Perikarditída srdce: liečba, príznaky, príčiny, príznaky

Perikarditída - zápal osrdcovníka. Súčasne môže rozpáliť susedné myokardu ( "myopericarditis").

Príčiny srdcového perikarditídy

Vo väčšine prípadov je etiológie zostáva neznáma, čo umožňuje diagnostické uzavretí uvedenej "idiopatickej" perikarditídy. V mysliach odborného lekára vytvoril nebezpečný predpoklad: hovoriť "idiopatická perikarditída" On zvyčajne hovorí, alebo navrhne vysokú pravdepodobnosť vírusové etiológie ochorenia. Tento predpoklad obmedzuje diagnostické vyhľadávania a zbytočne výberu liečbu drogovej závislosti.

Medzi najčastejšie príčiny perikarditídy sú uvedené nižšie. V rôznych oblastiach sa líši relatívny prínos dôvodov. Napríklad v oblastiach s vysokým výskytom tuberkulózy je potrebné očakávať častejšie tuberkulóznej zápal osrdcovníka, to je typické pre ľudí, vedúci asociálne spôsob života.

Etiológie akútnej perikarditídy

1. Akútna idiopatickej perikarditídy.
2. Infekcie akútna perikarditída: vírusová (Coxsackie, ECHO, chrípka) - Tuberkuleznyy- Bakteriálna.
3. Po infarkte perikarditída (Dressler syndróm).
4. Postperikardiotomichesky syndróm.
5. Poúrazové pericarditis.
6. Uremický zápal osrdcovníka.
7. Neoplastickým perikarditída: Primárne tumor perikarda- metastatického poškodenia myokardu.
8. Kolagén: Reumatoidná artrit- Sklerodermiya- Systémový lupus erythematosus.
9. Akútna pericarditis tehotná.
10. Akútna liek perikarditída: akútna hemoragickej perikardiálna efúzia v liečbe antikoagulačnej a trombolitikami- Akútne perikarditída s individuálnou precitlivenosťou na lieky (antibiotiká, antiarytmiká).
11. Akútne perikarditída v toxického účinku cudzej látky alebo toxínu (škorpión jed, mastenec, silikón, azbest).

Anamnéza, stanovenie základné ochorenie často umožňujú zjednodušiť diagnostických úloh, urýchľuje hľadanie príčiny, a preto liečba voľba etiotrop. Avšak v každodennej praxi, najmä v komunitnej získal akútnej perikarditídy, etiologicky vyhľadávanie takmer nikdy vykonaná (pracuje PCR neurčuje ochorenia pozadia). Dlhodobá pozorovaní pacientov hospitalizovaných v liečebni kardiologického oddelenia s akútnou perikarditídou, nechá sa dospieť k záveru, že na prvom mieste čo do početnosti berie idiopatickej perikardit- nasleduje neoplastických, po infarkte, tuberkulóza, traumatické perikarditídy. Vzhľadom na zložitosť identifikácie laboratórneho etiológie perikarditída G. Permanyer-Miralda, zhrnul svoje skúsenosti zo sveta a ponúka vykonať klinické a etiologické paralelne. Podobný názor zdieľa John. Sagrista-Sauleda. Autori sa domnievajú, že základom etiologické výskumu by mala byť založená na vyšetrenie pacienta - immunonekompetentnost. V prípade, že pacient je imuno-kompetentných a pozoroval klasický obraz akútnej perikarditídy, perikardiálny výpotok je považovaný idiopatickej, s vysokou pravdepodobnosťou vírus. Toto pozorovanie je potvrdené v iných štúdiách. Predpokladom je vysoko spoľahlivé, ak v najbližších dňoch (za týždeň) klinické príznaky odznejú. V dôsledku toho, že progresívne stíhaním klinické symptómy charakteristické vírusového (idiopatickej) akútna perikarditídy.

Vznik významného množstva perikardiálneho výpotku je obvykle obzvlášť ťažké diagnostikovať. Analýza 247 prípadov značný objem kvapaliny v perikardu, J. Soler-Soler (1990) zistili, že významné množstvá kvapaliny bola pozorovaná u 61% pacientov s malígnym ochorením a tuberkulózy. Menej často (na treťom mieste) spĺňajú perikarditídy v septický stav (empyéme, mediastinitida, atď.). Menšie objemy tekutín perikardiálna splnené v obvyklom idiopatickej (vírusové) perikarditídy, ich frekvencia je 14%.

Pri pokuse identifikovať možnú príčinu významného objemu hromadenie tekutiny v perikardiálnej dutine tomto prístupe užitočné. Je nutné vyhodnotiť zbierku histórie, nech predchádza vzhľad výpotku klasickým obrazom zápalu (bolesť, perikardiálna trenie, horúčka, atď.) Ak je prítomný, potom pravdepodobnosť nádoru vzrástol o 3 krát alebo viac. Domáce kardiológovia EE Prebiehajúce a AV Vinogradov zdôraznil, že je dôležité vzhľadom na faktory tekutiny akumulačné mieru, a to najmä po jeho evakuáciu. Čím vyššia akumulácia rýchlosť kvapaliny (2-3 dni), tým je pravdepodobnejšie TB alebo neoplastické lézie perikard. Ater S. (S. Atar) poznamenáva, že značné množstvo tekutiny bez tendencie k jeho zníženiu po dobu 2-3 týždňov a to ako spontánne a počas liečby, s veľkou pravdepodobnosťou ukazuje neoplastického charakteru choroby. Pacienti s pleurálna empyéme, podtsiafragmalnym absces, výskyt mediastinitida diastolického dysfunkcie, zníženie systolického krvného tlaku, výskyt bolesti na hrudníku (po vylúčení akútneho infarktu myokardu), by mala byť považovaná za príčinu bakteriálne perikarditídy.

Podľa nadpolovičnej väčšiny autorov, dôkladné anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a starostlivý sledovanie pacienta, aby v 90% prípadov na zistenie príčiny ochorenia. Niekedy však príčina choroby zostáva nejasný. V tejto situácii odôvodniť použitie pericardiocentesis, perikardioskopii a biopsia osrdcovníka. Pokusy aplikovať perikardioskopiyu a perikardiálna biopsiu s rutinnou diagnostike neodôvodňovali sám. Obvyklé použitie týchto techník u pacientov s recidivujúce nahromadenie tekutiny dosahujúce významné objemy. V takýchto prípadoch je diagnostická hodnota z týchto metód sa zvyšuje na 35%.

Tak asi 1 z 10 prípadov značný objem vyhľadávania etiológie výpotku vyžaduje zlúčenie diagnostikovať problém riešiť hrudnej) chirurgmi. Najpodrobnejší Analýza perikardiálna biopsia výsledkov je uvedený v P. Seterovic. Autor analýzou biopsie z 49 pacientov s významným množstvom tekutiny v perikardiálnej vaku (perikardiálna letáky divergenciu väčšie ako 2 cm v systole počas echokardiografia). Diagnostická hodnota biopsia významne zvýšilo počet biopsiou - 18-20. Kombinácia prehliadke perikardu s pozorovaní jeho biopsia zlepšuje diagnostickú hodnotu metódy. Analýza založená na etiologické faktory perikarditídy. V 60% prípadov značné nahromadenie tekutiny v perikardiálnej dutine v dôsledku buď procese rakoviny alebo tuberkulózy. V 40% prípadov je etiológie nie je nainštalovaný. V takýchto situáciách, najmä ak sa v dôsledku protizápalovej liečby, možno predpokladať, že základom procesu - nie je typické pre vírusové perikarditídy.

Symptómy a príznaky akútnej perikarditídy

• Bolesť v hrudníku:
• Obvykle - pocit zovretia v hrudníku môže vzniknúť akútne;
• Často - bolesti závisí na polohe (silnejší v polohe na chrbte, kedy viscerálne a parietálnej perikard letáky soprikasayutsya- jednoduchšie v sede);
• ± vyžarujúce bolesti v ramene, rameno, späť;
• To môže byť zvýšená s hlbokým nádychom;
• útoky s frekvenciou raz za niekoľko hodín, niekedy aj minút-alebo náhle.
• ± Dýchavičnosť (zvyčajne menšie).
• História môže byť nádcha v predchádzajúcich 1 až 3 týždne.

bolesť na hrudi

Bolesť na hrudi - hlavným príznakom akútnej perikarditídy. Pacienti, ktorí popisujú bolesť ako akútna, intenzívny, pálenie, čo prakticky zhoduje s charakteristikou bolesti pri akútnom infarkte myokardu. Ožarovanie bolesti pri akútnej perikarditída identické dirradiatsii bolesti pri infarkte myokardu. Vyznačujúci sa tým, vyžarujúca do ľavej ruky, krk, ramená. Lokalizácia bolesti je vždy retrosternálna, ale pacienti takmer nikdy použiť gesto "uviazať uzol syndróm" a ukázal na miesto bolesti. Najvýraznejším rysom bolesti spojené s perikarditídou - ich trvania. To je zmerané v hodinách, dňoch, a bolesť je trvalé.

Charakterizovaná polohou pacienta: on sa snaží posadiť tak, aby kolená bola stlačená čo najviac k hrudníku, hrudník je obvykle naklonená dopredu. V niektorých prípadoch, kvôli zapojenie diafregmalnogo nervu vzniká čkanie, zatiaľ čo vyznačujúci sa ožiarením bolesti v pravom ramene a častým povrchové dýchanie. Analýza dýchanie potreby. Lekár môže ľahko nájsť súvislosť medzi hlboké dýchanie a zvýšenú bolesť. Vyznačuje výrazným zvýšením bolesťou pri kašli. Rad dokumentov opisuje rôzny charakter bolesti: bolesť nie je vyjadrené, opísal ako nepohodlie, však, a vydrží po dlhú dobu a sú spojené s dýchaním.

Napriek štúdium bolesti spojené s perikarditídou, ich rôznorodosť nepomôže diagnózu iba na základe ich prítomnosti, ale môžete spustiť hľadanie diagnostický správnym smerom. V každodennej praxi, je lekár povinný nočný diferenciálnu diagnostiku bolesti spojené s akútnou perikarditídou s bolesťou pri akútnom infarkte myokardu. Súčasná norma vyžaduje použitie EKG a biochemickú analýzu krvi.

V niektorých situáciách, intenzívna bolesť vyžaduje diferenciálnu diagnostiku pitevné aorty a "akútne" brucho. Ako diagnostické kritériá akútny zápal osrdcovníka (v akútnej fáze) sa zmiešajú v týchto situáciách je chirurgický konzultácie a Angiológia.

dýchavičnosť

Dýchavičnosť takmer vždy pozorovali akútne perikarditídy. Dlho sme verili, že základom dýchavičnosť leží exudátu mechanické stlačenie srdcových komôr, ale táto teória nemôže vysvetliť dýchavičnosť s malým množstvom tekutiny (separačná perikardiálna letáky menšie ako 1 cm). V súčasnej dobe sa predpokladá, že aj malé množstvo tekutiny v perikardiálnej dutine vedie k diastolického dysfunkcii a mierne kongescia v pľúcnom obehu. Organizovanie procesu membrány vedie k častým plytké dýchanie, čo vedie k slabosti dýchacích svalov a prispieva k neúčinnosti vonkajšieho dýchanie. Zosadanie z príznakov akútny zápal osrdcovníka sprevádzaný poklesom dýchavičnosť a jej zmiznutím. Úsporné dýchavičnosť stíhaním zápal (koniec 1. týždeň - 2. týždeň Akútna perikarditída) - nepriamym dôkazom pre prítomnosť tekutiny v perikardiálna dutine.

hypertermia

Hypertermie je žiadne prísne zákony, a v niektorých prípadoch chýba. Avšak, väčšina autorov verí, že klasická variant akútne perikarditídou sa vyznačuje nízkou horúčkou. Zamerať sa na prehriatie organizmu zložitý, a tento príznak v izolácii maloznachim. Na oddelení terapie RNIMU ne. NI Pirogov pozorovaný 18-ročný žena s klinickým obrazom akútnej perikarditídy, ktorý počas 5 dní zvýšenie teploty udržiavané na obrázkoch 38,3-38,4 ° C Monotónna charakter krivky teploty nie je rušený antipyretiká. Tento klinický príklad ukazuje, že horúčka je prísne individuálny charakter a je dôležitý pre diagnózu iba v spojení s ďalšími príznakmi

malé znaky

Niektorí autori poukazujú na prítomnosť pretrvávajúcich únava a slabosť perikarditídy. Často sa tieto príznaky pretrvávajú aj po znížení zápalu. Avšak, self-diagnostické hodnoty malé znaky nemajú.

Auskultačné obraz akútnej perikarditídy

Chief patognomonické akútna perikarditídou - perikardiálna trenie, môže byť definovaná v 60-85% pacientov v prvý deň choroby v najbližších dňoch na identifikáciu frekvencie hluku je drasticky znížila, takže prípady jednotiek. Perikardiálna trecie hluk - absolútna údaj o jeho poškodeniu a dostatočný základ pre diagnózu akútnej perikarditídy. Avšak opak nie je pravda: nie je tam žiadne trenie hluk osrdcovník neznamená neprítomnosť akútnej perikarditídy.

Najlepším miestom počúvaním - ľavý okraj dolnej tretine hrudnej kosti. Hluk je najlepšie počuť jediného dychu. akt dýchanie znižuje intenzitu hluku. Nespoľahlivý príjem počúvaním - očakávaný nárast hluku pri stlačení stetoskop. Na rozdiel od toho sklon dopredu pacienta podstatne zvyšuje intenzitu hluku. Perikardiálna hluk trenie charakterizovať ako hrubé. V klasickom prevedení sa skladá z troch častí: prvá je tvorená redukciou a zvuky pri fibrilácii presistolu druhom systoly skutočne riadený, a tretí - rýchle fázy relaxácie v diastole. Takže lekár počúva hluku v systole a diastole približne rovnakou intenzitou. Najdôležitejšou charakteristikou hluku - jeho uloženie na srdcových oziev. Často vznik výpotku spočiatku znižuje amplitúdu hluku a potom odstraňuje príčinu výskytu šumu, pretože trením oddeľuje perikardiálna letáky. J. Sagrista Sauleda opísaného vzniku trenia v prítomnosti šumu perikardiálneho výpotku, ktoré je možné len s perikardiálna adhéziou. Na zvukovom zázname zastúpené klasickú perikardiálna trenie. Napriek tomu, že phonocardiography prestala byť použité ako metóda výskumu, grafický záznam jasne ukazuje amplitúdu a trvanie hluku. Pri prvom nemodifikovanej ventily zvučnosť I a II srdcové ozvy, závisí od množstva exsudátu. Veľké množstvo výpotku vedie k zníženiu zvučnosti tónov, aj keď toto pravidlo nie je absolútna.

EKG vzor akútnej perikarditídy

Typické zmeny EKG boli pozorované u 80% pacientov. V klasickom prevedení zmeny EKG sú 4 fázy. Fáza 1 zodpovedá začiatku akútnej fáze, ktorá je charakterizovaná tým, že zdvihne segmentu ST. Najdôležitejšou charakteristikou - zhoda so zvýšeným úsekom ST. Zdvíhacie ST segmentu vysvetliť subepicardial poškodenia myokardu. Druhým dôležitým znakom tohto obdobia - zhodné kombinácia zvýšeného úseku ST pozitívne zub T. Tretí znakom prvého stupňa - depresia PQ intervalu alebo PR, čo ukazuje, predsieňovej poškodenie. Táto funkcia je voliteľná a nie je splnená u všetkých pacientov. Dĺžka mení charakteristické pre prvú fázu, od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. V kroku 2 segmente ST vracia na Izoelektrické linke. Na oddelení terapie RNIMU ne. NI Pirogov držal porovnanie klinicko-elekgrokardiograficheskoe. Nemožno nájsť paralely medzi závažnosti príznakov zápalu a počiatok druhého stupňa. pozície Normalizácia ST segmentu sa nezhodujú s poklesom počtu leukocytov, sedimentácia erytrocytov, alebo zníženie zníženie horúčky objemu exsudátu. Normalizácia polohy ST segmentu sa nezhoduje so zmenou diastolického dysfunkcie. V jednej takej štúdium v ​​zahraničí poznamenať, že ST eleváciou vždy zhodovať s klinickou manifestáciou ochorenia. V stupni 3 sa začína tvoriť negatívne T vlna, ktorá sa bez zjavného zmeny v klinickom obraze sa zmení na pozitívne a späť na negatívny. Tvorba negatívne T vlny na elektrokardiograme vyskytuje v rozmedzí od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov alebo mesiacov. nebola detekovaná Paralelné medzi zápornú trvania T-vĺn a závažnosti klinických príznakov. Podobný pohľad na dlhodobé negatívne T vlny, teda nie ako znamenie pretrvávajúce choroby, stavu a ďalších autorov. Fáza 4 je charakterizovaný úplnú normalizáciu EKG, ale nemôžeme s istotou predpovedať dobu jeho výskytu.

Takže ak všetci autori uznal špecifickosť pre debut akútnych zmien pericarditis opísaných v prvej fáze nasledujúce zmeny na EKG majú len málo čo do činenia s klinickým obrazom. Avšak v každodennej praxi, lekár pri lôžku žalujúce pacienta bolesti na hrudníku, je nutné vykonať diferenciálnej analýzu zmeny na EKG. Pre prvý krok zmeny EKG u akútne perikarditída charakteristika elevácie ST, ktorý je tiež znakom akútneho infarktu myokardu. Pri akútnom infarkte myokardu neobvyklé zmeny PQ intervalu alebo PR, vyznačujúci sa tým nesúhlasný posunutie ST interval a rýchlu tvorbu patologického Q vlny, ktorá je netypické pre perikarditídy zaznamenané na EKG rytmu a poruchy vedenia charakteristické akútneho infarktu myokardu, ale nie akútne perikarditídy.

Medzi kazuistiky by mala zahŕňať potrebu diferenciálnej diagnostika EKG známkami akútneho syndrómu perikarditída a skoré repolarizácie. Formálne dôvod pre toto - zhodnom zvýšeným úsekom ST. Základom pre diferenciálnu diagnostiku - dva body: 1) prítomnosť alebo neprítomnosť klinického obrazu-neprítomnosti s istotou vyhlásiť, že umožňuje prítomnosť bezpečné syndrómu čoskoro repolyarizatsii- 2) pomer amplitúdy eleváciou ST a amplitúdy T vlny v olova V6. Pomer amplitúdy cez 0,24 charakteristické pre akútnu perikarditídy.

V akútnych perikarditídy dôležité analýza komplexu QRS amplitúdu vĺn. Postupné znižovanie amplitúdy znamená zvýšenie objemu kvapaliny, ale táto funkcia nie je absolútna.

Röntgen hrudníka v ostrom perikarditídy

Pacient s akútnym perikarditídou s malým alebo stredne množstvo perikardiálna tekutiny röntgenového snímku hrudníka pre určenie charakteristické zmeny nie je možné. Hrudník X-ray sa stáva diagnosticky zmysel iba vtedy, keď kardiomegália Cardiothoracic index je viac ako 50%. Bolo zistené, že experimentálne kardiomegália vyskytuje u pacientov s akútnou perikarditídou, kedy sa objem tekutiny v perikardu ako 250 ml. V tejto situácii je lekár stretávajú s problémom diferenciálnej diagnostike sa syndrómom veľkým srdcom. Nie je nikto, absolútne kritérium rádiologické kardiomegalie kvôli akútnej perikarditídy. Avšak v každodennej praxi je užitočné pre meranie uhla medzi srdcom a tieňa kupola bránice. Zvyčajne sa meria medzi pravým srdcom a tieň obrysu membrány. Tupý uhol charakteristika exsudátu, čo vedie k tvorbe kardiomegalie. Ostrý uhol umožňuje väčšiu pravdepodobnosť, že navrhnúť iné dôvody pre zvýšenie srdce. Značný objem tekutiny v perikardiálnej dutine srdca vytvára klasickú lichobežníkovou konfiguráciu. Avšak, to sa stretol v klinickej praxi je vzácny. V tomto ohľade pokus odhadnúť uhol medzi tieňa srdca a bránice kopula je pre lekára oveľa dôležitejšie.

Pre komplexnú analýzu pacienta zhodnotenie použiteľnosti dôkazov pľúcnej hypertenzie: veľkosť druhého oblúku obrysu ľavej pľúca a korene. Tieto údaje však nemajú vlastný diagnostiky hodnotu a sú dôležité iba v komplexnej analýzy, ktorá vyžaduje povinné štúdiu o veľkosti mediastíne, najmä u pacientov s podozrením na sekundárne lézie perikardu. Veľkosť mediastinálne lymfatické uzliny vždy vyžaduje veľkosť hodnotiace alebo príznaky mediastinitida, tj. nevyhnutné alebo rádiologické vrstvené zobrazovania alebo počítačová tomografia.

Echokardiografia v akútnej perikarditídy

Echokardiografie - nie je ideálna diagnostická metóda pre diagnózu akútnej perikarditídy. Echokardiografia je ideálny pre detekciu tekutiny v perikardiálnej dutine, ale nie informatívny príznaky zápalu perikardiálna letákov k ukladaniu vápnika kroku.

Teda spôsob echokardiografia umožňuje odpovedať na otázku, či existuje výpotok, a aké veľkosti je.

Perikardiálna výpotok bol detekovaný za použitia akejkoľvek techniky ultrazvukového vyšetrenia srdca. Typicky, izolované minimálne, mierne, stredne a výrazné akumuláciu perikardiálna výpotok. Minimálna výpotok verí, prejavujúce vzhľad priestoru v zadnej ehonegativnoe atrioventrikulárny drážku. Ehonegativnoe zväčšenie priestoru 1 cm naznačuje malý výpotok. Vzdialenosť 1-2 cm je definovaná ako stredná perikardiálna výpotok, perikardiálna letákov a divergencie viac ako 2 cm - vyjadrená v perikardiálna výpotok. V niektorých prípadoch je potrebné pre presnejšie, kvantitatívne stanovenie objemu tekutiny v perikardiálna dutine. V tomto prípade je možné použiť metódu stanovenia objemu dutiny ľavej komory - Formula oblasť dĺžky, modifikované metódy Simpson, atď. Najpresnejšie metódou stanovenie objemu perikardiálnej efúzie - použitie trojrozmerné rekonštrukcie. Objemu rekonštruovaného objemu perikardiálna odpočítať rekonštruovaného srdca. Avšak, veľké rozšírenie tejto technológie nebola v dôsledku vysokých požiadaviek na hardvér pre ultrazvukové laboratóriu.

Vlastné pozorovanie naznačujú, že diastolická dysfunkcia sa začína rozvíjať v objeme 400 ml tekutiny.

Echokardiografia je možné určiť zrútenia kamier. Táto funkcia sa zobrazí len vtedy, ak majú významný objem kvapaliny a v skutočnosti - jeden z markerov srdcovej tamponády.

Niektoré biochemické parametre krvi u pacientov s akútnou perikarditídou

neexistuje kvôli polyetiology špecifické biochemické markery akútnej perikarditídy. Najviac živá diskusia o dynamike srdcových enzýmov. Záujem o túto problematiku je pochopiteľné, pretože v prvom období akútny zápal osrdcovníka diferenciálnej diagnostike s akútnym infarktom myokardu - najdôležitejšia otázke. Predpokladá sa, že pri bežnom akútnej perikarditídy, mierne zvýšenie ALT, ACT, LDH. Atypické zvýšenie zasunúť do pošvy CK alebo CK-frakcie. Niekedy však pacienti zvýšené hladiny troponín-1 na 35 a dokonca 50%.

Zdá sa, že sprievodné akútny zápal osrdcovníka myokarditídy môže viesť k zvýšeným hladinám špecifických enzýmov. Tým sa zabráni úroveň použitia kardiofermentov aktivity ako absolútna kritériá v diferenciálnej diagnostike akútnych perikarditídy s akútnym infarktom myokardu.

Rysy vyšetrenie pacienta s akútnou perikarditídou

U pacienta s ťažkým hromadeniu tekutiny v perikardiálnej dutine vyvíja paradoxné pulz.

Absencia paradoxné pulz u pacientov s ťažkou srdcovou tamponády - nepriamym známkou siení alebo interventrikulárního vady alebo aortálnej nedostatočnosti.

Monitorovanie systolický krvný tlak - veľmi dôležitú metódu výskumu. zníženie Vysokorýchlostné systolického krvného tlaku alebo absolútnej hodnoty systolického krvného tlaku menšia ako 100 mm Hg - indikácia pericardiocentesis.

Pri vyšetrení krku, je možné určiť napučaní žil na inšpirácie - symptómu KUSSMAUL, charakteristické konstriktívnej perikarditídy.

Hepatomegália, splenomegália, ascites, hydrotorax a opuchy dolných končatín sú typické pre pacientov so srdcovou tamponády či konstriktívnej perikarditídy.

Na vyšetrenie, pacient je potrebná analýza držanie tela. Výsadné postavenie sedí alebo posediačky naklonil dopredu. Charakterizované snahou priniesť kolená blízko k hrudníku, pacient dá lavičku pod nohami.

Klasický klinický obraz akútnej perikarditídy

Akútna nástup choroby. Prvé prejavy - bolesť na hrudi. Typické akútna bolesť, vyžarujúci do ramien, lopatky, trapézového svalu. Bolesť vždy zosilnený na inšpiráciu, kašeľ a prehĺtanie (napiť vzorky vody). Pacient spí alebo v sede alebo v ľahu na bruchu. V akútnej fáze je možné, ale nie je povinné, horúčka, bolesť svalov a malé znaky.

Niekedy sa akútny zápal osrdcovníka debut supraventrikulárna tachykardiu, zriedka - príznaky spôsobené srdcovej tamponády. V týchto prípadoch, sekundárne genéza vysokoveroyaten perikarditída. Dýchavičnosť je atypický pre prvé obdobie.

Komplikácie akútnej perikarditídy: následná konstriktívnej perikarditída - 8-9%, srdcová tamponáda - 15% pacientov hlásené recidivujúce bolesť na hrudníku, - 10-20% (treba považovať za rekurentnej perikarditída), možných porúch srdcového rytmu, ako supraventrikulárna tachykardia alebo fibrilácia - 30 -40%.

Etapy diagnózu akútnej perikarditídy

prvá etapa

Podozrenie na akútnu perikarditída sa vykonáva:

• Fyzikálne vyšetrenie: srdce počúvaním (perikardiálna trenie jednotný útlm I a tóny II), meranie krvného tlaku (pokles systolického krvného tlaku v inšpirácie), palpácia vrchol tep (vymiznutie pri tamponáda);
• EKG diagnostika;
• rtg vyšetrenie;
• Echokardiografia (stanovenie objemu kvapaliny);
• kompletný krvný obraz (počet bielych krviniek, ESR);
• meranie hladiny kreatinínu v krvi.

Pri zbere história nutne určiť príjem prokaínamid, hydralazín, izoniazid a protirakovinové lieky. Pri sledovaní pacientov analyzovať dynamiku klinických príznakov. Pre akútne vírusové perikarditídy, idiopatickej vyznačuje poklesu zápalu počas budúceho týždňa. Pri zbere anamnéza a vyšetrenie zistiť prítomnosť základným ochorením (pozorovanie u endokrinológa, onkológ).

V prvej fáze realizácie virologické vyšetrenie nepraktické.

V prvej fáze pri zistení lymfadenopatiu ukazuje biopsia lymfatických uzlín, pri detekcii infiltrácie v pľúcach - bronchoskopia alebo počítačovej tomografie hrudníka, rovnako ako PCR (vyhľadávanie Mycobacterium tuberculosis). Objem prvej fáze výskumu je dostačujúca pre diagnostiku a výber stratégie liečby u 90% pacientov.

Druhá etapa (pericardiocentesis)

By Pericardiocentesis je dosť ťažké dôkazov. Vo všetkých prípadoch, keď malé množstvo kvapaliny (separačná perikardiálna letáky menšie ako 10 mm), rušenie nie je prvou voľbou. V prípade, že lekár alebo rada trvať na tom, že musí byť vykonané v špecializovanej inštitúcii. Ak sa vezme Pericardiocentesis tekutinu k analýze.

Optimálne množstvo štúdií tekutín:

• hematokritu (s hemoragickú kvapalinou);
• Koncentrácia proteínu (na úrovni proteínu väčšou ako 3,0 g / dl považovať zhidkostg výpotok.);
• Úroveň adenozíndeaminázou (ADA) (v množstve viac ako 45 jednotiek, by mala byť považovaná výpotok tuberkulóznej prírody);
• Analýza cytologic (vyhľadávanie atypické bunky);
• naočkovanie aeróbne a anaeróbne flóry;
• PCR pre Mycobacterium tuberculosis;
• Stanovenie titra protilátok kartsinoembrionogena (iba v prípade vysokého onkoprotsessa pravdepodobnosť).

Ak chcete vykonať pericardiocentesis existujú prísne kontraindikácie:

• alebo malý objem tekutiny sa postupne znižuje o pozadí protizápalovú liečbu v;
• Diagnóza je možné akýmkoľvek iným spôsobom bez použitia pericardiocentesis;
• koagulopatiya- nekontrolované následné liečba antikoagulanty, doštičiek menej 50h109 / l;
• pitevnej aneuryzma hrudnej aorty.

To znamená, že druhý krok diagnóza na základe tekutiny analýze perikardiálnej dutiny, má veľmi tvrdé údaje. Tento výskum je potreboval potvrdiť tuberkulózy, hnisavý výpotok, alebo povahu rakoviny. Počet neúspešné prepichuje osrdcovníka a ich komplikácií bola významne znížená, keď je frekvencia vpichov najmenej 30 za rok.

Možno predpokladať, že prvé pericardiocentesis uskutočňované francúzskym chirurgom D.Zh. Larrea (D. J. Larrea) počas Vlasteneckej vojny 1812 v nemocnici Pavlov. Od tej doby sa to vyvinulo jasné pokyny pre jeho realizáciu.

Tieto kardiológovia Európskej únie stanoviť nasledujúce.

• Echokardiografia by mala byť vždy predchádza punkciou perikardu. Lekár by mal uistiť, že existujú dôkazy o punkciu.
• Defekt, sa vykonáva v miestnom znecitlivení, pod fluoroskopické kontrolou v katetrizačnou laboratóriu.
• Optimálne miesto vpichu - spod xiphoid. Optimálna dĺžka ihly. - Nie viac ako 17 cm ihla Optimálna smer - na ľavom ramene v uhle 30 ° k povrchu.
• Dopredný pohyb ihly s následným ťahom piest injekčnej striekačky v injekčnej striekačke pre vytvorenie podtlaku (vákuum nádoby môže byť použitý).
• Echokardiografia ovládanie umožňuje použiť iný prístup, ako je napríklad 6-7-teho mezižebřím.
• V okamihu vpichu voliteľného sledovať a kontrolovať EKG krvný tlak.
• Kedy veľké objemy kvapaliny sa neodporúča evakuáciu viac ako 1 liter tekutiny naraz, pretože by to mohlo viesť k akútnej dilatácii pravej komory.
• V niektorých prípadoch veľké stretnutie rýchlosti tekutiny v perikardiálnej dutine po prvom vpichu, je vhodné inštalovať katéter. Evakuácia tekutiny cievkou každých 4-6 hodín. Katéter musí byť ponechaná, kým sa objem kvapaliny sa zníži na 25 ml / deň.

Tak, tento zásah je preukázané, že obmedzený počet pacientov vyžaduje klinické skúsenosti, a nemožno ho považovať za rutinné. Analýza kvapaliny umožňuje stanoviť s vysokou pravdepodobnosťou tuberkulóznej, hnisavý výpotok, a v niektorých prípadoch - onkologickú proces.

Tretia etapa (perikarditída biopsia)

Perikardiálna biopsia by mali vykonávať iba vtedy, keď opätovné akumuláciu tekutín po nedávnom vpichu perikardu. V optimálnom prípade kombinácie odvodnenie biopsie. Menej koordinačné pozície biopsia z výpotok pacienta s (významný objem) po dobu aspoň 3 týždne, a etiológie nie je nastavený na túto dobu.

Biopsia z perikardu sa vykonáva len v priebehu perikardioskopii, tj. Pacient by mal byť v chirurgickej nemocnici. Dohodli sme sa s názorom J. Sargista-Sauleda že prehliadka osrdcovníka a biopsia. - Exkluzívna výskumné metódy, a malo by byť vykonané len v niekoľkých málo prípadoch, v tretej etape stanovenie diagnózy.

Liečba akútnej perikarditídy

• Analgetiká - veľmi účinné NSAID / aspirín (napr., 50 mg diklofenaku 3x / deň perorálne, alebo 400 mg ibuprofénu 3krát / deň orálne ..). Medzi iné -paratsetamol ± kodeín (napr., 2 kodidramol 500/30 tablety 4 x / deň.).
• Kolchicín 500 mg 2-krát / deň. perorálne (opakujúce sa útoky), kortikosteroidy a imunosupresívne činidlá v nízkych dávkach po dlhšej opakovanými ataky.
• Liečiť príčinu Ak sa nájde.
• S masívnym perikardiálnej efúzie pozorovať pacienta vzhľadom na riziko tamponady- odtekať ak je to nutné.
• V miernych prípadoch, nie je nutná hospitalizácia.

Vždy prednosť prísny pokoj na lôžku (v prvých dňoch choroby) alebo polupostelny režim. Hospitalizácia pacienta je žiaduce, ale to je niekedy možné ambulantná liečba. Trvanie jemné zaobchádzanie je upravené trvanie bolesti a horúčky, ktorá je, V typických prípadoch niekoľko dní.

Absolútna indikácia pre hospitalizáciu:

• hypertermia;
• rýchlo rozvíja srdcovej tamponády;
• nestabilné hemodynamika;
• zapojenie myokardu;
• imunodeficiencie;
• antikoagulačná liečba;
• spočiatku ťažký stav pacienta v dôsledku ochorenia.

Pri záťaži obmedzujúce lokálnej profylaxie hlbokej žilovej trombózy holennej kosti.

Je požadovaný špeciálna diéta.

Voľba prvej línii liečby pre akútne perikarditídy pozorovaný rozdiel. . Tak, jeden z popredných odborníkov v liečbe a diagnostike akútnych perikarditída J. Sagrista-Sauleda sa domnieva, že liekom prvej voľby - aspirínu vo veľkých dávkach. Trvanie aspirín - k normalizácii telesnej teploty. Následne, ak príznaky pretrvávajú (výlučky, slabosť, malátnosť, pocit nedostatku vzduchu), by mala byť aj naďalej použitie aspirínu. Neznášanlivosť aspirínu, liekom voľby - ibuprofen. Oficiálne odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti liekom prvej voľby - ibuprofénu. Dĺžka liečby - až do úplného vymiznutia všetkých prejavov perikarditídy. Voľba ibuprofénu ako prvá línia lieku oproti minimálnemu počtu nežiaducich účinkov. Aspirín je navrhnuté ako druhá voľba, ale nie je jasné, kedy by mala byť daná prednosť. Odborníci vylučujú použitie indometacínu v súvislosti s jej účinkom na koronárnej prietok krvi, a to najmä u starších pacientov.

Gastroprotektsii nutné vykonať od prvých hodín po liečbe akútnej perikarditídy. Začiatok liečby akútnej perikarditídy s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID), má vysokú úroveň dôkazov (trieda I, úroveň B, že randomizovanej štúdie preukázali účinnosť a bezpečnosť liečenie akútnej perikarditídy NSAID).

Vzhľadom k tomu, na liečbu akútnych perikarditídy, treba pripomenúť, že 24% pacientov v bezprostrednom období po príznaky ustúpili vznikajú relapsu. Jasné klinické prekurzory rekurentná perikarditída Samozrejme, že nie, ale u pacientov s pretrvávajúcou horúčkou po dlhú dobu, sú s väčšou pravdepodobnosťou recidívy ako u pacientov s normalizáciou teploty na 5-7-teho dňa. S ohľadom na vysokú pravdepodobnosť recidívy v liečbe akútnej perikarditídy odporúčame pridať kolchicín. Kolchicín v rovnakej dávke môžu byť použité ako monoterapia v prípade intolerancie NSAID. Liečba kolchicín má Evidencia triedny Pa hladina B. Dĺžka liečby - k plným klinickými príznakmi ustúpili.

Jedným z najťažších otázok pri liečbe akútnej perikarditídy - voľbu kortikosteroidy. Klinická prax ukázala, že kortikosteroidy sú predpísané zbytočne často v domnení, že bolesť, ktorá trvala po dobu niekoľkých dní - základ pre túto voľbu. Ako všeobecné pravidlo, iba nízke dávky prednizón a trvania liečby - 7-10 dní. European Society of Cardiology Odborníci považujú za nutné výrazne obmedziť indikácie pre kortikosteroidy, ktoré sú uvedené len pre pacientov vo vážnom stave spôsobených hemodynamické nestability, ťažké obehové zlyhanie, respiračné zlyhanie. Predĺženým bolesť liečený v súvislosti s ťažkou stave. Keď predĺžený bolesť (ako monosimptom) kortikosteroidy nie sú zobrazené. Voliteľné lekári dávky sú malé a krátke kurzy sú menovaní. V európskych smerníc odporúčaná dávka 1 až 1,5 mg / kg hmotnosti pacienta najmenej po dobu 1 mesiaca. Kortikosteroidy znamená, že pacient vylúčený (vysoko pravdepodobné alebo úplne) tuberkulóznej perikarditída a hnisavý. Využitie kortikosteroidov v počiatkoch (hodiny) akútna pericarditis nebezpečné. Ak ich použitie nie je pacientov stav je stabilizovaný, ukazuje prírastok do azatioprin alebo cyklofosfamid. Obdobie odstránenie pacienta z liečby kortikosteroidmi by nemala byť kratšia ako 3 mesiace.

Perikardiálna punkcia v akútnej pracujú presne podľa indikácie.

Klinické skúsenosti ukazujú, že NSAID liečba je účinná v 90-95% pacientov s perikarditídy. Historická hodnota je liečba akútny zápal osrdcovníka aplikácií ľadu na hrudi a teplé kúpele nôh.

Pacient s akútnou perikarditídou, by mali zostať pod dohľadom lekára kliniky. V priebehu prvých 12 týždňov odporúčame opakovaní echokardiografiu (bezbolestný možné relapsu s akumuláciou tekutiny) pre stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP). Vysoká úroveň CPB by mal byť považovaný za predchodcu recidivujúce akútne perikarditídy. Okrem toho je dôležitým signálom pre lekára, ktorý vyžaduje vyhľadávanie nemusí byť detekované skôr, než sa základným ochorením.

Počas prvých 3-6 mesiacov sa neodporúča ťažké cvičenia (telocvičňa, zdvíhanie gravitácie, atď.). Obmedzenia týkajúce sa bežného námahe nie.