Pľúcna embólia: liečba, príznaky, príčiny, príznaky, diagnóza

Reklamácie sú nešpecifické a zahŕňajú dýchavičnosť, pleuritická bolesť, kašeľ. Príznaky ochorenia sú tiež nešpecifické a zahŕňajú tachypnoe, tachykardiu, hypotenziu a dôrazu 2. Prosedání z pľúcnej tepny. Diagnóza je založená na údajoch z CT angiografia, vzduchotechnika-perfúznej scintigrafii a angiolulmonografii. Liečba sa vykonáva antikoagulanciá, trombolytiká niekedy používaný trombu alebo odstránené chirurgicky. Preventívne opatrenia by mali vymenovať antikoagulačnej av niektorých prípadoch - pri inštalácii cava filter.

Výskyt PE je asi 117 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne, čo spôsobuje vývoj asi 350 000 prípadov a 85 000 úmrtí ročne. PE vyvíja predovšetkým u dospelých.

Pľúcna embólia non-trombogénna generis

Liečba sipmtomaticheskoe. Vzduchová embólia je spôsobené príjem veľkého množstva vzduchu do pravej strany srdca, z ktorej neskôr sa presťahoval do pľúcnice. To môže byť obštrukcia výtokové, ktoré môžu rýchlo viesť k úmrtiu. Dôvody môžu byť operácie, tupé poranenie, poškodenie alebo neuzavretý žilovej katétre chyba vo vloženie alebo vybratie centrálnej žilovej katétre. Liečba je presunúť pacienta v polohe na chrbte na ľavej strane, najvýhodnejšie v pozícii Trendelenburg (hlavy nižší ako nohy). To umožňuje vzduchu pohybovať komory vrchol pravého a prevenciu mozgovej embólie. Tiež je symptomatická liečba. Rýchla dekompresia po potápaní môže viesť k vzniku mikrobubliniek v pľúcnych cievach, čo vedie k endoteliálnym poškodeniu, hypoxémia a difúznej infiltruje formáciu. Tuk embólia spôsobené tuku príjem alebo krvného obehu, a potom - v pľúcnej tepne. Early uloženie pneumatiky zlomeniny dlhých kostí a operatívne, skôr než vonkajšie fixácie, zdá sa, že môže pomôcť v prevencii tukovej embólie.

Plodová voda embólia - vzácny syndróm spôsobený príchodom plodovej vody do žilového systému matky, a potom sa do arteriálnej systém pľúc. Tento syndróm sa vyskytuje v priebehu pôrodu, aspoň - pri manipulácii popôrodné maternice.

Septický embólia nastane, ak infikovaný materiál embólia pľúc. Dôvody môžu byť intravenózne drogy. Septický embólia vedie k rozvoju sepsy alebo zápal pľúc. Čoskoro na röntgenových snímkach vzniknúť nodulárna zatemnenie potom infiltruje tvoriť obvodovú dutinu (najmä embólia spôsobené Staphylococcus aureus).

Cudzie teleso embólia spôsobené vniknutiu pevných častíc do arteriálnej systém pľúc. Výsledok môže byť generovaná pľúcne infiltráty. Nádorové embólia je zriedkavá komplikácia rakoviny, v ktorej malígne bunky vstupujú do žilovej prietok krvi a arteriálnej systém pľúc, kde sa pretrvávať, proliferáciou a blokovať prietok krvi. Diagnóza, ktorá sa predpokladá na základe prítomnosti alebo mikrouzelkov difúzne pľúcne infiltráty na RTG pľúc môže byť potvrdená biopsiou, alebo vo vzácnych prípadoch, cytológiu a histologického vyšetrenia pľúc kapilárnej krvi.

Príčiny pľúcna embólia

Príčinou takmer všetkých PE sú zrazeniny. Krvné zrazeniny v žilách dolných končatín a v žilách panvových orgánov nemôže vyjadrovať. Riziko embolizácie sa zvyšuje, ak sa krvné zrazeniny sú umiestnené proximálne k žilách dolných končatín. Faktorov, ktoré prispievajú často slúžia ako pokoj na lôžku a stavu, v ktorom ešte po dobu niekoľkých hodín, neexistuje žiadny spôsob, ako ísť.

Patofyziológia pľúcna embólia

Malé embólia nemajú bezprostredný vozdeystviya- mnoho z nich začnú bezprostredne lyžovali a po niekoľkých hodinách alebo dňoch, aby sa rozpustil. Veľký embólia môže spôsobiť reflexné zvýšenie ventilljatsiej pľúc (tachypnoe), hypoxémia čo vedie k nesúladu ventilácia-perfúzia, vypúšťanie krvi a nízky obsah kyslíka v žilovej krvi znížením srdcovej výstup, Atelektáza kvôli alveolárna hyperkapniu a patologické zmeny povrchovo aktívne látky, ako aj k zvýšeniu odolnosti pľúcne cievy spôsobené mechanickou obštrukciou a vazokonstrikcia. Väčšina krvných zrazenín, a to aj strednej veľkosti, sa rozpustí v dôsledku endogénneho lýze bez dodatočného spracovania.

PE môže byť tiež non-trombogénna a genéza.

Symptómy a príznaky pľúcna embólia

Vo väčšine prípadov, PE je nonmassive, bez príznakov.

Veľké embólia viesť k náhlemu výskytu dýchavičnosti a / alebo pleuritická bolesti. Dýchavičnosť môže nastať pravidelne alebo len pri námahe. Menej časté príznaky sú kašeľ a hemoptysis. Prvým príznakom u starších pacientov, môže byť porušením duševného stavu. Masívne pľúcna embólia prejavuje hypotenzia, tachykardia, synkopu alebo zástava srdca.

Medzi najčastejšie príznaky pľúcna embólia - je tachykardia a tachypnoe. Tam môže byť horúčka, hoci mnohí lekári zabúdať, že príčinou horúčky môže byť DVT a PE.

Keď infarkt nastane pľúc bolesť na hrudníku (väčšinou pleuritická), horúčka a niekedy - hemoptysis. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia vedie k zlyhaniu pravej komory.

Diagnóza pľúcna embólia

• Vysoká miera pravdepodobnosti.
• Posúdenie předtestové pravdepodobnosti.
• Ďalšie skúmanie, na základe odhadu pravdepodobnosti.

Diagnóza je ťažké stanoviť, t. K. Sťažnosťou a nešpecifickými príznakmi, vyšetrovacie metódy nie sú dostatočne presná diagnóza alebo sú invazívne. PE je potrebné zvážiť pri diferenciálnej diagnostike, ak sú nešpecifické príznaky, ako je dýchavičnosť, pleuritická bolesti, horúčky, hemoptýzou a kašeľ. To znamená, že PE musí byť zahrnuté do diferenciálnej diagnostike podozrenia ischémie myokardu, exacerbácia CHOCHP, pneumotorax, zápal pľúc, sepsa, akútneho hrudného syndrómu a akútnej úzkosti s hyperventiláciou. PTE by mala byť podozrivá v každom staršie osoby s tachypnoe a poruchou duševného stavu.

Ako počiatočné diagnostických techník za použitia X-ray pulzný oximetria. Niektorí odborníci odporúčajú ďalšie EKG. Rádiografia zvyčajne nedáva konkrétne informácie, ale môže odhaliť Atelektáza, lokálne infiltrácie, horolezecká polovičná kopula bránice alebo pleurálneho výpotku.

Pulzný oxymeter je pohodlná a rýchla metóda na stanovenie oksigenatsii- hypoxémiu fondy súkromného kapitálu často detekovaný. Analýza krvných plynov by mala byť vykonaná u pacientov s dýchavičnosťou a tachypnoe, v ktorom, keď pulzná oximetria nebol detekovaný hypoxémia.

EKG je často detekovaná tachykardia.

Klinická pravdepodobnosť. Predpoklad, že PE je väčšia pravdepodobnosť než ostatné ochorenia, skôr subjektívne. PE možno stanoviť s väčšou pravdepodobnosťou, ak aspoň jeden symptóm alebo sťažnosť, najmä dýchavičnosťou, hemoptýzou, tachykardia alebo hypoxémia, nemajú žiadnu zjavnú príčinu klinických či rádiologických dát. Pacienti s nízkou klinickou pravdepodobnosťou TEQ / 1A môžu vyžadovať len minimálne dodatočné vyšetrenie. Pacienti s vysokou pravdepodobnosťou začiatkom liečby na potvrdenie diagnózy pomocou ďalších diagnostických metód. Pacienti nevyžadujú ďalšie skúšky, ak klinická pravdepodobnosť pľúcna embólia je veľmi nízka, alebo existujú objektívne dôkazy o narušení srdca a pľúc.

neinvazívna diagnostika. Neinvazívne diagnostika sa väčšinou vykonáva rýchlejšie a je spojené s menším počtom komplikácií než invazívne. Najužitočnejšie pre diagnostiku alebo vylúčenie z PE sa stanovenie úrovne D-diméru, ventilácia-perfúznej scintigrafie, obojstranné skenovanie dolných končatín, CT angiografia (špirálové CT s intravenóznym kontrastom) a echokardiografia.

Univerzálny algoritmus pre sekvenčné preferencie a diagnostické nástroje boli vyvinuté, ale všeobecne dodržiavať nasledujúce:

• Stanovenie D-diméru.
• Ultrazvukové vyšetrenie dolných končatín (bez vystavenia ionizujúcemu žiareniu), v prípade, že D-dimérov je zvýšené.
• Ak duplex patológie štúdie v režime offline, bolo vykonané CT angiografia (alebo ventilácia-perfúzia stsintitrafiyu).

Pacienti, u ktorých je pravdepodobnosť z choroby klinickými údajmi - stredné až vysoké, a v súlade s ventilácia-perfúzna scintigrafia - nízka alebo stredná, sa vykonáva angiopulmonography alebo CT angiografia, na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy. Ultrazvukové vyšetrenie dolných končatín nedetekuje pľúcnu embóliu, ale môže odhaliť krvné zrazeniny, ktorá vyžaduje vymenovanie antikoagulancií a vyžaduje ďalšie doplňujúce vyšetrenia. Absencia lézií na ultrazvuku nezastaví ďalšie diagnostické vyhľadávania.

D-dimérov je tvorený fibrinoliza- Čím vyššia úroveň, dôjde v nedávnej trombózy. Avšak zvýšenie D-dimérov nie je špecifická pre žilovej trombózy, t. K. Môžu byť tiež detekované u mnohých pacientov bez DVT a PE. Ďalšie relevantné je hladín D-dimér žiadne zvýšenie, čo indikuje neprítomnosť nedávnej trombózy. Viac ako 95% pacientov s DVT alebo pľúcna embólia sa zvýšenie D-dimérov. To znamená, že negatívna prediktívna hodnota nízkej úrovni D-diméru >95%, čo má za následok vysokú spoľahlivosť výsledku, aby sa zabránilo PE bežne u pacientov s nízkou alebo stredne pravdepodobnosťou.

Vetranie-perfúzna scintigrafia odhalí vetrané oblastí pľúc s nedostatkom krvného obehu v nich, ako je to v prípade PE. Výsledky sú interpretované ako nízku, strednú alebo vysokú pravdepodobnosťou s PE na základe nesúladu ventilácia-perfúzie. Nedostatok patalogii PE odstraňuje takmer 100% presnosť, ale nízku pravdepodobnosť nutnosti BODY scintigrafia ukazuje 15% pravdepodobnosť, že má orgán na. Porušenie perfúzie sa môže objaviť aj iné ochorenie pľúc, vrátane pleurálny výpotok, lézie v hrudníku. Scintigrafia medziprodukt pravdepodobnosť PE - 30 až 40%, a vysoká pravdepodobnosť -80-90%.

Duplexné skenovanie dolných končatín je bezpečná neinvazívna metóda vyšetrenia pre detekciu thrombů v žilách dolných končatín (hlavne vo stehennej žily). Zrazenina môže byť detekovaný vizualizáciu žilovej steny, do žily na nekompressiruemogo časti prítomnosti alebo zníženie prietoku krvi v Dopplerov ultrazvuk.

CT angiografia je alternatívou k vetranie-perfúzna scintigrafia a angiografia u väčšiny inštitúcií, vzhľadom na to, že štúdia rýchlo uskutočniteľné, cenovo dostupná a neinvazívne, poskytuje viac informácií o ďalších pľúcnych chorôb. Pacienti však mali byť schopní zadržte dych po dobu niekoľkých sekúnd. Citlivosť CT angiografia s vyšším lokalizáciu PE akciových a segmentových ciev a ďalej pre subgementarnyh embólia v malých ciev (asi 30% PE). Preto je táto metóda je menej citlivá než scintigrafie. Pri štúdiách používajúcich staršie skenery, celková senzitivita sa pohyboval medzi 53 a 100% - hodnoty poklesli blíži subsegmentární plavidiel. Špecifickosť pohybovala v rozmedzí od 81 do 100%. Najnovšie skenery sú citlivejšie (asi 83%), a špecifický (90%). Magnetická rezonancia angiografia (MRA) je alternatívou k CT angiografia u pacientov, ktorí nemôžu tolerovať kontrastnej látky, a tehotné ženy.

Použitie echokardiografia ako diagnostický test pre detekciu pľúcnej embólie v pochybnosť.

Stanovenie kardiomarkerů je videný ako užitočný spôsob pre stratifikácii rizika úmrtia u pacientov s akútnou PE. Zvýšené hladiny troponínu môžu naznačovať prítomnosť kmeňa pravej komory.

U pacientov s pľúcnou embóliou bez známych rizikových faktorov, potrebných na určenie, koagulácie, najmä ak je vek pacienta <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

invazívne diagnostiky. Angiografia ukazuje:

• v prípade, že pre-test pravdepodobnosť PE je stredná až vysoká, a neinvazívne testy nie sú informatívne,
• v prípade naliehavej potreby vytvoriť alebo vylúčiť diagnózu, napríklad akútne vývoj choroby,
• V prípade kontraindikácie antikoagulačnej,
• V prípade podozrenia na chronické tromboembolické pľúcnej hypertenzie.

Angiografia zostáva najpresnejší diagnostická metóda pre detekciu pľúcnej embólie, ale potreba toho vzniká nie tak kvôli prítomnosti takých citlivých techník, ako je ultrazvuk a CT angiografia. Pre znaky PE vyplňovanie vady alebo náhle prerušenie plavidla. Znaky, detekcia, ktorá zahŕňa, ale nie je diagnostikovať PE zahŕňajú: čiastočné oklúzii ciev sa zvýšenie a zníženie v proximálnom distálnej kalibru gipovolemichnye zóny a zachovať kontrast v proximálnom tepny v priebehu neskorej (venóznej) fáze.

Predikcia pľúcna embólia

Len u 30% pacientov, ktorí prekonali pľúcnu embóliu, diagnózu a liečbu menovaného >95% z týchto pacientov prežije.

Liečba pľúcnej embólie

• Anticoagulants.
• Inštalácia cava filter, keď sú antikoagulanciá kontraindikované alebo neúčinné.
• Odstránenie trombu (napr., Trombolytická terapia, embolektómiu) s masívnou embólií.

Počiatočná liečba PE II je odstránenie kyslíka hypoxémia, intravenóznu injekciu fyziologického roztoku a vazopresorov opraviť hypotenzia priradenie antikoagulanciá. Odstránenie trombu by mala byť vykonávaná u pacientov s masívnym PE ihneď v čase diagnózy.

Odstránenie trombu. Eliminácia trombus cez embolektómiu alebo intravenóznej trombolýzou by mala byť vykonávaná u pacientov s hypotenzia, rovnako ako u pacientov s klinickými, elektrokardiografické alebo echokardiografické príznaky pravej komory preťaženia alebo poruchy. Avšak, údaje o použití tejto metódy u týchto pacientov chudé a uninformative a správanie kontrolované, prospektívna štúdie na túto tému je nepravdepodobné.

Embolektómiu indikovaná u pacientov s pľúcnou embóliou, v ktorej sa cez symptomatickej terapie, hypotenzia pretrváva alebo existuje riziko srdcového zlyhania alebo zástave dýchania. Chirurgická embolektómiu pravdepodobne zvyšuje prežitie u pacientov s masívnou PE, ale to nie je príliš rozšírená. Embolektómiu katéter cez cievnej pracovať endovaskulárne chirurgie.

Trombolytickej terapia je neinvazívna spôsob obnovenia pľúcnej prietok krvi. Avšak, táto metóda je diskutabilné, pretože neexistuje žiadna záruka, že dlhodobý priaznivý vplyv liečby neprevýši riziko krvácania.

Relatívna kontraindikácie patrí nedávny chirurgický zákrok, hemoragická diatéza, tehotenstvo, pričom antikogulyantov a MHO >2, prepichovacia nekompressiruemyh veľké žily (napr., Subclavia alebo vnútorné krčné), nedávna femorálnej tepna katetrizácia (napr. < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Liečivá používané na trombolýza. Štandardný intravenózne režim zahŕňa podávanie streptokináza, urokináza, altepláza, v prípade, že klinické údaje a angiografia nepreukázala rozpustenie trombu a počiatočná dávka by nemala spôsobiť krvácanie. Kým dávok lieku v porovnaní s inými nepreukázané.

Paralelné heparínu sa má podávať v úvodnej dávka, ale prijateľné zníženie APTT 1,5-2,5 krát nižšia, než je normálny predchádzajúceho infúziou heparínu.

antikoagulanciá. Vzhľadom k tomu, venózny trombus je zriedka úplne emboliliziruetsya, by mala byť antikoagulačnej terapie prevádza v naliehavé, aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu embolizácie a zostávajúceho thrombu. Pacienti, ktorí sú kontraindikované pre antikoagulačný alebo novo vznikajúce, a to napriek antikoagulačnej terapie, tromboembolizmus, použite odnímateľný filter do dutej žily.

Heparín má zásadný význam pri liečbe akútnej DVT a PE. To by malo začať okamžite zaháji po diagnostikovaní, alebo aj skôr, ak existuje vysoká pravdepodobnosť klinické alebo ťažké ochorenie srdca a pľúc. Nedostatočná antikoagulačný počas prvých 24 hodín, je spojené s vysokým rizikom recidívy pľúcnej embólie v priebehu prvých 3 mesiacov. Vzhľadom na dlhý polčas LMWH vhodné pre ambulantnú liečbu pacientov (zvyčajne podáva pacientom s DVT bez PE) a umožniť skoršie pacientmi vybíjanie, ktorí nie sú terčom koagulácie na warfarínu bolo dosiahnuté.

Nežiaduce účinky patrí:

• krvácanie,
• grombotsitopeniyu,
• žihľavka,
• gromboz alebo anafylaxia (zriedkavé).

Dlhodobé podávanie heparínu môže spôsobiť:

• hypokaliémia,
• zvýšenie pečeňových enzýmov,
• osteoporóza.

Pred vymenovaním pacientov heparínových musieť prejsť stolice testu na okultné krvácanie ako skríning pre krvácanie do zažívacieho traktu. Krvácanie spôsobené predávkovanie heparínu môže byť zastavený infúzií protamínu, nefrakcionovaného heparínu na 15-50 min.

Warfarín je liekom voľby pre udržanie dlhodobej antikoagulačnej u všetkých pacientov, s výnimkou tehotných žien a pacientov s novo vzniknutého alebo re-PE v pozadí jeho prijatia. Počiatočná dávka 5,10 mg 1 krát za deň priradená pri stabilne APTT >1,5-2,0 násobok normálu. MHO Cieľová úroveň zhruba 2.0-5.0.

Lekári predpisujúci warfarínom by mala mať na pozore pred jeho interakcii s inými liekmi, vrátane interakcií s non-predpis liekov a bylín.

Krvácanie - to je najčastejší komplikáciou liečby varfarinom- najväčšie riziko krvácania u pacientov starších ako 65 rokov a majú komorbidity, s hematokritu nižšie ako 30%. Krvácanie možno zastaviť podkožných injekcií alebo orálne podávanie vitamínu K, a v extrémnych prípadoch - zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy. Vitamín K môže viesť k zahlteniu, miestne bolesti a zriedkavo -k anafylaxia.

Prevencia pľúcna embólia

Prevencia pľúcna embólia - je prevencia TGV- potreba záleží na riziku. Najväčším prínosom prevenciu prináša pacientom na bedrest. Väčšina z týchto pacientov môže byť poskytnutá pomoc, než sa vytvorí krvná zrazenina. Voľba lieku alebo zariadenia závisí od toho, či boli pacienti podrobené operáciu, trvanie liečby, kontraindikácie, relatívne náklady a jednoduchosť použitia.

Lieky. Imobilizovaných pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok nie je by mali dostávať každých 12 hodín dávka frakcionovaného heparínu až do prepustenia z nemocnice.

LMWH Dávkovanie závisí na účinnej látke a na účelu, pre ktorý sa používa. Pre prevenciu hlbokej žilovej trombózy a PE enoxaparín, dalteparínom a tinzaparin sú rovnako účinné ako nízke dávky frakcionovaného heparínu.

Dávka fondaparínu, rovná v účinnosti LMWH v ortopedickej chirurgii a v niektorých iných prípadoch.

Nové antikoagulanty, vrátane hirudínu, priameho inhibítora trombínu na podkožné podávanie, a lepirudínom, rekombinantný hirudín, preukázali účinnosť v prevencii DVT a PE.

Aspirín je účinnejší ako placebo, ale má nižšiu účinnosť než všetky ostatné drogy pre prevenciu HŽT a PE.

zdravotnícke pomôcky. Pre prevenciu pľúcnej embólie v kombinácii s chemoterapiou môžu byť použité filtre Cava prerušovanou pneumatickú kompresiou a špeciálne vybrané elastické kompresné pančuchy.

Cava filter môže pomôcť zabrániť pľúcnej embólie u pacientov s hlbokou žilovou trombózou v dolných končatinách, ale jeho nastavenie je spojené s rizikom dlhodobých komplikácií. Prínosy prevažujú nad rizikami v prípade, že následné PE sa očakáva byť život ohrozujúce. Avšak u väčšiny pacientov je riziko komplikácií je vyššia, než je možný pozitívny efekt. Cava filter často set pacientov s kontraindikáciou pre príjem antikogulyantov opakované DVT (alebo PE) aj napriek adekvátnej antikoagulačnej po embolektómiu. Vzhľadom na to, že môžu rozvíjať žilovej kolaterál, ktoré umožňujú embólii, aby sa vyhla cava filter, pacienti s rekurentnou pľúcnej embólie alebo non-ovplyvniteľných rizikových faktorov by malo zostať na antikoagulačnej terapie. Niektoré Cava filtre sú odnímateľné. V ojedinelých prípadoch sa cava filter sa môže pohybovať, migrovať do žilového lôžka, a to až do srdca, potom musia byť odstránené alebo inštalovať znova. Thrombosing cava filter vyžaduje starostlivé posúdenie rizika komplikácií a zásahov.

PKI postup je účinný v prevencii DVT holenná kosť, takže jej použitie po operáciách kolenného alebo bedrového kĺbu nepraktické. PKI je kontraindikovaný u pacientov s obezitou, a môže teoreticky podporovať Pate v imobilizovaných pacientov s latentnou DVT neprijíma profylaktickú liečbu.

Elastické kompresné pančuchy často používaný v spojení s výhodami pneumatických tlačných holene.