Anastomóza zlyhanie šijacie a nekróza žalúdočnej steny po resekcii a gastrektómii

Neúspech v anastomóze stehov (NSHA). Najstrašnejšie a život ohrozujúce komplikácie. Najčastejšie sa vyvíja po gastrektómii, proximálnym a subtotálnej resekcia žalúdka, vyrobené na rakovinu. V BU táto komplikácia sa vyskytuje u 0,5-2,4% pacientov (AG pozemné a kol., 1987-VI Chernyshev et al., 1988).

NSHA najmä pozorovaný po subtotálnej a celkovú resekcii pri vysokých vredy žalúdočnej kardio. Po gastrektómii Billroth-I je často porucha šijacie dôsledku nadmerného mobilizáciu GDS KDP a jeho obehové poruchy v dôsledku napätia tkaniva po vytvorení anastomózy, príliš časté alebo šijacieho vpichu všetky vrstvy anastomoziruemyh stena telesa (BC Mayat et al., 1975 a v č. Petrov a FG Romanenko, 1983).

Základom tejto komplikácie v každom prípade leží niekoľko dôvodov, ale je tu tiež spoločná pre všetky dôvody k porušeniu litánie žalúdočnej steny po podviazanie hlavných tepnových kmeňov na svojom proximálnom a distálnym resekciou. Rozlíšiť všeobecných a miestnych príčin z týchto operácií na žalúdku. Bežné príčiny: vyššieho veku, rakovina intoxikácie, anémia, dekompenzované pylorostenózy a súvisiace hypoproteinémia, porušovanie vodné soli a iné formy výmeny, ťažkou formou cukrovky, atď Všetky tieto faktory spôsobujú ostré spomalenie regeneračných vlastností tkanív (P .. I. červ, 1975).

Spôsobí lokálne chyby sú spôsobené najmä chirurgické techniky. Tieto príčiny zahŕňajú nadmerne skeletonizace zranenia a tkanivá peň KDP alebo žalúdok pri tvorbe GDS, a to najmä pri vysokých resekcii žalúdka pre vred subcardial oddelenie. Toto vezme do úvahy, že rastúca vetva vetvy ľavej žalúdočné tepny tretieho rádu poskytuje predné povrch pažeráka, kardio a dolnej časti. Konáre dosahujúci do pažeráka - hlavným zdrojom vaskularizácie nižšia divíziu. V tejto súvislosti, keď vysoký mobilizácia žalúdka do pažeráka v úrovni menšej zakrivenie nevyhnutné pre ligácia ľavej žalúdočné tepny tak blízko koreňa. V tomto prípade uložené anastomózy medzi vetvami žalúdka, diafragmatická a správne pažeráka tepien. Porušenie tohto pravidla za následok devaskularizace žalúdka časť nasleduje NSHA

Rozsiahle skeletizirovanie ekstraorgannyh žalúdočných ciev, zvlášť pri odstraňovaní sleziny môže viesť k ischemickej nekróze žalúdočnej steny pahýľa. V 3-20% ľudí opustil tepny pohyby žalúdka v spojení s ľavým pečeni. Ligácia Tá môže viesť k nekróze pečene. V takých prípadoch, podviazanie ľavého žalúdočné tepny by mala byť použitá bližšie k stene žalúdka. Keď sa distálnej medzisúčtu gastrektómii je veľmi nebezpečné spojené s odstránením sleziny ligácia slezinnej tepny alebo väčšiny krátkych žalúdočných tepien. Tak peň takmer žiadnu prekrvenie, čo má za následok poruchy kĺbov sa môže vyvinúť HEV alebo žalúdočné tkaniva (VS Mayat BK Druzhkov 1975-, 1978 a ďalšie.).

Jedným z hlavných dôvodov NSH ezofagoenteroanastomoza (EHP) je nadmerne skeletonizace pažerák. Táto komplikácia sa vyskytuje u 1-3,9% pacientov. Ďalším dôvodom - nadmieru vzácne deravé alebo príliš časté, Multirow švy, čo má za následok narušil prietok krvi v oblasti anastomózy. Omyl - použiť na vytvorenie anastomózy chybné tkaniva poškodené v dôsledku infiltrácie rakovinových, zapálené a silne traumatizovaná a t / d. Za neprípustné steny prostredníctvom šitia pri aplikácii peritoniziruyuschih švy (OB Milon a ďalšie, 1990). Chyba je tiež považovaný za anastomóza bez odstránenia napätia tkaniva. V týchto prípadoch sa považuje za potrebné, aby sa ďalšie fondu-intestinálne slučky k tvorbe EHP alebo odmietnuť anastomózy Billroth-I na distálnom gastrektómii.

Nekróza žalúdočnej steny po operácii na ňom - pomerne vzácna komplikácie, najčastejšie dochádza po vagotómia. V literatúre sa opisuje iba v niekoľkých prípadoch nekrózu žalúdočnej steny (VP Spivak a kol., N. Ivanov 1983-, 1986- F. Largiader, 1983). Nekróza žalúdočnej steny, zvyčajne lokalizovaný na menšie zakrivenie a aspoň - v oblasti veľkého zakrivenie a fundu. To môže spôsobiť perforáciu v voľné brušnej dutiny pre vytvorenie vonkajšej žalúdočné fistuly, nekrotické vredy (S. Couinaud, 1983). Podľa Johnston (1975) Štatistiky tímov, frekvencia komplikácií je 0,16-0,18%, a úmrtnosť dosiahol 50%.

Zo zásadných bodov je pozoruhodná vzhľadom na skryté za túto komplikáciu. Vo väčšine hlásených prípadov nekrózu žalúdočnej steny perforácie do brušnej dutiny, znázornenej na 2-6 dni po operácii ostré bolesti v epigastriu, prednej brušnej steny napätie vyjadrené peritoneálnej javy príznaky masívne vnútorné krvácanie (VP Spivak a kol 1983 - Couinaud, 1983). Často sa prejavuje symptómy sú (ak sú pokryté perforáciou) subdiaphragmatic absces a empyém potom.

Za zmienku stojí vymazané atypický nekróza v žalúdočnej steny perforáciou do dutiny brušnej, hlavný prejav, ktorý môže byť ťah paralytický ileus na 2-6 tý deň po operácii (N. Ivanov, 19851, hydrotorax a subdiaphragmatic absces. Tiež záujem lokaliziatsii nekróza nezvyčajné v fundu žalúdka, a to najmä po SPV. príčinou nekróza žalúdočnej steny v tejto oblasti je jasne ischemická, spôsobená príliš mobilizácia väčšie zakrivenie žalúdka a splenektómia.

Rozsiahla mobilizácia veľkého zakrivenie (Vynnychenko AG, et al., Rokoch 1981 Kouzin MI et al., 1982) a splenektómia (S. Couinaud, 1983), pri resekcii a TWA je zvýšené riziko ischemickej nekrózy žalúdočnej steny. Aj keď toto po resekcii a SPV a nie sú široko rozšírené komplikácií, lekár by mal byť vedomí tejto možnosti. Včasné odhalenie nekrózy a úrazovej chirurgie môže zabrániť smrti. Na prevenciu tejto komplikácie sa považuje za vhodné, aby minúť príliš skeletization veľké zakrivenie žalúdka, vrátane jeho krátkej tepny.

Včasné rozpoznanie NSHA predstavuje značné ťažkosti, pretože použitie pooperačné analgetiká komplexnú a intenzívnu starostlivosť, rovnako ako rôzne klinické komplikácie, ktoré masky (akútnej pľúcnej, akútne zlyhanie SS a kol.).

Klinické príznaky tejto komplikácie v mnohých ohľadoch podobá tomu PDK u NSHK, zvlášť pri odovzdávaní stehy GDS. Klinický obraz je pozorovaný v akútnej aj subklinické forme NSHA. Ak sa zdá, príliš skoro - pre 2-5 dni po operácii, a je často výsledkom technickej chyby vo vytvorení anastomózy alebo významné zníženie separačných procesov (u starších pacientov a pacientov s nádorovým ochorením), je bežnejšie jasný obraz perforované zápal pobrušnice: ťažká slabosť, studený pot, bolesť brucha, zhoršuje hlboké dýchanie a rozširuje do ľavého ramena a ramenného pletenca.

Pacienti často cítia tlak na hrudi. Často tam je zádrhel. Skoré diagnostické príznaky NSHA zahŕňajú nevyriešený črevnej paréza, unmotivated tachykardia a hypertermiu, abnormálne ceny teplota a tep, priateľské zápal pohrudnice a zápal pľúc. Kombinácia týchto príznakov s dátami DO krv vytvorené v dynamike (zvýšenie leukocytóza, leykoformuly posunutie vľavo), môžu slúžiť ako základ pre rozhodnutie o reoperácia. Závažnosť symptómov peritoneálnej do značnej miery závisí na pozadí, proti ktorému po havárii.

Sme veľmi oslabil a nereagovanie pacientov s príznakmi, ako sú ostrá bolesť a svalového napätia brušnej steny, a známky peritoneálnu dialýzu dráždenie môže byť neprítomný alebo mierne. Avšak v tejto súvislosti postupne zvyšuje tachykardia, horúčka a leukocytóza, vzostup čreva obrnou, rýchlo postupujúce zhoršenie stavu pacienta zohrávajú kľúčovú úlohu v diagnostike tejto komplikácie. Vymazané forma NSHA zvyčajne pozorované, keď nastane neskôr, keď už vytvoril otgranichitelnye adhéziou.

Klinický obraz tejto formy sa prejavuje teplom, leukocytóza, postupne sa zvyšujúce intoxikácie. Keď NSHA pri žalúdočnej steny nekrózy vzoru často preteká krokom vytvorenie obmedzeného podjaterní alebo subdiaphragmatic vred, v ktorom sa otvorí sa pišťal. Ak je absces nie je otvorený včas, to zvyčajne trvá jeho prielom vo voľnej dutine brušnej, čo obraz zápalu pobrušnice.
Na spresnenie diagnózy, kontrastný rádiografiu sa aplikuje za použitia kvapalného kontrastného média a laparoskopia, najmä v kombinácii s podaním kontrastného prostriedku alebo farebnými kvapaliny ústami.

Liečbu. Liečba NSHA - úlohu veľmi ťažké a zložité. Výsledky liečby komplikácie k dnešnému dňu sú naďalej neuspokojivé, dôvodom je hlavne kvôli neskorej diagnostike komplikácií. Riadenie reoperáciou pre NSHA inak. Keď určil skoré komplikácie ako zápal pobrušnice nie je výrazný a stav pacienta je uspokojivá, sa odporúča radikálny zásah - gastrektómii, ktorý poskytuje veľmi dobré výsledky v NSHA vznikajúce po distálny resekcia (OB Milon et al., 1990).

Keď NS GDA v týchto prípadoch vytvárať modifikácie rekonštrukcie Billroth typu II (B. C. Mayat et al., I97S- Detrussi et al., 1979 a kol.). Ak môže byť NSHA nekróza peň alebo resekcia peň s prekrytím Roux EHP vykonáva po subtotálnej gastrektómii. Na konci operácie pre anastomózy vykonáva tenkú termoplastickou sondy pre enterálnu výživu. Odporúčame (B. C. Mayat et al., 1975) spolu s zošitie defektu vo fistuly ileostómiou platí pre výživu pacienta. Ak diagnostikovaná v skorých ranných hodinách a bola operácia vykonaná včas, výsledky sú dobré.

Vzhľadom k tomu, NSHA diagnóza je oneskorený, využiť táto taktika nie je možné. Preto sa operácia skončí širokou brušnej odvodneniu v nádeji, že vytvorenie fistuly, s ohľadom na vlastnosti funkcie motora evakuáciu žalúdka, metóda resekcia Billroth-I. Pre napájanie pacient odporučiť (A. M. et al Ganichkina, 1973- AI Gorbashko et al, 1983), aby vykonala chreznazalno KDP PVC sondu, ktorá v prvých 2 dňoch. po operácii vykonáva dtkompressivnuyu funkciu. Klinické prejavy sa vyskytujú NS GDA výrazne ľahšie v porovnaní s NSHK KDP (Ground AG et al., 1987). Autor vysvetľuje to tým, že priechod je čiastočne zachovaná, a preto sa značne narušený trávenie, ako po resekcii žalúdka podľa metódy Billroth-II.

Pre zatvorenie fistuly pomocou obturator VA Ivankovicha (1988) z tenkej gumy dosky (teplejší materiál).

Vo všetkých prípadoch, keď reresection pre toho či onoho dôvodu sa považuje za nevhodné, musíme vychádzať z nasledujúcich situácií: Ak nie je k dispozícii hrubej zápalové a infiltratívny zmeny v anastomózy zóny a slávili dostatočnú pohyblivosť stien, je potrebné vziať do defektu anastomózy, pretože to zachránil tie najlepšie šance na zotavenie (OB Milon et al, 1990). Autori považujú za vhodné, aby jeden riadok šijacie vada skrutkových spojov konkrécií vnútri s isté držanie na oboch stenách. Oblasť spoje ďalej posilňovať prišitím omentum, slučiek čreva, z kolagénu dosky alebo pevných mozgových membrán.

V prípade poruchy v dôsledku tuhosti okraja zápalového procesu, je možné uzavrieť otvor pomocou tamponády (tesniace) na vreteno z tesnenia (ak je prítomný), na princípe šijacieho Oppel IL-Polikarpov. Pred zošitie anastomózy sa vykonáva tenkú trubicu s otvormi, ktorý bol prvýkrát použitý pre evakuáciu črevného obsahu, a od Z-ro 5-dňový - pre enterálnu výživu. Ak umožňuje pacientovi sa odporúča (. B. C. Mayat et al, 1975), uložiť alebo v tvare písmena U enteritis, alebo dvojitú drenážne enteritis - priťahovače a únosca slučky, pričom sonda vložená do ustupujúce slučky, potom sa používa pre enterálnej podávanie.

V mnohých prípadoch eliminovať NSHA nie je možné (mimoriadne závažný stav pacienta, oneskorenie v diagnostike). Potom sa obmedzená odvodnenie dutiny brušnej, nasleduje aktívna ašpirácie. Zároveň sa snaží držať sondu pre anastomózy. Prevencia NSHA je plná predoperačná príprava a kvalitné technické priebeh operácie.

Pri prevencii nekrózy žalúdočnej steny základnou hodnotou dať dôkladné atraumatická technika skeleting malé zakrivenie žalúdka, Se spoľahlivé a Intususcepcia reperitonizatsii počas prevádzky. Ligační nádoby doporučené povrchovo, bez vrátane šijacieho žalúdočnej steny, aby sa zabránilo nútené splenektómiu et al.

Grigoryan RA

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno