Konstriktívnej srdcové chyby vľavo u tehotných žien

Hlavným dôsledkom zvýšenie srdcového výdaja pomocou chlopne je nárast transvalvular prechodu, ako výsledok, tlakové preťaženie srdcových komôr sa nachádzajú nad stenózy. To vysvetľuje zhoršenie u pacientov s stenózne defektmi na pozadí tehotenstva, a to najmä na začiatku druhého trimestra, kedy výstup zvyšuje srdcovú o 30-50%. V štúdii 221 žien s srdcových vád, odstránenie 276 tehotenstvo, bolo ukázané, že prekážka v ľavej časti srdca je významným prediktorom srdcových príhod v priebehu tehotenstva.
Hemodynamické poruchy priamo priradené k zvýšeniu srdcového výdaja, a preto sú najčastejšie v druhom trimestri tehotenstva. Popôrodné obdobie je tiež spojená so zvýšeným rizikom, ako je srdcový výdaj a zaťaženie na srdce späť na pôvodné hodnoty až po 3-5 dňoch. Okrem toho, zastavenie stláčanie dolnej dutej žily tehotnej maternice a redistribúcia prietoku krvi v dôsledku zníženia prietoku krvi z maternice tiež zvýšenie predpätia.
Tehotenstvo spôsobené hemodynamických zmien je zle tolerovaná mitrálnej chlopne, pretože okrem zvýšenia srdcového výdaja dochádza k tachykardiu, a skracuje diastola zlepšujúce tým mitrálnej strednej transvalvular gradientu.

Video: Akčné choré deti

mitrálnej chlopne

klinické prejavy
Tehotenstvo u pacientov s ťažkou mitrálnej chlopne je takmer vždy sprevádzané výrazným zhoršením. Diagnóza mitrálnej chlopne je niekedy dať prvýkrát s výskytom reklamácií a súvisiacich symptómov počas tehotenstva u žien, ktoré doteraz neboli uvedené žiadne sťažnosti. Ak mitrálnej chlopne nie je vyriešený pred tehotenstvom, je treba znovu posúdiť v treťom mesiaci tehotenstva, a potom skríning každý nasledujúci mesiac, vrátane echokardiografia. S ohľadom na vysoké postavenie riskuhudsheniya počas tehotenstva, často musí rozhodnúť o preventívnu liečbu mitrálnej chlopne, v niektorých prípadoch sa uchyľovali k intervenčnej perkutánna commissurotomy u žien v plodnom veku.
Hemodynamické zmeny prvý pacienti trimester zvyčajne tolerujú uspokojivo tak bezvýznamné ako tachykardia, zvýšený srdcový výdaj a mierne. Explicitné klinické príznaky sa zvyčajne vyskytuje v druhom trimestri. Prvým prejavom pľúcny edém sa môže stať, a to najmä v prípade, mitrálnej zložité s fibriláciou predsiení. Ale častejšie sú dýchacie ťažkosti a dýchavičnosť pokračuje.
Teoreticky, diagnóza mitrálnej stenózy v priebehu tehotenstva jednoduchšie, pretože intenzita hluku zvyšuje paralelne k zvýšeniu srdcového výdaja. Avšak, hluk môže rušiť počúvanie tachykardiu. Okrem toho, zníženie výskytu mitrálnej chlopne v západných krajinách viedlo k tomu, že mnohí lekári nevedia nič o chorobe a zle riadi svoje počúvaním príznaky.

echokardiografia
Štandardný spôsob pre stanovenie závažnosti mitrálnej chlopne je meranie plochy prierezu mitrálnej otvoru počas planimetrically rozmerovú echokardiografiu. Definícia Doppler prierezovej plochy mitrálnej otvor s konštantným časovým tlakom, - je v súčasnej dobe najbežnejšie metódou, pretože je ľahšie vykonávať než polohopisu. Na základe výsledku spôsobu merania zníženie tlakového gradientu polčasu dopad podmienok zaťaženia, a to je veľmi dôležité, keď si uvedomíte, hemodynamické zmeny spôsobené tehotenstva. Ak chcete použiť tento postup u tehotných žien nasmerovali najnovšie dáta. prierez mitrálnej ústie - hodnota, ktorá určuje riziko pľúcneho edému počas tehotenstva. Hodnota, prah pre ťažkú ​​mitrálnej chlopne, v súlade s 1,5 štvorcových centimetrov alebo 1 cm2 / 1 m2 plochy povrchu tela, avšak s ohľadom na posledné uvedené množstvo nie je zhoda medzi odborníkmi. Transmitral zvyšuje tlakový spád po zvýšení srdcového výdaja, a tým slúži ako mitrálnej chlopne markeru znášanlivosti, bez ohľadu na jeho závažnosti. Avšak meranie transmitral gradientu užitočné počas dynamickej sledovania a pacient pre hodnotenie účinnosti liečby. Meranie tlaku v pľúcnej tepne dopplerovskou štúdie spätného toku cez trikuspidálnej chlopne je tiež dôležitý ukazovateľ znášanlivosť echokardiografické mitrálnej chlopne.
Echokardiografické detekcia anatomické štruktúry postihnutá mitrálnej chlopne je tiež veľmi dôležitá, pretože umožňuje nastaviť indikáciou k perkutánna mitrálnej commissurotomy a predvídať jeho úspech. Utolsheniya a stupeň kalcifikácie, ako aj miera zapojenia do patologického procesu subvalvulárnou aparátu sú rôzne stupníc, výsledky (v bodoch), ktoré umožňujú predpovedať okamžité a oneskorené účinky balónika commissurotomy. V prípade, že pacient diagnostikovaný mitrálnej restenózy po predchádzajúcom vykonáva chirurgický zákrok alebo perkutánna sa echokardiografia umožňuje určiť chlopne stupeň šev a anatomické rysy restenózy. Re commissurotomy je úspešný len vtedy, keď je restenosa spôsobená zrastanie ventilov. Ak je výsledkom tuhosti letákov alebo subvalvulárnou štruktúr a otvor je otvorený, balónik commissurotomy je neefektívne, a preto nie sú zobrazené.
Počas vyšetrenia echokardiografyckým by mali venovať pozornosť možnému zapojeniu ďalších ventilov. Funkčná trikuspidální chlopňa je detekovaná v neprítomnosti anatomických mení svoje klapky. Tento nedostatok je veľmi bežné a nemá vplyv na voľbu taktiky liečby pacienta v priebehu tehotenstva. Funkčné poškodenia by mali byť odlíšené od reumatickej trikuspidálnej chlopne, ktoré môžu mať vplyv na stratégiu liečby, a to najmä v prípade, že je zúženie pravom atrioventrikulárny ústia. Často sa vyskytuje ako reumatické aortálna regurgitácia ventilu, ale nemá vplyv na výber liečby mitrálnej chlopne. Naopak, reumatická aortálna stenóza sa zhorší stav pacienta a môže znížiť kapacitu pre starostlivosť o normálne tehotenstvo. Závažnosť aortálna stenóza v prítomnosti mitrálnej chlopne môže podceňovať, pretože posledných uvedených vád má za následok zníženie aortálnej gradientu ventilu. To zdôrazňuje potrebu merať prierezovú plochu aortálnej chlopne pomocou rovnice kontinuity.
Tehotné ženy by sa malo zabrániť tým, pažerákovou echokardiografiou. Hlavnou indikáciou pre jeho použitie je zabrániť trombózy v ľavej sieni pred perkutánna mitrálnej commissurotomy. V takých prípadoch, Esofageálny echokardiografia je najlepšie strávený v celkovej anestézii súčasne s intervenciou.

Pokyny pre nakladanie s
liečenie
Liečba (3-blokátorov indikovaných pre ženy so závažnou mitrálnej chlopne, v ktorej na pozadí tehotenstvo objavil jasne klinických symptómov, alebo v prípade, systolický tlak v pľúcnici merané metódou Doppler, presahuje 50 mm Hg. V. Zlatý štandard je liečba propranololu, ale je lepšie priradiť selektívne (3-blokátory, ako atenolol a metoprolol, pretože sú menej vplyv na maternicovej kontrakčnej schopnosť. dávka sa upravuje v závislosti na srdcovú frekvenciu, prenosnosti Dynamika zmien transmitral tlakového spádu na sériu Dopplerových echokardiogramov. Vzhľadom k zvýšenej aktivite betelový-lamín v priebehu tehotenstva môže vyžadovať vyššie dávky (3-blokátory, a to najmä v poslednom trimestri. Plody nesie prijímacie matku (3-blokátory všeobecne uspokojivé. Avšak pôrodník a neonatológ mali byť pripravení poskytnúť pomoc v núdzi, pretože je tu riziko bradykardie u novorodenca.
(3-blokátory môžu tiež znížiť riziko vzniku fibrilácie predsiení. Tehotné ženy s ťažkou mitrálnej chlopne neznášajú fibrilácia predsiení, a pretože vymenovanie antiarytmík v priebehu tehotenstva nie je žiaduce, metódou voľby je elektrická kardioverzia, ktorý je bezpečný pre plod.
Pacienti s paroxyzmálna alebo perzistujúcej fibriláciou predsiení antikoagulačnej sa mení v závislosti od závažnosti mitrálnej stenózu. Toto pravidlo platí pre všetkých pacientov mitrálnej chlopne, ale predovšetkým treba uviesť, pokiaľ ide o tehotné ženy, pretože sú charakterizované hyperkoagulačního stave. V druhom a treťom trimestri tehotenstva bezpečne vymenovanie antagonistov vitamínu K, poskytovaných tridsiatom šiestom týždni, to je nahradené s heparínom, alebo ak máte v pláne na cisársky rez. V prvom trimestri vymenovania antagonistov vitamínu K je plná embriopaty alebo fetálny krvácaniu (najmä u žien, ktoré vyžadujú vyššie dávky), ale toto riziko by sa malo zvážiť vzhľadom na riziko z najhorších anti-tromboembolických komplikácií dlhodobej liečby heparínom.
V prípade, bez ohľadu na príjem (3-blokátory, dýchavičnosť pretrváva a / alebo kongestívneho zlyhania srdca, potom sa pridá kľučkové diuretiká. Dávka sa postupne zvyšuje, aby sa zabránilo náhlemu a významné zníženie objemu cirkulujúcej krvi.

Vaginálny pôrod je všeobecne bezpečné pre ženy, ktoré uspokojivo prevedených mitrálnej stenózu (triedy I a II, podľa klasifikácie asociácie New York Heart), alebo, ak je systolický pľúcnej arteriálnej tlak nižší ako 50 mm Hg. Art. Aby sa zabránilo hemodynamický stres, charakteristické pre práce, minulosť sa s výhodou vykonáva za epidurálnej anestézii. Je potrebné zvážiť dávkovanie (3-blokátory, na dodacie lehoty a šestonedelia, vedenú pričom je nutné pre srdcovej frekvencie. Vaginálny pôrodu je možné, a to aj u žien so stenózou mitrálnej patriaci do III a triedy IV, predmetom sledovania hemodynamiky s katétrom, vstrekuje do pľúcnej tepny. v súčasnej dobe je však výhodné taktiky vedenia tehotných žien s ťažkou mitrálnej chlopne je perkutánna mitrálnej commissurotomy. pri vypracovaní plánu Riadenie práce by mali úzko kardiológ, pôrodník a anestéziológ.
U pacientov so stredne mitrálnej chlopne (mitrálnej ústie priečneho prierezu väčší ako 1,5 cm²) Prognóza dobrá, ale môžu sa tiež objaviť v dôsledku zvýšenia transmurálnych dýchavičnosť gradientným a nárastu tlaku v pľúcnej tepne. V niektorých prípadoch, aby sa uľahčilo stať ukazuje priradenie 3-blokátorov.

Intervenčné výkony na ventiloch
Pretrvávajúce dýchavičnosť alebo závažnejších symptómov srdcového zlyhania sú prítomné, a to napriek príchode liečby drogovej závislosti, často vedú k rozvoju pľúcny edém pri narodení alebo v ranom popôrodnom období, čím sa vytvára ako ohrozenie života matky a prežitie plodu. Táto situácia vedie k nutnosti riešiť otázku zásahu na ventile k zníženiu stupňa mitrálnej chlopne pred pôrodom. Po dlhú dobu bola uzavretá mitrálnej valvotomiya postup pre výber ako zasahovanie vykonávať open-operáciu srdca s mimotelovom obehu je veľké nebezpečenstvo pre plod. Fetálny úmrtnosť na pozadí umelé obehu dosahuje 20-30%, a príznaky plodu pri konštantnom intraoperačnej sledovaní na pozadí umelé obehu pozorované v 100% prípadov. Nedávne štúdie ukázali, že materská úmrtnosť z uzatvorenej mitrálnej commissurotomy sa blíži nule, zatiaľ čo plody úmrtnosti sa pohybuje v rozmedzí od 2 do 10%.
V deväťdesiatych rokoch XX storočia. Vyvinula účinný spôsob pre perkutánna mitrálnej commissurotomy, uľahčí príznaky mitrálnej chlopne počas tehotenstva. Perkutánna mitrálna commissurotomy stala alternatívou k chirurgickej commissurotomy. Avšak o priebehu tejto intervencie počas tehotenstva skôr existovali obavy znášanlivosť intervenčné ovocia a jeho vystavenie radiácii, pretože postup sa vykonáva pod vedením fluoroskopickým. Podľa našich vlastných skúseností, potvrdenej monitorovanie plodu srdcovej činnosti, perkutánna mitrálnej commissurotomy počas tehotenstva nie je sprevádzaná žiadnymi príznakmi plodu. Semi-kvantitatívne stanovenie dávky žiarenia ukázali, že nedosiahne najnižšiu prah bezpečnosti, a je nepravdepodobné, že takéto žiarenie môže mať škodlivé účinky na plod, akútna alebo chronická. perkutánna mitrálna commissurotomy pod jednou kontrolou echokardiografické - na základe výsledkov niektorých menších alternatívu navrhol objemu výskumu. Avšak, v dôsledku manipulácie za takéto kontroly sú často komplikácie, vrátane tamponáda serdpa. Táto metóda teda nemožno odporučiť na použitie.
Perkutánna mitrálna commissurotomy počas tehotenstva by mala vykonať veľmi skúsený technik aby sa znížilo riziko možných komplikácií na minimum, rovnako ako je to možné, a skrátenie doby manipulácie a vystavenie röntgenových lúčov. Vykonávanie manipulácia je uľahčená pomocou Inoue balóna. Počas procedúry pacient žalúdok by mala byť pokrytá olovenou zásteru. Kontrola stupňa otvorenia ventilu sa vykonáva pomocou echokardiografia, čím sa zabráni srdcové katetrizáciu a angiografiu.
K dnešnému dňu, publikoval viac ako 300 správ o perkutánna mitrálnej commissurotomy počas tehotenstva. Postup pomáha obnoviť funkciu ventilu a dramaticky zlepšuje stav pacienta. Po úspešnej tehotenstva v budúcej manipulácie dôjde, spravidla bez vlastností, a vaginálny pôrod môžu byť považované za bezpečné. V zriedkavých prípadoch, perkutánna commissurotomy možno vykonávať u tehotných žien vo vážnom stave, ako akútne ošetrenie.
By nemal byť zároveň si uvedomiť, že perkutánna mitrálnej commissurotomy je intervenčné výkony, ktoré sú tiež spojené s rizikami. Tromboembolické komplikácie sú zriedkavé, ale môže dôjsť v dôsledku k hyperkoagulačního štátu, charakteristické pre normálne tehotenstvo. Najčastejšou vážnu komplikáciou - závažné traumatické mitrálnej regurgitácie, ku ktorému dochádza v letáku oddelení ventilu. Táto komplikácia sa vyskytuje v 5% prípadov perkutánna commissurotomy. Dôsledky tejto komplikácie sú obzvlášť nebezpečné u tehotných žien, pretože nemôžu tolerovať mitrálnej nedostatočnosti v dôsledku zvýšeného objemu krvi a zvýšenie srdcového výdaja. V takýchto prípadoch je potrebné pre núdzové operáciu na ventile, ktorý je vysoké riziko pre plod. Avšak, ak pacient trvá zjavné klinické príznaky mitrálnej chlopne, napriek liečenie, prognóza je zlá, a pozitívne výsledky perkutánna commissurotomy prevažujú nad rizikami. Avšak, dobrý výhľad pre plod a výsledok tehotenstva je typickejší pre pacientov s léziami srdcovej funkcie 1 alebo triedy II, podľa klasifikácie asociácie New York Heart, takže neodporúčam na balón commissurotomy ako rutinná metódou liečby v priebehu tehotenstva u žien s morfologicky ťažkou mitrálnej chlopne, ale bez vážnych klinických príznakov alebo bez pľúcnej hypertenzie.
Cez účinnosť perkutánna mitrálnej commissurotomy počas tehotenstva, to je ešte široko vycvičený mitrálnej commissurotomy v uzavretej srdca. To je vzhľadom na hospodárskych ťažkostiach v mnohých rozvojových krajinách, a to na jednej strane a prevalencia mitrálnej chlopne u mladých žien - na strane druhej.