Polycythemia vera: liečba, prognóza, príznaky, štádia

To môže tiež vyvinúť hepatosplenomegália. Diagnostika je založená na celkovej analýze krvi, testovanie génových mutácií prítomnosť 1AK2 a klinických kritérií. Liečba spočíva v použití nízkych dávok aspirínu u všetkých pacientov a mielosuppressivnyh liekov u pacientov s vysokým rizikom. Púšťanie žilou bolo kedysi štandardnej liečby, ale teraz jeho úloha je sporný.

SP - je najčastejší myeloproliferatívne ochorenia. Jeho výskyt v USA je 1,9 / 100 000 s tým, že riziko rastie s vekom. SP sa vyskytuje o niečo častejšie u mužov. Deti FE je veľmi vzácny.

Patofyziológia polycythemia vera

Keď SP je zreteľný nárast proliferácie všetkých bunkových klíčkov. V tejto súvislosti, IP sa niekedy označuje panmielozom kvôli zvýšeným obsahom zástupcovia všetkých troch bunkových línií, periférnej krvi. Zvýšená produkcia erytrocytov klíčkov s názvom erythrocytózy. Izolované thrombocytosis možno pozorovať na IP, ale to sa vyskytuje častejšie z iných dôvodov (sekundárne polycytémia).

Vnekostnomozgovoe hematopoézou môže nastať v slezine, pečeni a ďalších orgánov, ktorý môže slúžiť ako miesto krviniek. Obrat periférnych buniek sa zvyšuje v krvi. V konečnom dôsledku ochorenia môže ísť do vyčerpania fázy, prejavy, ktoré sú na nerozoznanie od primárnej myelofibróza. Transformácia do akútnej leukémie, je zriedkavá, ale riziko sa zvyšuje s použitím alkylačných činidiel a rádioaktívneho fosforu. Posledné by mal byť použitý len vo výnimočných prípadoch, alebo nepoužíva vôbec.

Komplikáciou. Keď SP zvyšuje objem krvi a zvyšuje jeho viskozitu. Pacienti by mohli vyvinúť trombózu. Trombóza sa môže objaviť u väčšiny ciev, čo vedie k mŕtvice, prechodných ischemických atakov alebo Budd-Chiari syndróm. V minulosti, odborníci veria, že zvýšená viskozita krvi je faktor v riziku trombózy. Nedávne štúdie ukazujú, že riziko vzniku trombózy je v prvom rade závislá na stupni leukocytózou. Avšak, táto hypotéza sa ešte testovaná v špeciálne vyvinutá pre tento účel prospektívnych štúdií.

funkcie krvných doštičiek môže byť znížená, čo zvyšuje riziko krvácania. Rýchly obrat buniek môže spôsobiť zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej v krvi, čím sa zvyšuje riziko vzniku dnu a tvorby obličkových kameňov.

Genetické faktory. Klonální hematopoézou je charakteristickým znakom SP. To znamená, že príčinou je mutácia proliferácie krvotvorných kmeňových buniek. Mutácia JAK2 V617F (alebo jednej z niekoľkých ďalších vzácnejších mutácií JAK2 gén) sa nachádza v takmer všetkých pacientov s SP. Ale takmer určite to môže byť argumentoval, že existujú aj ďalšie mutácie, ktoré sú základom ochorenia. Podporujú JAK2 proteín je schopný stálej činnosti, ktorá vedie k nadmernej proliferácii buniek, bez ohľadu na koncentráciu erytropoetínu.

Známky a príznaky polycythemia vera

IP je často bez príznakov. Niekedy zvýšenie počtu cirkulujúcich červených krviniek a zvýšenie viskozity sprevádzaná slabosťou, závraty, rozmazané videnie, únava a dýchavičnosť. Bežným príznakom je svrbenie, a to najmä po sprchovaní. Tam môže byť začervenanie tváre a expanzie retinálnych žíl, rovnako ako začervenanie a bolestivosť na dlaniach a chodidlách, niekedy v kombinácii s ischémiou prstov (rodonalgia). hepatomegália sa často vyskytuje, v 75% pacientov nájdených splenomegália (niekedy významne zvýšený).

Trombóza môže spôsobiť príznaky v postihnutej oblasti (napr, neurologické patológie mŕtvica alebo prechodných ischemických atakov, bolesti nôh, opuchy nôh alebo ako vaskulárne trombózy dolných končatín, jednostranné stratu zraku retinálnej trombózy).

Krvácanie sa zaznamenali u 10% pacientov.

Zrýchlený metabolizmus môže spôsobiť subfebrile teploty a viesť k strate hmotnosti, čo ukazuje posun v fáze vyčerpania ochorenia. Trvať klinicky na nerozoznanie od primárnej myelofibróza.

Diagnostika polycythemia vera

• Kompletné krvný obraz.
• Testovanie mutácií JAK2 génu.
• V niektorých prípadoch - vyšetrenie kostnej drene a stanovenie plazmatické koncentrácie erytropoietín.
• Použitie kritérií WHO.

Podozrenie IP často už vo fáze všeobecnej analýzy krvi, ale musí sa tiež vyskytujú v prítomnosti vhodných príznakov, najmä Budd-Chiari syndróm (však potrebné poznamenať, že u niektorých pacientov, Budd-Chiari syndróm je zvýšiť hematokrit). Leukocytóza a trombocytóza sú bežné, ale nie nevyhnutne prejavy. Pacienti s izolovanou zvýšenie hemoglobínu alebo erythrocytózy môžu mať tiež SP, ale v týchto prípadoch je potrebné najprv odstrániť sekundárne erythrocytózy. SP byť podozrenie u niektorých pacientov s normálnymi hladinami hemoglobínu, ale s mikrocytózy a známky nedostatku železa. Táto kombinácia vlastností sa môže objaviť v krvotvorby, tečúcou na pozadí obmedzených zásob železa, čo je charakteristickým znakom niektorých prípadoch SP.

Kto je nový diagnostické kritériá bola vyvinutá (tabuľka. 151-3). Tak pacienti s podozrením na SP typicky musia byť testované na prítomnosť mutácie génu JAK2.

Štúdia vzorky kostnej drene nie je vždy nutné.

V prípadoch, keď je v držbe, v kostnej dreni zvyčajne priťahujú pozornosť panmieloz, veľké množstvo a hustoty megakaryocytov. V niektorých prípadoch, nájdených retikulinovye vlákno. Avšak, žiadne zmeny z kostnej drene sa zabránilo s absolútnou istotou odlíšiť SP z iných patologických stavov (napr., Kongenitálny familiárna polycythemia), sprevádzané erythrocytózy.

Koncentrácia erytropoietín v plazme pacientov s SP je zvyčajne nízka, alebo sa nachádza v blízkosti spodnej hranici normálu. To znamená, zvýšená koncentrácia sekundárneho erythrocytózy prírody.

V niektorých prípadoch, štúdie na endogénne tvorby erytroidných kolónií in vitro (erytrocytov prekurzory získané z periférnej krvi alebo kostnej drene u pacientov s SP, na rozdiel od tých erytroidné bunky môžu tvoriť u zdravých jedincov bez prídavku erytropoetínu v kultúre).

Stanovenie celkovej hmotnosti červených krviniek pomocou červených krviniek, značených chróm, môžu prispieť k odlíšeniu pravú a relatívnej polycytémia, ako aj pre odlíšenie od myeloproliferacemi polycythemia. Avšak, toto skúšobné zariadenie je zložitá. Zvyčajne sa neuskutoční, pretože jeho obmedzenej dostupnosti a skutočnosť, že je štandardizovaný pre použitie na hladine mora.

Nešpecifickými laboratórne abnormality, ktoré môžu nastať pri SP sa týka zvýšenia koncentrácie vitamínu B₁₂ a zvýšenie₁₂ - väzbové kapacita a hyperurikémie a hyperurikozúria (prítomné v >30% pacientov), ​​zvýšenej expresiu PRV-1 génu v leukocytoch, zníženie expresie génu c-MPL (trombopoetín receptor) v megakaryocytov a krvné doštičky. Tieto skúšky nie sú nutné pre diagnózu.

predpoveď polycythemia

Všeobecne platí, že IP je spojená s skrátenie dĺžky života. Medián prežitia všetkých pacientov sa pohybuje v rozmedzí od 8 do 15 rokov, aj keď mnohí žijú oveľa dlhšie. Častou príčinou smrti - je trombóza. Budúci vo frekvencii sú komplikácie myelofibróza a vývoja leukémie.

Liečba polycythemia vera

• liečba aspirín
• Možnosť krvácanie,
• Možné myelosupresívne terapie.

Liečba sa má prispôsobiť individuálne v závislosti na veku, pohlavia, zdravotného stavu, klinické prejavy a hematologických štúdií. Pacienti boli rozdelení do rizikových a skupiny s nízkym rizikom. Pre vysoko rizikové skupiny patria pacienti >60 rokov s anamnézou trombózy alebo prechodných ischemických záchvatov, alebo oboje, ktoré, a ďalšie.

Aspirin. Aspirín znižuje riziko vzniku trombózy. Preto by pacienti, ktorí strávili len flebotómia alebo žilou, by mali dostávať aspirín. Vyššie dávky kyseliny acetylsalicylovej sú spojené s neprijateľne vysokým rizikom krvácania.

Rendo. Bloodletting bol základom liečby pre pacientov v oboch vysokým a s nízkym rizikom, pretože odborníci veria, že znižuje pravdepodobnosť vzniku trombózy. Platnosť krviprelievania je v súčasnej dobe nejasné, pretože nové štúdie ukazujú, že hladina hemoglobínu nemusia korelovať s rizikom trombózy. Niektorí lekári nebudú dodržiavať prísne odporúčania pre púšťanie žilou. Púšťanie žilou je stále jednou z možných alternatív pre každého pacienta. Malý podiel pacientov s začervenaním kože a zvýšenou viskozitou krvi phlebotomy môže znížiť závažnosť príznakov. Prahové hodnoty hematokritu vyššie, ktorý je vykonaný, phlebotomy >45% mužov a >42% u žien. Akonáhle je hodnota hematokritu je pod prahom, sa kontroluje každý mesiac a udržiavaná na rovnakej úrovni dodatočných krvácanie, ktoré fungujú podľa potreby. Ak je to potrebné, intravaskulárnej objem je naplnený krystaloidními alebo koloidné roztoky.

Myelosupresívne terapie u pacientov s vysokým rizikom.

Rádioaktívne fosforu (32P), sa už dlho používa pre liečenie SP. Účinnosť liečby je od 80 do 90%. Rádioaktívne fosfor je dobre znášaný a vyžaduje menej frekvenciu návšteve kliniky po kontrole ochorenia. Avšak použitie rádioaktívneho fosforu je spojená so zvýšeným rizikom vzniku akútnej leukémie. Leukémie, ku ktorému dochádza po tejto terapie je často rezistentný na indukčnej terapii a vždy nevyliečiteľné. To znamená, že použitie rádioaktívneho fosforu si vyžaduje starostlivý výber pacientov (napr., Liek by mal byť podávaný iba na tie pacientov, ktorých dĺžka života v dôsledku komorbidít menej ako 5 rokov). Priradiť je to len vo výnimočných prípadoch. Mnohí lekári nepoužívajú to vôbec.

Hydroxymočovina inhibuje enzým ribonukleozid difosforečnan reduktázy. To je tiež používa na potlačenie činnosti kostnej drene. Konečné údaje o schopnosti indukovať leukémie hydroxymočovinu nie. Avšak pravdepodobnosť, že transformácia na leukémiu tam, aj keď je malý. Pacienti vykonávať týždenné krvné testy. Po dosiahnutí rovnovážnej intervaly medzi krvných testov sa zvyšuje až 2 týždne a potom 4 týždne. Ak je hladina leukocytov klesne <4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferón alfa-2b sa používa v prípadoch, keď použitie hydroxymočovinu nemôže udržať požadovanú hladinu krvných buniek alebo neúčinnosť druhej. Je potrebné poznamenať, že pegylovaný interferón alfa-2b, je všeobecne dobre znášaný. Tento liek pôsobí na ochorenia na molekulárnej úrovni a má relatívne nízku toxicitu.

Alkylačné lieky môžu vyvolať rozvoj leukémie, takže je potrebné sa vyhnúť.

V súčasnej dobe je fáza klinického vývoja, existuje niekoľko inhibítory JAK2 kaskády. Väčšinou skúmaný u pacientov s pokročilým myelofibróza.

Liečba komplikácií. Hyperurikémia korigovať pomocou alopurinol, v prípade, že zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej spojená s príznakmi, alebo v prípade pacientov súčasne prijímať myelosupresívnej terapii. Svrbenie sa môže pokúsiť ovládať s antihistaminikami, ale niekedy je ťažké dosiahnuť. Myelosupresia je často najúčinnejšou metódou. Príkladom potenciálne účinnej liečby môže byť cholestyramín, cyproheptadinu, tsimetedin alebo paroxetín.