"Silent" ischémiu myokardu

Ischémia, infarkt myokardu a navyše vždy pevne spojené v mysliach lekárov s bolesťou. Až v 60. rokoch. Dvadsiateho storočia. Lekári začali venovať pozornosť bissimptomnye epizód ischémie (typické pre ischemickej epizódy segmentu ST depresie počas Holter EKG bez problémov). Podobne pre záťažové testy u niektorých pacientov nepochybné, EKG známky zlyhania koronárneho riečiska, čo vedie k momentu záťaže a neboli sprevádzané klinickými príznakmi. Následne ischemická povaha týchto zmien na elektrokardiograme sa potvrdí pomocou echokardiografia, rádionuklid, a iné metódy. V súčasnej dobe je možnosť existencie takých príznakov, mlčí (mlčí) ischémia nespochybňujú.

Žiadne príznaky s MI ("nemý" infarkty) Lekári už dlho považované za nemožné. Avšak, to bolo neskôr preukázané, že spolu s náhlou im príležitosť a je veľmi prospešné pre neho. V štúdii Framingham ukázali, že medzi tými, s nepopierateľnou jazvou zmeny EKG 25% pacientov nevedel o MI. Polovica pacientov v zbierke historických nemohol spomenúť žiadnu epizódu, čo znamená odložená poslednej IM. Zvlášť významné situácie, kedy pacient natočený elektrokardiogram neodhalili žiadne abnormality, a po krátku dobu (niekoľko mesiacov) na kardiogram, zhotovené pri akejkoľvek príležitosti, je možné vidieť nepochybnú zjazveniu. Je ťažké si predstaviť, že v takom pokorný období táto osoba nebola záchvat dýchavičnosti, paroxyzmálna tachykardia, cerebrálna symptómy, atď, čo by mohlo indikovať odložené MI. Predpokladá sa, že počet pacientov, ktorých prvým prejavom ischemickej choroby srdca bolo IM (alebo VSS). V skutočnosti, už po dlhú dobu to bolo "tichá" ischémiu myokardu.

Asymptomatické koronárnej ateroskleróza potvrdené morfologických nálezov. Tak vyjadril koronárnej stenóza zistená pri pitve zabitý v cestnej katastrofah- títo ľudia nemali angínu pectoris a známky utrpel infarkt myokardu. Asymptomatická stenóza koronárnych tepien niekedy vykazujú pri alebo CAG MSCT vykonávané ako rutinné vyšetrenia, napríklad pred operáciou v krkaviciach a iných tepien alebo srdcové chlopne.

Mechanizmy "tichú" ischémiu nie sú úplne objasnené. Naznačujú možnosť zlepšenia týchto pacientov prah bolesti (pre odhad parametrov pomocou rôznych metód, vrátane zubnej podráždenie buničiny). Jedným z dôvodov tohto javu môže byť zvýšenie hladiny endogénnych provízií. Avšak, zvýšenie prahu bolesti pozorovaný zďaleka nie u všetkých pacientov s "nemý" ischémia.

"nemý" ischémii myokardu - ľahší epizódy ischémie. Keď záťažové testy u niektorých pacientov odhalí klasický ischemickou depresia ST segmentu bez sťažností. V prípade, že zaťaženie sa postupne zvyšuje, s ďalším prehlbovaním segmentu ST a objavujú sa v typických ťažkostiam pri angine pectoris. Avšak, niektorí pacienti s pokračujúcim nárastom pracovnej záťaže a zhoršenie EKG, echokardiografia, ischemickej symptómy nemá žiadnu bolesť a nepohodlie. Je jasné, že toto vysvetlenie platí len pre niektorých pacientov.

U pacientov s diabetom, možno dôvodom pre "tichú" ischémiu spočíva vo vzniku funkčnej srdcovej autonómnej inervácie. Táto možnosť je čiastočne podporovaná skutočnosťou, že frekvencia "tichú" ischémiu (a "nemý" infarkty), zvyšuje len u tých pacientov s diabetom, ktorí diagiostruyut diabetickej polyneuropatie.

Každé z týchto vysvetlení sa vzťahuje iba na časť pacientov s "tichou" ischémiu myokardu. Kompletné jasnosť v patogenéze "nemý" no ischémia.

Hoci vo väčšine prípadov "nemý" ischémia myokardu, ako pre angínu pectoris, predbežné charakteristické zvýšenie srdcovej frekvencie alebo zvýšenie krvného tlaku, a napriek tomu niekedy "nemý" ischémii myokardu dochádza bez hemodynamických zmien.

Okrem toho, v jednej osobe rovnaké parametre sínusového rytmu a krvného tlaku, v niektorých prípadoch sprevádzané angíny, a v iných - iba depresia úseku ST. V týchto prípadoch je navrhnúť mechanizmus výskytu ischémie, odlišný od, že za normálnych ťahy. Tak perfúzna defekt pozorovaný v rovnakých častiach myokardu.

Je ľahšie vysvetliť výskyt epizód "tichú" ischémiu (alebo "nemý" infarkt myokardu) u pacientov po infarkte myokardu v minulosti, s tvorbou veľkých jaziev. Po infarkte zjazvenie môžu stlačiť aferentné dráhy a viesť k ich smrti, takže žiadny signál bolesti nemôže prejsť týmito "múrov".

Pacienti s "tichou" ischémiu myokardu nelíši od pacientov s anginou pectoris, podľa veku, pohlavia, anamnézou infarktu myokardu, hypertenzia, fajčenie a ďalšie.

Rovnako ako u "klasického" angíny, "tiché" epizódy vyskytujú hlavne v skorých ranných hodinách.

Porovnanie dát CAG angíny a "tichú" ischémiu v niektorých štúdiách neboli zistené žiadne rozdiely v iných pozorovaná mierne nižší závažnosti koronárnych lézií s "tichou" ischémiu. Je potrebné poznamenať, že epizódy nočné ischémia často ukazujú lézie ľavej vencovité tepny alebo dva a trohsosudistom chlopne.

Kohn navrhuje vyčleniť tri typy "tichú" ischémiu myokardu. Prvý typ - "nemý" ischémia myokardu, ischemická choroba srdca nie je klinických prejavov. Niektorí pacienti s týmto typom ischémia utrpela posledný "tichú" infarkt myokardu. Druhý typ - "tichá" ischémiu myokardu, zistiteľné u pacientov, ktorí podstúpili infarkt myokardu. Tretí typ, najčastejšie - "tichá" ischémiu myokardu, ktoré možno identifikovať u pacientov s anginou pectoris. Rozdiel je zrejmý klinický význam týchto troch typov "tichú" ischémiu. Samozrejme, veľmi nebezpečné a zákerné typu I, v ktorom pacient nemá žiadne príznaky ochorenia koronárnych tepien. Pri absencii symptómov u týchto pacientov nie sú vyhľadajte lekársku pomoc a nevykonávajú prevenciu progresie ochorenia vencovitých tepien [ "dieťa plače - matka nerozumie" (V. Vinogradov ")]. Možno, že časť pacientov, ktorých prvým príznakom bola náhla smrť v skutočnosti už nerozpoznal skôr "tichú" ischémiu myokardu. Klinický význam tohto typu III "nemý" ischémii myokardu o niečo menej. Pri absencii "tichú" ischémiu lekár vie, že títo pacienti trpia angínou určité FC: nestabilná alebo variantné angina pectoris, zatiaľ čo predpíše liečbu. Detekcia "tichú" ischémiu v tomto prípade môže výrazne upraviť prezentáciu lekára o závažnosti ochorenia a účinnosti terapie.

Epizódy "tichú" ischémiu je, zdá sa, že nie menej ako 40% pacientov s stabilnou stenokardiey- podľa niektorých správ, ich frekvencia je ešte vyššia. Títo pacienti sú často viac epizód "tichá" ischémia než záchvatov angíny.

Je dôležité hodnotiť prognostickú hodnotu "tichú" ischémiu. Vo väčšine štúdií odmietnuť pohľad na priaznivejšie prognózou v tejto verzii systému CAD.

Je dokázané, že u pacientov s prvým typom "tichá" myokardu úmrtnosť ischémia v ďalšom pozorovaní je 4-5krát vyššia ako u pacientov, ktorí trpia ischemickou chorobou srdca nie sú diagnostikované. V L. Katzelová et al. (1999) opisuje pozorovania 170 mužov starších ako 45 rokov, ktorí nemali klinické príznaky choroby vencovitých tepien po dobu 7 rokov. Koncové "body" boli náhlu smrť, infarkt myokardu, koronárnu angiografiu alebo koronárneho bypassu ,, angíny. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín - s "nemý" ischémia (typ I Kohn) a bez neho. Vďaka vysokej spoľahlivosti finále "bod" častejšie pozorované v prvej skupine ľudí (46% vs. 11%).

prediktívne hodnota "nemý" Ischémia je natoľko významný, že spoločné odporúčania American Heart Association a American College of Sports Medicine odporúčame držať záťažový test pred začiatkom intenzívneho fyzického tréningu u mužov vo veku 45 rokov a starších au žien starších ako 55 rokov, a to aj pri absencii príznakov ICHS a rizikových faktorov.

Je potrebné poznamenať, že ischémia typu II Cohn uvedené samostatne, ako je u pacientov po infarkte myokardu, a to najmä v ranom post-MI, angíny útoky dávajú veľmi nepriaznivý prognostický význam. Rovnako tak to platí pre "nemý" ischémia myokardu. Podľa jednej štúdie, post-MI u 39,3% pacientov po infarkte myokardu, ischemické príhody neboli prítomné u 9,3% ischémia vždy sprevádzaný angíny, 33,3% boli obaja bolestivé a "nemý" ischemickej príhody. Najdôležitejšie je skutočnosť, že 18% pacientov malo len "nemý" Ischémia, nevediac, túto skutočnosť, lekár by urobili vážnu chybu pri stanovení prognózy a výber liečby.

Pred pokiaľ 20-30 rokmi som musel ísť domov realitu praktizujúcich lekárov "nemý" Ischemická choroba srdca, dnes skôr musieť stretnúť sa s ňou overdiagnosis. U všetkých hodnôt Holter EKG a záťažové testy by mali brať do úvahy možnosť falošne pozitívnych výsledkov.

V mnohých ohľadoch, diagnostická hodnota dát Holter závisí od toho, či ochorenie vencovitých tepien u pacienta preukázaná ďalšími klinickými dátami, ako aj za prítomnosti rizikových faktorov. Napríklad, ischemické zmeny ST-segmentu sú samozrejme odlišné diagnostická hodnota mladé ženy a starší muž, ktorý má viac rizikových faktorov. Tým je väčšia pravdepodobnosť, aby ischemickej choroby srdca (najmä ak bolo preukázané), tým dôležitejšie je nutné priložiť asymptomatické depresie ST úseku. Naopak v kategórii ľudí, ktorí majú ochorenie koronárnych tepien je nepravdepodobné, diagnostikovať tichý ischémiu myokardu iba na základe ST depresie úseku je zlé. Nobhodimosti mať potvrdenie pozitívneho echokardiografyckým záťažového testu alebo dát rádionuklid myokardu perfusion CT multistiralnoy, nehovoriac o "zlatý štandard" Dnes - CAG. Všeobecne platí, že by sa mal vziať do úvahy vyššiu citlivosť a špecifickosť záťažových testov, v porovnaní s Holter. Takže, podľa niektorých správ, u pacientov s pozitívnou záťažový test EKG zmeny podobné tým vidieť iba v 25-30% prípadov s monitorovaním Holter.

Veľké ťažkosti pri výbere liečby u pacientov s "tichou" ischémiu myokardu. Po prvé, sú spojené s ťažkosťami monitorovanie účinnosti takejto liečby, pretože jediný spôsob, ako posúdiť účinnosť niektorých liekov - opakované záťažové testy, alebo aspoň sledovať re-Holter. V tých prípadoch, keď ide o kombináciu "tichá" ischémie a atak angíny sú zvyčajne zníženie frekvencie "tichá" ischémiu myokardu sa vyskytuje spolu s poklesom frekvencie záchvatov angíny.

Okrem organizačných a finančných ťažkostí vznikajú a psychologické problémy spojené s nutnosťou prijímania liekov v prípade neexistencie akýchkoľvek príznakov.

V niekoľkých štúdiách (Asist, Cape, Tibbsová, TIBET), bolo preukázané, že sú účinné atenolol, bisoprolol, nifedipín, amlodipín v monoterapii a rôzne kombinácie &beta - adrenergné blokátory a blokátory kalciových kanálov pomalé "nemý" ischémia myokardu.

Všeobecne platí, že keď sú zobrazené všetky Antianginózne drogy a "nemý" ischémia myokardu.

Samozrejme, že vzniká otázka o možných indikácií pre invazívne a chirurgickú liečbu týchto pacientov. Spodná tolerancia cvičenie, tým častejšie a dlhotrvajúce epizódy "nemý" ischémia myokardu, tým viac indikácia pre koronárnu angiografiu. Všetko je jednoduchšie, ak ide o kombináciu "nemý" ischémia a atak angíny. Potom, v závislosti na anatómiu vencovitých tepien je možné zvoliť zo všetkých troch ošetrenie. A poznamenal, že u pacientov s "tichou" ischémiu myokardu ako jediný prejav koronárnych príhod choroby srdca úspory "tichú" ischémiu po invazívnych a chirurgických zákrokov - zlý prognostický znak.

Určenie diagnózy. "Tichá" ischémia, typu I alebo typu II (v neprítomnosti post-infarktové angíny) iste činí diagnózu: v prvom prípade ako jediný marker prítomnosti ischemickej choroby srdca, druhý - ako indikátor závažnosti prognózy a potrebujú pre koronárnej angiografia. "Silent" ischémia alebo typu III, musia byť zahrnuté do formulácie diagnózy alebo aspoň výslovne uvedené v zdravotníckej dokumentácii. Je vhodné inštalovať FC "nemý" ischémia, ako je tomu u angíny, a zdôrazňujú nočné "tichú" ischémiu. Diagnóza nestabilný "tichá" ischémiu myokardu je v súčasnej dobe nie je možné.

Sirkin AL

"nemý" ischémii myokardu

Delež v družabnih omrežjih: