krátkych kurzov liečby glukokortikoidmi je to nízka.

vedľajšie CNS účinky prebytok glukokortikoidov spočiatku spôsobuje eufóriu, ale v chronickej giperglyukokortitsizme rozvíjať rôzne duševné poruchy vo forme zvýšenej emocionálne zraniteľnosti, podráždenosť, nespavosť a depresia, rovnako ako zvýšená chuť do jedla, strata pamäti, koncentrácie a libida. Občas tam psychózy a mánia.

U pacientov s glaukómom giperglyukokortitsizm spôsobuje zvýšenie vnútroočného tlaku. V súvislosti s liečbou glukokortikoidmi môže vyvinúť šedý zákal.

Keď sa steroid diabetes s príznakmi vyššie popísaných sú pripojené Známky hyperglykemické syndróm. Hoci giperglyukokortitsizm a nevyvoláva klinicky významné hypotyreóza, prebytok glukokortikoidov inhibuje syntézu a sekréciu TSH a poskytuje konverziu T4 na T3, ktorý je sprevádzaný poklesom koncentrácie T₃ v krvi.

Giperglyukokortitsizm sprevádzané potlačenie sekrécie gonadotropínu a zníženej funkcii gonád, ktorá sa prejavuje u žien k potlačeniu ovulácie a menštruácie.

Zavedenie glukokortikoidov v krvi sa zvyšuje počet segmentových lymfocytov a znižuje počet lymfocytov, monocytov a eozinofilov. Potlačením migráciu zápalových buniek do miesta poškodenia, glukokortikoidy, na jednej strane, vykazujú ich protizápalový účinok, a na druhej strane - znížiť u pacientov s giperglyukokortitsizmom odolnosť proti infekčným chorobám. Zvýšené sumy glukokortikoidy potláčajú a humorálnej imunity.

diagnóza hyperkortizolismem

Žiadny z diagnostických testov laboratórnych na hyper-kortizolizm nemožno považovať za úplne spoľahlivé, a preto je často doporučované opakovať a kombinovať. Cushing Diagnóza je založená na zvýšenej močovej bez kortizolu močom alebo porucha regulácie hypotalamus-hypofýza-nadobličky systému:

• Denná močových voľný kortizol zvýšila;
• Denné vylučovanie vzrástli o 17-hydroxycorticosterone;
• cirkadiánní biorytmus online sekréciu kortizolu;
• Obsah kortizolu v 23-24 hodín zvýšila.

výskum ambulantne

• Free Kortizol v každodennom moči. V tomto teste sa podiel falošne negatívnych výsledkov je 5-10%, takže táto štúdia sa odporúča vykonávať 2-3 krát. Falošne pozitívne výsledky sú takisto vyvolať recepcie fenofibrát, karbamazepín a digoxín a falošne negatívnych výsledkov je možné so zníženou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (<30 мл/мин).
• Nočné dexametazónu potlačenie test. Falošne negatívne výsledky (tj bez zníženia kortizolu) sú pozorované u 2% zdravých ľudí, a zvýšiť na 20%, u obéznych pacientov a hospitalizovaných pacientov.

Ak tomu tak nie je potvrdené giperkortizodizm, jeho prítomnosť u pacienta, je nepravdepodobné, že v oboch vyššie uvedených testoch.

Možné pridružené ochorenia, choroby a komplikácie

• Cushingovho choroba.
• Nelson syndróm / ACTH secernujúcich nádor hypofýzy.
• Viacnásobné endokrinné nádor syndróm typu 1.
• Sekundárny aldosteronizmus.
• Hyperandrogenizmus u žien.
• Znížená sekrécie gonadotropínov (u žien).
• Gynekomastia.
• Primárne hyperparatyroidizmus.
• Zakrpatený rast u adolescentov.
• Obezita.
• Akantóza.
• Hyperpigmentácie.
• Jednoduché akné.
• Kožné kandidóza.
• Plesňové infekcie kože.
• Furunkulóza.
• Pyodermia.
• Kožné infekcie.
• Retikulárne Lived.
• Opuchy.
• Sekundárne nešpecifické steroidné myopatie.
• Osteoporóza / osteopénie.
• syndróm mužskej osteoporózy.
• Aseptické / avaskulárna nekróza kosti v kĺboch.
• Kompresný patologických zlomenín pozvonkovnutrivennoertebralny kolaps.
• Kyfoskoliózy.
• Zlomeniny zovšeobecniť, opakované poruchy.
• Embólia pľúc.
• Pľúcna tuberkulóza.
• Sekundárna systolická hypertenzia.
• Hypervolémia.
• Hand žil sa / hlbokých žíl.
• Obličkové kamene (nefrolitiáza).
• Hypokaliemický nefropatia.
• zadržiavanie tekutín.
• Vredovej choroby.
• Zadná šedý zákal.
• Sekundárny glaukóm.
• Šedý zákal.
• Depresie.
• Hypertenzná encefalopatia / metabolickej.
• Psychóza.
• Pseudotumor mozgu.
• Ovariálne dysfunkcie.
• Anovulačné cykly.
• Neplodnosť (sterilita u mužov).
• Impotencia / Erektilná dysfunkcia.
• Leukocytóza.
• Lymfocytopénii.
• Polycythemia.
• Hypertriglyceridémia.
• Hypokaliémia.
• Hypernatriémia.
• Hyponatrémia.
• Hyperkalcúrie.
• Hypokalcémie.
• Hypokaliemický alkalóza, metabolická.
• Hypofosfatémia.
• Hypomagneziémiou.
• Hyperurikémia.
• Hypouricemia.
• Generalized bakteriálne infekcie.
• Potlačenie bunkovo ​​sprostredkované imunity.

Ochorenie a stavy, ktoré odlišujú od hyperkortizolismem

• Kongenitálna adrenálna hyperplázia.
• Chronický alkoholizmus.
• Obezita.
• Jednoduché akné.
• Fibromyalgia.
• Osteomalácie.

liečba Cushing

Liečba závisí na etiológiu hyperkortizolismem. Chirurgická liečba:

• hypersekrécia ACTH hypofýzou;
• ektopický syndróm ACTH;
• glyukosteroma. Konzervatívna liečba:
• iatrogénna hyperkortizolizmus;
• nefunkčné tumor (kontinuálny príjem metyrapone, aminoglutetimid, mitotanar, ketokonazol alebo mifepristonu na odstránenie príznakov hyperkortizolizmus).