Diabetickej dyslipidémie

• nekompenzované metabolizmus;
• vedľajší účinok niektorých liekov, vrátane vysokých dávok beta-blokátory (okrem karvedilol (karvedilolu)), vysoké dávky diuretík, systémových kortiko-steroidy a ďalšími imunosupresívami, antivírusových inhibítory proteázy, androgény, progestíny (okrem mikronizovaného progesterónu a despironona (despironone)) alebo estrogény;
• obezita;
• súvisiacich chorôb, ako je hypotyreóza, frekvenciu, ktorá, mimochodom, sa zvyšuje u diabetes mellitus;
• dedičné hyperlipidémia.

Všetky vyššie uvedené možnosti je potrebné zvážiť u každého pacienta s diabetom.
V okamihu detekcie diabetu u lipidový profil pacienta by mali byť preskúmané.
Ak sa nájde dyslipidémie, pacient musí byť starostlivo sledovať faktory, ktoré prispievajú k tomu. So zlou kontrolou glykémie priradiť pacienta intenzívny liečebný program pre dosiahnutie a udržanie svoje cieľové hodnoty (A1c < 7%). Любые препараты, провоцирующие дислипидемию, должны быть по возможности отменены. Больного дополнительно обследуют на диабетическую нефропатию или злоупотребление алкоголем. В случае наследственной гиперлипидемии обычно наблюдается умеренная или выраженная гиперхолистеринемия, не корректируемая компенсацией инсулиновой недостаточности. Поэтому кроме устранения инсулиновой недостаточности необходимо и назначение гиполипидемических препаратов.
U diabetických pacientov, čo ukazuje na protidrogovú liečbu hyperlipidémie, statíny stali liekom prvej voľby, pretože majú jasnú výhodu v znížení rizika kardiovaskulárnych ochorení a SSA. Navyše liečby statíny je vhodný pre väčšinu ľudí s diabetom nad 40 rokov, bez ohľadu na hladiny LDL-C.
Statínov je predpísané nutné na pozadí udalostí, zmena životného štýlu, aby viac "zdravé". Hlavnou indikáciou pre to - prebytok z cieľov lipidového metabolizmu, a je predpísané, aby u všetkých pacientov s ischemickou chorobou srdca bez ohľadu na východiskové hladiny lipidov. Ak aj napriek priradenie maximálnych dávok statínov, sa nedosiahnu cieľové hodnoty lipidov, výsledok sa považuje za vyhovujúci, ak hladina LDL-cholesterolu sa znižuje 30-40% oproti východiskovej hodnote. V tomto prípade, aby sa dosiahlo cieľové hodnoty statínov môžu byť kombinované s fibrátmi, ezetimib, kyselinou nikotínovou alebo sekvestrantami žlčových kyselín.

lipoproteínu u diabetu
Lipoproteíny sú guľovité, makromolekulárne komplexy, ktoré sú nositeľmi rôznych lipidov a proteínov v plazme. Hydrofóbnych molekúl triglyceridov a cholesterylesteru lipoproteínov tvorí jadro, a to jadro je obklopené amfipatické (ako hydrofóbna alebo hydrofilné), fosfolipidy a proteíny. Od stoviek do niekoľko tisíc molekúl triglyceridov a esterov cholesterolu nesie jadro lipoproteínov. Apo-lipoproteíny povrchové proteíny sú lipoproteíny. Nielen, že prispievajú k uvoľňovaniu tukov z jadra, ale tiež hrajú dôležitú úlohu v regulácii plazmatických lipidov a lipoproteínov dopravy. Apolipoproteín (apo) B100 je nevyhnutná pre pečeňové sekréciu lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL), strednou hustotou (LPPP) a nízkej hustote (LDL). ApoV48 predstavuje skrátenú formu poskytujúce apoV48 chylomikrónov z tenkého čreva. ApoA-1 je hlavný štrukturálny proteín HDL.

Metabolické rušenie chylomikróny, VLDL a vysoká hustota u diabetikov
Postprandiálnej jedlé tuky (triglyceridy) a cholesterol absorbované črevnými bunkami a začlenené do jadra tvorená chylomikrónov, ktoré vstupujú do lymfatického systému a potom je vedená cez hornej dutej žily. Kapilárneho riečišťa tukového tkaniva a svalov chylomikrónov interakciu s enzýmom lipázy lipoproteínu lipázy (LPL) až chylomikrónov triglyceridov jadru hydrolyzuje a uvoľnené voľné mastné kyseliny (FFA). FFA zachytil adipocyty, v ktorom sa opäť zahrnuté do triglyceridov. Keď sval zmocní FFA, sa používa ako zdroj energie, a to aj v intracelulárnych metabolických procesov. Zvyšky chylomikrónov ( "zvyšky") sú produkty vyššie uvedeného spôsobu pre lipolytický, ktorí stratili až 75% triglyceridov a sú rýchlo metabolizované v pečeni. Triglitseridovaya Pečeňové lipas (PL), ktorý hydrolyzuje triglyceridov chylomikrónov zvyšky tiež hrá úlohu v eliminácii zvyškoch. Porušenie chylomikrónov metabolizmu a holomikronovyh zvyškoch často pozorovali u cukrovky typu 2, v ktorej ln akvizície môže byť mierne znížená. V rovnakej dobe, inzulín aktivuje tvorbu chylomikrónov v čreve. Keď bol T1D metabolizmus lipidov pozorovaná iba v prípade, dekompenzované diabetu a je charakterizovaný výrazným poklesom ln A činnosti, ktorý je sprevádzaný zvýšenou hladinou triglyceridov po jedle. Nie je vylúčené, a geneticky podmienené vady ln A.
VLDL produkovaný v pečeni, a jadro sa skladá z triglyceridov a esterov cholesterolu, a molekúl usporiadaných na povrchu 100 Apo a fosfolipidov. Aktivuje produkciu a sekréciu VLDL v pečeni zvýšená dodávka FFA tukového tkaniva, aj keď nie je vylúčené, aj zvýšenú syntézu v pečeni FFA a DM2 na cholesterol, čo tiež zvyšuje produkciu VLDL. Plazmatické triglyceridy v VLDL sa hydrolyzujú ln A a tak premenený na menšie a husté VLDL a LPPP. Tak LPPP podobné chylomikrónov pozostatok s tým rozdielom, že okrem recyklácie v pečeni, v plazme, sú katabolizované na LDL. Z tohto dôvodu, ln A činnosti je zásadný pre normálne fungovanie metabolickej kaskády z VLDL a cez LPPP na LDL. ApoVYuO iba proteín na povrchu LDL, je ligand pre receptor LDL, a tým koncentrácia LDL cholesterolu v plazme je závislá na produkciu LDL, ako aj dostupnosť LDL receptory.
Hladiny VLDL triglyceridov sú často zvýšené u pacientov s diabetom 2. typu. Zvýšená hladina cholesterolu v dôsledku diabetu LDL vysvetlil svoj veľký obsah v každom lipoproteínu čiastočka. Glykácia a peroxidácie LDL cholesterolu pri diabete porušuje svoje bežné procesy eliminácia a vedie k prevládajúcemu ich akumuláciu v cievnej stene. Zvlášť, že inzulín aktivuje expresiu génu LDL receptora, a teda nedostatok inzulínu alebo inzulínovej rezistencie môžu tiež narušiť metabolizmus LDL.
HDL je najzložitejšie v štruktúre častíc, ktoré sú sada apoA-I, apoA-II a Anoa-VI s fosfolipidy. Prekurzorové častice sú nazývané prebeta HDL a sú akceptory bunkového cholesterolu bez, a preto, že HDL - je predovšetkým záložný cestu transportu cholesterolu z periférnych tkanív do pečene, kde sa vylučuje z tela. Estery HDL cholesterolu môžu byť tiež začlenené do chylomikrónov a VLDL častíc v prítomnosti cholesterylester transfer proteínu (CETP).
Keď hladina DM2 HDL-C sa obvykle znižuje, čo je spojené so zvýšeným prepravu esterov cholesterolu z HDL a chylomikróny LPOVP. Keď sa diabetes mellitus 1. typu cholesterol HDL je normálny alebo dokonca zvýšili.

Liečba diabetickej dyslipidémie

Diéta, chudnutie a kontrola glykémie
Keď typ 2 diabetes pokles v strave jednoduchých cukrov, nasýtených tukov a cholesterolu, ako aj zaradenie do stravy vlákniny a mononenasýtené mastné kyseliny môžu zlepšiť lipidového profilu, a to aj v prípade, kalórií nezmení. úbytok hmotnosti u pacientov s diabetom typu 2 umožňuje znížiť hladinu triglyceridov v krvi o 18% a zvýšenie HDL cholesterolu, o 8%.
U pacientov s diabetom typu 2, čo bude účinným saharosnizhayushaya terapiu orálnych hypoglykemických činidiel a inzulínu iba čiastočne zlepšuje lipidový profil. Metformín znižuje plazmatické hladiny triglyceridov len 10%, zatiaľ čo pioglitazón - o 15-20%, a rosiglitazón všeobecne na ich úrovni, nie je ovplyvnená. Rosiglitazón a pioglitazón zvýšené hladiny LDL-cholesterolu o 5-15%, a trochu viac rosiglitazónom. Metformín znižuje hladiny LDL-cholesterolu o 5-10%. Inzulínová terapia významne znížila hladiny LDL-C, zatiaľ čo žiadne znateľné sulfónamidy mať žiadny vplyv.
U pacientov s diabetom typu 1, intenzívna inzulínová terapia výrazne znižuje hladiny triglyceridov a LDL-C v krvi.
Stupeň kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov nemá žiadny vplyv na HDL-C sa T2DM. Sulfáty hypoglykemická činidlá nemajú vplyv na hladinu HDL-C, a metformín výrazne zvyšuje, ktoré sa dobre hodia k zníženiu triglyceridov. Ako rosiglitazón a pioglitazón rovnako zvýšiť úroveň HDL cholesterolu s T2DM.
Tak, aby bolo dosiahnuté cieľové hodnoty lipidového metabolizmu u pacientov s diabetom 2. typu, že je vhodné vymenovať špeciálnej terapie znižujúce hladiny lipidov, zatiaľ čo T1D musí najprv hľadať kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov.

Lipidov liečivá znižujúce

Existujú tri skupiny hypolipidemík, ktoré modifikujú plazmový lipoproteín:

• úprave lipoprotein syntézu;
• kyselina nikotínová;
• omega-3 mastné kyseliny z rýb;
• modifikujúce intravaskulárna lipoproteínu;
• fibrovej kyseliny;
• lipoproteionov zvýšenie klírensu nízkou hustotou (na úrovni receptora);
• sekvestranty mastných kyselín;
• inhibítory hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reduktázy (statíny);
• ezetimid.

U pacientov so stredne dyslipidémiou, hypolipidemík sú predpísané len vtedy, keď sú cieľové hodnoty lipidového metabolizmu nie je dosiahnuté po kompenzácii diabetu, diétne liečbe, zníženie telesnej hmotnosti a rozšírenie fyzickej aktivity. Je potrebné poznamenať, že po vymenovaní hypolipidemík by sa malo pokračovať bez farmakoterapie pre hyperlipidémiu, pretože jej porušenie ruší účinnosť hypolipidemika. Avšak, lekár nemôže "neobmedzene dlho čakať" zlepšenie metabolizmu cukrov u pacientov s nedostatočnou zhody: liečba v tomto prípade môžu byť uložené a kompenzovať metabolizmus cukrov.
Pri ťažkej dyslipidémie, ktorý je často prejavom geneticky podmienených poruchami lipidového metabolizmu, hypolipidemík by mal byť podávaný súčasne s liečbou bez liečiva.
Normy v roku 2009, Američan Diabetes Association odporúča u pacientov s diabetom > 40 rokov predpísať statíny s cieľom znížiť hladinu LDL cholesterolu o 30-40% oproti východiskovému stavu, bez ohľadu na to, aký je počiatočná hladina LDL cholesterolu. U pacientov s kardiovaskulárnym ochorením cieľový LDL cholesterolu < 70 мг% (< 1,8 ммоль/л), а без него < 100 мг% (<2,6 ммоль/л). Хотя относительно целевых значений триглицеридов и холестерина ЛПВП нет полного консенсуса, однако считается целесообразным поддерживать уровень триглицеридов < 150 мг% (< 1,7 ммоль/л), а ХС-ЛПВП > 45 мг% (> 1,2 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг% (> 1,3 ммоль/л) у женщин.
niekoľko cieľov líšiace sa metabolizmu lipidov prijatý v Rusku.

inhibítory HMG-CoA reduktázy (statíny)

Ako trieda, tieto lieky sú najľahšie tolerované a najúčinnejšie pri znižovaní hladiny LDL-C, a pretože dnes sú najviac populárne v liečbe hyperlipidémie.
Lovastatín, simvastatín a pravastatín, tak plesňové metabolity alebo deriváty týchto metabolitov. Kým fluvastatín, atorvastatín a rosuvastatín sú úplne syntetické látky. Lovastatín a simvastatín sú "prodrug", pretože začnú aktivitu lieku len po hydrolýze v pečeni. Ostatné prípravky sú zavedené už v aktívnej forme.
Mechanizmus účinku. HMG-CoA reduktázy, enzým inhibujúce syntézu kľúč cholesterolu HMG-CoA reduktázy, čo spôsobuje zníženie produktu Apo B100 obsahujúce lipoproteíny LDL receptory a stimulovať. Výsledkom je, že sa plazma padá prudko LDL cholesterolu a VLDL triglyceridy, najmä u pacientov s diabetom 2. typu.
Farmakokinetika. Gastrointestinálne absorpcie týchto látok sa pohybuje od 30% (atorvastatínu) na >90% (fluvastatín). Všetky statíny sa metabolizujú v pečeni v 50% (pravastatín) - 79% (simvastatín). Statíny-egestas ruyutsya prevažne vo forme viazaný na bielkoviny (>80%), s výnimkou pravastatín väzobný proteín, ktorý je menší ako 50%. Lovastatín, simvastatín a atorvastatín je metabolizovaný systémom cytochrómu P450 CYP3A4, rosuvastatínu a fluvastatínu, a sú substráty pre enzým CYP2C29, aj keď rosuvastatín bývalý kretiruetsya väčšinou bez zmeny. Svetlá nastane cez sulfonační pravastatínu a po pečeňové špecifické organických aniónov transportný proteín, ktorý je zodpovedný za zachytenie cirkulujúcich statíny. Pečeň je hlavným miestom eliminácie statínov. Významné vylučovanie obličkami je charakteristická len pravastatínu, ale v zlyhaní obličiek úrovní pravastatínu v krvi nezvýši, pretože má vysokú úroveň vylučovania pečeňou. Hladiny lovastatínu a rosuvastatínu zvýšil uremických pacientov. Pretože najnižšiu vylučovanie obličkami je charakteristická atorvastatínu (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных со средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Interakcie s liekmi. Väčšina klinický význam statíny interakcie s sekvestrantov žlčových kyselín (znižujú absorpciu liečiva pri príjme), a tie lieky, ktoré myopatickom zosilňujú účinok lovastatínu (cyklosporínov, amiodarón, gemfibrozil, kyselina nikotínová, erytromycín, antimykotické azolové). Grapefruitový džús, ktorý obsahuje inhibítor črevného enzýmu CYP3A4 (Bergamotín) môže významne zvýšiť úroveň lovastatín, simvastatín a atorvastatín, ak sa vezmú spoločne s nimi. Ak je rosuvastatín podáva s warfarínom protrombínový čas zvýšil.
Terapeutická účinnosť a nevýhody. HMG-CoA reduktázy sú zvlášť účinné u diabetických pacientov so zvýšeným LDL-C a American Diabetes Association považuje za prvej línie liekov pri liečbe dyslipidémie. Pri počiatočná dávka 10 až 40 mg / deň. Statíny znižujú LDL cholesterolu o 25-50% a zvýšenie HDL-cholesterolu o 5-10%, hoci tento efekt je hlavným cieľom liečby statíny nie je. Statíny sú indikované najmä u pacientov so zvýšeným LDL cholesterolu a mierne zvýšenej hladiny triglyceridov. Znižovanie litogénny žlč, statíny sú do určitej miery a preventívnej liečby žlčových kameňov, a to najmä u pacientov s diabetickou neuropatiou.
Výsledkom je, že mnoho veľkých klinických štúdiách sa statíny u pacientov s diabetom, bolo preukázané, že ich ochranný účinok, pokiaľ ide o kardiovaskulárnych príhod, a preto, že sú lieky prvej voľby u pacientov s diabetom a sú vybavené:

• Izolované vysoká hladina LDL-C;
• kombinovaná hyperlipidémia;
• mierne hypertriglyceridémia a LDL-C>70 mg%.

Hlavným vedľajším účinkom statínov je myozitída, ktorý je vzácny prípad ~ 1/2000 pacientov. Hoci statíny nie sú hepatotoxické lieky, ale k miernemu zvýšeniu pečeňových testov môžu nastať v ich pozadí, pretože predtým, než je nutné vyšetriť funkciu pečene predpisovaní statínov. Statíny nemajú žiadny vplyv na metabolizmus sacharidov.
Statíny sú kontraindikované v tehotenstve a pri dojčení. U starších pacientov sa musí zaobchádzať od minimálnej dávky, aby sa zvýšila citlivosť k nim je možný.
Nežiaduce účinky. Časté nežiaduce účinky patria bolesti kĺbov, dyspepsia, zápcha a bolesti brucha. Popísané zriedkavé prípady závažnej myopatie a rabdomyolýzy, ktoré boli sprevádzané silnými bolesťami svalov. Zriedka, ale k nej dôjde počas liečby statíny závažnú hepatotoxicitu.

sekvestranty žlčových kyselín

} {Modul direkt4

Živica viažuci žlčové kyseliny v čreve, ktoré sa nazývajú sekvestranty žlčových kyselín (SKZHK) zníženie príčinou LDL-C o 15-30%, a teda vplyv na koncentráciu HDL. SKZHK potenciálne môže zvýšiť hladiny triglyceridov. American Diabetes Association SKZHK uznané ako dôležitý prostriedok pre liečenie dyslipidémie u diabetikov a znižuje hladinu HDL efekt sinergichen pôsobenia HMG-CoA reduktázy (statíny), ak je použitý spoločne. Príprava tohto radu colesevelam tiež účinne znižuje hladinu HbAlc s T2DM - 0,5% vyššia ako u placeba. V tomto ohľade colesevelam v januári 2008 je uznaný FDA ako ďalší anti-diabetická droga.
Mechanizmus účinku. SKZHK viaže žlčové kyseliny v čreve, blokovanie ich absorpciu. Zníženie koncentrácie žlčových kyselín stimuluje pečeňových enzýmov 7-alfa hydroxylázy, ktorý je zodpovedný za premenu cholesterolu do žlčové kyseliny. Zvýšená premenu cholesterolu na žlčové kyseliny stimuluje zase LDL receptory, ktoré zvyšuje klírens LDL z krvi. Ako výsledok SKZHK zníženie celkového cholesterolu, LDL, apolipoproteín B, a zvýšenie koncentrácie HDL-C. Mechanizmus, ktorý má za následok zníženie glukózy a akčného SKZHK, doteraz neznáme.
Farmakokinetika. SKZHK vstrebáva tak málo, ako je to možné a účinkujú na úrovni čreva. Terapeutický účinok je závislý na stupni zníženie hladiny cholesterolu, a objaví sa v niekoľkých týždňov.
Interakcie s liekmi. SKZHK ovplyvniť absorpciu a rýchlosť zberu mnohých liekov, vrátane sulfonamidu, antikonvulzíva, antiarytmických a orálnej antikoncepcie. V každom prípade, ak je liek má "úzky terapeutický rozsah pôsobenia", musia byť prijaté na 4 hodiny pred alebo po príjme SKZHK 4 hodín po obdržaní SKZHK.
Terapeutická účinnosť, nevýhody a vedľajšie účinky. SKZHK používa na odstránenie giperhole-sterinemii, ale preto, že môžu spôsobiť zvýšenie hladiny triglyceridov, postava metabolizmu lipidov by sa mala ďalej sledovaný. Z rovnakého dôvodu SKZHK sa nemá podávať pacientom s existujúcim hyper-triglitseridemii. V súvislosti s výskytom zápchy u pacientov, ktorí dostávajú SKZHK tento nežiaduci účinok môže byť problémom najmä u pacientov s diabetom. Vďaka osvedčenej hypoglykemického účinku colesevelam s výhodou používa u pacientov s diabetom 2. typu. Časové obmedzenia - vyhnúť sa spolu s sulfónamidy a ďalšími liekmi, rešpektovanie hodinový interval pred a 6 hodín po podaní SKZHK - môže byť problém pre mnoho.
Hlavné nežiaduce účinky sú SKZHK zápcha a dyspepsia. Tiež pozorované myalgia, zápal slinivky brušnej, zhoršenie hemoroidov, nadúvanie a zvýšené hladiny pečeňových enzýmov.
Kontraindikácie a obmedzenia. SKZHK kontraindikovaný u pacientov s kameňmi v žlčníku, plná obštrukciou žlčových ciest alebo gastrointestinálne obštrukcie, a mali by byť mimoriadne opatrní u pacientov so zvýšenou hladinou triglyceridov v krvi.

fibráty

deriváty kyseliny fibrovej (fenofibrát a heme fibróza) sú agonisty PPAR-alfa a majú výrazný vplyv na metabolizmus lipidov, čím sa znižuje riziko kardiovaskulárnych príhod. Sú vhodné na liečbu dyslipidémie u diabetikov. Všeobecne platí, že u pacientov s diabetom fibrátmi zníženie triglyceridov 35 až 50%, LDL-C, - 5-20% cholesterolu a zvýšenie hladiny HDL-C o 10-20%. Fenofibrát je považovaný za významný alternatívu pre liečbu zvýšenej hladiny LDL-C u pacientov s diabetom, u ktorých statíny nie sú schopní poskytnúť požadované úrovne lipidov, a má synergický účinok pri použití v kombinácii so statínom.

Mechanizmus účinku. Aktivácia PPAR-a, fibrátmi mení metabolizmus lipidov nasledujúcim spôsobom:

• zvýšená syntéza lipoproteínovej lipázy;
• zvýšená syntéza apo A-I a apo A-II, ktoré sú hlavnými proteíny HDL;
• zvýšená syntéza ABC A1, ktorý podporuje tok cholesterolu na Apo A1 v HDL biogenezi;
• znížená apo C-III, inhibítora lipázy lipoproteínu a apo zvýšenej A-V, čo znižuje úroveň syntézu lipoproteínov bohatých na triglyceridy;
• down-regulujú expresiu proteínu kritického absorpcie cholesterolu (Nieman-Pickova C1-like 1).

Okrem vyššie uvedených účinkov fí estery súrodencov zníženie pečeňovej lipogenézy väzby na pečeňové X receptor (PHR), inhibíciu lipogenézy sprostredkovanú PHR. Navyše, okrem účinkov na metabolizmus lipidov, fibráty môže mať anti-aterogénny účinok na nasledujúcich mechanizmov:

• Fenofibrát znižuje hladinu C-reaktívneho proteínu, interleukín 6 a lipoproteín spojené A2 fosfolenoxidy-drážky, tri markery zápalu;
• Fenofibrát znižuje aktivitu matricové metalo-proteinázy, a môže zvýšiť stabilitu krvných doštičiek;
• Fenofibrát, ale pravdepodobne nie iné deriváty fí brinovoy kyselina stimuluje syntézu cievneho endotelu-ciálne N0 syntázy;
• kyseliny fibrovej obmedziť zvýšenie inzulínu stimulovanej typ inhibítor plasminogenového aktivátora 1, ktorý zlepšuje fibrinolytickú aktivitu v T2DM, ktorá je charakterizovaná hyperinzulinémie.

Fenofibrát je účinnejší ako gemfibrozil, znižuje hladinu LDL-C u pacientov sa najprv zvýšené hladiny LDL cholesterolu a znižuje hladinu cholesterolu, ktoré nie sú zahrnuté v HDL-C u pacientov s hypertriglyceridémiou. Fenofibrát môže byť užitočné pre zníženie LDL cholesterolu u pacientov s nízkymi hladinami triglyceridov v prípadoch, keď statíny, kyselina nikotínová a SKZHK ukázali byť neúčinné. Fenofibrát znižuje hladinu kyseliny močovej v krvi tým, že zvyšuje vylučovanie hurá-Ing.
Interakcie s inými liekmi. Všeobecne fibrátov by mal byť používaný so zvýšenou opatrnosťou v kombinácii so statínmi, pretože to zvyšuje riziko myopatie a rhabdom-myolýzy. Vzhľadom k tomu, fibráty silne viaže na albumín, ktoré zvyšujú účinok warfarínu.
Terapeutická účinnosť, nevýhody a vedľajšie účinky. Klinická účinnosť fibrátov bola skúmaná v celej spektrum klinických štúdií. Ak vezmeme do úvahy tieto závery môžu byť vyrobené z dát získaných z nich:

• Retrospektívna analýza NNT dát (Helsinki Heart Trial, gemfibrozil) ukázala, že najväčšie výhody gemfibrozilom pozorované určitej skupine s vysokým rizikom: v ktorom súčasne veľmi vysoký pomer LDL-C / HDL-C (>5) a TG>200 mg%. V tejto skupine došlo k redukcii 71% rizika CVD;
• Štúdia VA-HIT (Skúsený Affears HDL Interven cínu Trial), spolu s vysokou účinnosťou gemfibrozil bolo preukázané, s rôznym stupňom porúch metabolizmu sacharidov - narušených tolerancia k otvorenému diabetu;
• v štúdii DIAS (Diabetes ateroskleróza Diabetes Study) fenofibrátu u pacientov s diabetom 2. typu spôsobila spomalenie progresie aterosklerózy bolo ukázané graficky angiogra;

Vzhľadom na zistenia považuje za preukázané realizovateľnosť pri liečbe pacientov s diabetom 2. typu fibráty. V súčasnej dobe, statíny cukrovky sú lieky prvej voľby. Fibráty rozumné priradiť tých pacientov, ktorí netolerujú statíny, alebo ako súčasť kombinovanej terapie u pacientov s ťažkou zmiešanou hyperlipidémiou so zvýšenými hladinami LDL-C. Teda, v hre medzi výhodu vzhľadom k tomu, fibráty fenofibrátu.
Fibráty (najmä fenofibrát), môžu byť použité na zníženie hladiny LDL cholesterolu u pacientov s veľmi nízkou úrovňou TG, ale na tento účel sa dáva prednosť iných tried liečiv - statíny, kyseliny nikotínovej a SKZHK.
Pre maximálny účinok, vyžaduje liečbu fibrátmi do 3-6 mesiacov.
Vzhľadom k tomu, fibráty zvyšuje riziko holeliti z nich sa nemá podávať diabetikom s poruchou hybnosti žlčových ciest v dôsledku diabetickej autonómnej neuropatie.
Fibráty sú eliminované prevažne obličkami, a preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť do tej miery progresie nefropatia u pacientov s diabetom, rovnako ako u starších pacientov. Fibráty nie je daná tehotné a dojčiace.
Gastrointestinálne poruchy sú najčastejšie vedľajší účinok liečby a fibrátmi patrí dyspepsia, nevoľnosť, zvracanie, zápcha alebo hnačka, bolesti brucha a zvýšenej tvorbe plynu. V 2-3% pacientov má kožné vyrážky. Počas liečby s gemfibrozilom a vyvíjať nežiaduce účinky na nervový systém - závrat, ospalosť, rozmazané .zreniya, periférna neuropatia, depresia, poruchy libida a erektilnej dysfunkcie.

Kyselina nikotínová (niacín)

Kyselina nikotínová (niacín, nikotínamid) je vitamín (B3, RR) a používa sa pre liečenie hyperlipidémie posledných 50 rokov. Vo veľkých dávkach, podstatne vyššie, než je normálny dennej potreby niacínu zníženie plazmatických VLDL a LDL, na jednej strane, a zvyšuje hladinu HDL - na strane druhej. Jedná sa o jediný gi-polipidemichesky liek, ktorý znižuje a či poproteina-level (a). Avšak celý rad nežiaducich účinkov komplikuje jeho používanie.
Niacín sa odporúča ako liečba prvej línie pre hypertriglyceridémia a / alebo LDL-C proti zníženým HDL-cholesterolu. Tak niacín môžu byť kombinované so statínom alebo ezetimibom SKZHK.
Mechanizmus účinku. Niacín ovplyvniť metabolizmus apo-lipoproteínu B (apo B -obsahujúce lipoproteíny), ako aj HDL. Pri aktivácii receptora GPR109A adipocytov, niacín spôsobuje zníženie koncentrácie cAMP v bunke, čo opäť vedie k nižším úrovniam lipázy hormonálne citlivá v tukovom tkanive. V dôsledku toho je hydrolýza triglyceridov a uvoľnenie z tukového tkaniva mastných kyselín, sú znížené. Tým sa znižuje prietok voľných mastných kyselín (FFA) v pečeni, ktorá je kľúčovým substrátom pre tvorbu Tg LPOPN. Okrem toho, niacín znižuje hladiny triglyceridov potlačením aktivity digritserol acyltransferáza 2, kľúčový enzým v syntéze triglyceridov.
Všimnite si, že prirodzeným substrátom pre GPR109A je beta-hydroxybutyrát, a preto, že aktivácia GPR109A zvyšuje odolnosť organizmu k rozvoju ketoacidózy.
Účinok na apo B lipoproteínov obsahujúcich sú sprostredkované pôsobením kyseliny nikotínovej na syntézu VLDL. Kyselina nikotínová znižuje pečeňové produkciu VLDL, ktorý je z veľkej časti v dôsledku poklesu FFA toku z tukového tkaniva do pečene. Okrem toho, niacín inhibuje syntézu TG a zvyšuje intracelulárnu degradáciu apo B v hepatocytoch. V klinických štúdiách sa pozorovalo zníženie hladín VLDL len v prípade, že čím nižšia je úroveň pôstu TG. Vzhľadom k tomu, LDL je metabolitom VLDL, potom zodpovedajúcim spôsobom, zníženie produkcie VLDL je sprevádzaná znížením hladiny LDL cholesterolu v krvi.
Ďalej, prostaglandínu prostredníctvom mechanizmom, že kyselina nikotínová zvyšuje syntézu makrofágov povrch receptoru CD36, ktorý sa podieľa na oxidáciu LDL.
Kyselina nikotínová zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu vo väčšej miere ako iné lipidy modifikujúce lieky, a tým sa znižuje klírens HDL cholesterolu, čo môže byť v dôsledku poklesu krvného triglyceridov.
Niacín stimuluje syntézu ABC-A1, čo je kľúčový intracelulárnej transportéra skorej fáze reverzibilné prenos cholesterolu.
Takže niacín:

• To inhibuje uvoľňovanie voľných mastných kyselín z tukového tkaniva;
• zvyšuje aktivitu lipoproteínovej lipázy;
• znižuje syntézu triglyceridov;
• znižuje dopravné VLDL triglyceridy;
• inhibuje lipolýzu.

Farmakokinetika. Kyselina nikotínová je rýchlo a úplne absorbuje v žalúdku a tenkom čreve. Maximálna koncentrácia v krvi pozorovaná po 45 minútach po podaní a predĺžené uvoľňovanie - po 4-5 hodín po podaní. Vazodilatácia dôjde počas 20 minút po podaní non-s predĺženým uvoľňovaním niacínu a trvá asi jednu hodinu. Asi 12% niacínu vylúčenej v moči v nemodifikovanej forme, ale v prípade, že dávka je vyššia ako 1000 mg / deň, niacín metabolizmus v tele a je nasýtený vo vysokých množstvách vylučujú močom. Niacín je akumulovaná predovšetkým v pečeni, slezine a tukového tkaniva.
Interakcie s liekmi. Zriedkavo vyvinula rhabdom-myolýza keď niacínu spolu so statínmi. Vzhľadom k tomu, niacín viazaného SKZHK, interval medzi príjmom niacínu a SKZHK musí byť na 1 hodinu pred a 4-6 hodiny po podaní SKZHK. Vzhľadom k tomu, niacín rozširuje cievy, môže zosilniť hypotenzívny účinok liekov, ktoré rozširujú nádoby, - dusičnany a blokátory kalciových kanálov.

Formulácia, dávky a liečebné režimy
Nikotínamid (nikotínamid) - počiatočná dávka - 100 mg 2-krát denne, s týždennou zvyšujúce sa na 100 mg, pričom dávka dosahuje 500 mg 2-krát denne. Ďalej titrovať dávku 500 mg pre dosiahnutie cieľových hodnôt liečby. Dávka sa môže dosiahnuť 4 g / deň, ale zvyčajne 1500 mg / deň. eliminovať hypertriglyceridémia. Ak je výrazné začervenanie pokožky, potom sa po dobu 1 hodiny pred tým, než niacín je priradená minimálna aspirín dávku.
Liek s predĺženým uvoľňovaním niacínu obsiahnuté v tabletách 500, 750 a 1000 mg. Počiatočná dávka - 500 mg, ktorá je vyššia o 500 mg každé 4 týždne. Udržiavacia dávka - 2,1 g na deň. Maximálna - 2 g / deň.

Klinická účinnosť. Pri dávke 3 až 4,5 g denne niacínu ovplyvniť lipoproteínov úrovne nasledovne:

• znižuje LDL cholesterol o 20-30%;
• znižuje hladiny triglyceridov o 20-50%;
• To zvyšuje hladinu HDL-C, o 25-50%;
• znižuje hladina Lp (a) je 30%.

Pokiaľ ide o klinickú účinnosť, ako je stanovené pomocou tzv koncový bod potrebné pre vyhodnotenie aterosklerózy, kyselina nikotínová znižuje:

• Celková úmrtnosť;
• kardiovaskulárne úmrtnosť;
• frekvencia nefatálneho infarktu myokardu.

Nežiaduce účinky, kontraindikácie. Až 30% pacientov, ktorí nemôžu tolerovať niacín, pretože jeho vedľajšie účinky: sčervenanie, sucha, ichtyózy, a svrbenie kože, akantóza, gastritída, peptický vred, hepatitída, bolesť brucha, zvýšené hladiny kyseliny močovej v krvi, dna, insulinore-zistentnost, hyperglykémia, hypotenzia a straty vedomia (nie často), fibrilácia predsiení (zriedka) a toxické am bliopiya (zriedkavé).
Začervenanie kože môže byť znížená tým, že menšie dávky aspirín alebo iný inhibítor pre-staglandinov (ibuprofén 200 mg), ktorý je určený pre 30 minút pred niacín. Nežiaduce účinky môžu byť znížené, ak liečba začína s minimálnymi dávkami, je liek používaný s je potrebná jedlo, ale nie s teplými nápojmi. Okrem toho sa odporúča začať liečbu s pôsobením drog neprolongirovannogo a prejsť na predĺžený iba v prípade, začervenanie neznesiteľné a nie sú vylúčené užívajúcich inhibítory prostaglandínu. Spracovanie s kyselinou nikotínovou s predĺženým nástup začervenanie stáva nepredvídateľné, často je bolesť v bruchu alebo hepatitídy.
U pacientov s dočasnými poruchami metabolizmu sacharidov (hyperglykémiu nalačno, zhoršená tolerancia glukózy), sa môžu objaviť v priebehu liečby niacín zjavné diabetes mellitus, a u pacientov s diabetom zjavné môže vyžadovať veľkú dávku liečiv znižujúce cukor, hoci HbAlc mierne zvýšila. Navyše, k zvýšeniu hladiny glukózy v krvi nie je ovplyvnený súčasne znížiť výskyt kardiovaskulárnych príhod pod vplyvom niacínu.
Niacín je kontraindikovaný u pacientov s významnou alebo nevysvetliteľné pečeňovej dysfunkcie, aktívny vredovej chorobe, počas tehotenstva a dojčenia, a to až do 16 rokov veku a s poruchou funkcie obličiek.

Omega-3 mastné KYSELINY
Lieky tejto triedy obsahujú vo svojej štruktúre s dlhým reťazcom omega-3 mastných kyselín (OZZHK) - eikosapentaénovej (EPA) a dokozogeksaenovuyu (DHA) - a sú používané pre zníženie hypertriglyceridémia. Avšak, ich pozitívne účinky nie sú obmedzené na dopady na triglyceridov a, ako bolo uvedené, majú anti-aterogénny účinky, znižuje riziko ischemickej choroby srdca a náhlej smrti Arytmogénny. Ako výsledok, American Heart Association odporúča, aby osoby s kardiovaskulárnym ochorením užívať 1 gram denne z EPA a DHA. Bolo tiež zistené, že kyselina zabraňuje vekom degenerácii svalov, demencie, ako aj pozitívny vplyv na nejakú depresiu.
Pri diabete, ktoré sú vhodné pre liečbu rezistentné hypertriglyceridémia a sú široko používané ako doplnková liečba k statínov boli znižuje hladiny triglyceridov a inzulínovú rezistenciu s T2DM.
Mechanizmus účinku a klinickú účinnosť. Predpokladá sa, že OZZHK vplyv na syntézu VLDL a triglyceridov v pečeni. V najviac ovplyvňujú triglyceridov, a na pozadí dávke 3-6 g na deň hladiny triglyceridov v je znížená o 25-50%. Rovnako ako gemfibrozil, OZZHK môžu zvýšiť hladinu LDL a celkového cholesterolu o 10%, a to najmä u pacientov so zmiešanou dyslipidémiou. Na OZZHK neovplyvní HDL. OZZHK popísaný pozitívny účinok na systolický krvný tlak u liečených pacientov s artériovou hypertenziou.
Keď sa diabetes 2. typu pozorované mierne zvýšenie LDL a celkového cholesterolu. V DM2 OZZHK zvyčajne používa ako komplementárna k statíny v žiaruvzdorné hypertriglyceridémiou a inzulínovej rezistencie.
Farmakokinetika. OZZHK rýchlo absorbuje po požití a sú široko distribuované v tele. Mastné kyseliny sú eliminované v priebehu metabolického oxidácii na C02 a vodu.
Interakcie s inými liekmi. Vzhľadom k tomu, OZZHK inhibujú zhlukovanie krvných doštičiek, je potrebné venovať osobitnú pozornosť spoločnému vymenovanie antikoagulancií, trombolytikami a inhibítory krvných doštičiek. Klinický význam tejto potenciálnej interakcie nie je známy.
Formulácia, dávky a liečebné režimy. OZZHK Zvyčajná dávka obsiahnutá v kapsulách, 4 g na deň, ktorá sa užíva raz alebo 2-krát za deň. Liek môže byť zrušená, ak sa nedosiahne požadovaný terapeutický účinok v priebehu dvoch mesiacov.
Nežiaduce účinky a kontraindikácie. Častejšie počas liečby dochádza OZZHK zápach z úst, zmena chuti, zažívacie ťažkosti, bolesti v chrbte, prechladnutie príznaky, zvýšená náchylnosť k infekciám a zvýšenú frekvenciu záchvatov anginy. Došlo k zvýšeniu pečeňových testov - ALT a ACT, ktoré by mali byť monitorované počas liečby OZZHK.
OZZHK lieky sa nesmú predpisovať tehotným a dojčiacim matkám, rovnako ako mladší ako 18 rokov. Nie je známe, či OZZHK vplyv na pečeň a obličky.

Taktiky hypolipidemická farmakoterapia diabetes mellitus

Pre zníženie LDL-C:

• výhodne statíny;
• Iné lieky - SKZHK ezetimib, fenofibrát alebo niacín.

Za účelom zvýšenia HDL cholesterolu:

• fibráty alebo kyselina nikotínová. K zníženiu hladiny triglyceridov:
• fibráty (fenofibrát, gemfibrozil), niacín, vysoké dávky statínov (u tých pacientov, u ktorých zvýšil a LDL-C).

Keď kombinovanú hyperlipidémiu:

• Prvá voľba: vysoké dávky statínov;
• Druhá voľba statíny v kombinácii s fibrátmi;
• tretí selekčný statíny v kombinácii s niacínom.

Prideliť 5 dôvodov, prečo je vhodné menovať kombinácie hypolipidemickej terapii:

• maximalizovať zníženie LDL cholesterolu;
• maximalizovať zníženie VLDL-cholesterolu;
• minimalizovať vedľajšie účinky liekov, za použitia nižšie dávky pre liečbu v každej kombinácii;
• SKZHK môcť používať u pacientov s hyper-hypertriglyceridémiou a zvýšené hladiny LDL-C;
• eliminovať zvýšené hladiny LDL-C, ktorý sa vyvíjal v dôsledku liečenia hypertriglyceridémiou fibráty