Operácia brucha sepsa: Moderné pohľad na nestareyuschuyuproblemu.

ÚVOD

Štúdium etiológie a patogenézy, naše dlhé klinicheskiyopyt nám umožňujú formulovať najmä brušnej sepsy (AC) (tab. 1).

Tabuľka 1

Vlastnosti brušné sepsy u chirurgických pacientov:
- alebo prítomnosť viacnásobného ložísk zvyškového infektsii
- rýchla inkorporácie endogénneho translokační mechanizmu mikroorganizmov toksinov-
- rýchly rozvoj infekčné-toxického šoku a poliorgannoynedostatochnosti-
- polymikrobiálne infektsiya-
- high letalnost-
- že je potrebné presne v súlade s 3 základnými princípmi terapie (chirurgická adekvátnej hygiena optimalizovaný antimikrobnayaterapiya štandardizovaný nápravné intenzívnej starostlivosti)

V tomto článku sa zameriame na kľúčové otázky hirurgicheskoytaktiki a antimikrobiálne terapiu.

1. Princípy chirurgickej liečby

Postačí, že je ťažké a nejednoznačné je otázkou voľby optimalnoylechebnoy a predovšetkým chirurgické taktiky. Princíp liečby radikalnogooperativnogo je založený na úplné, primerané a začiatkom likvidatsiiili vymedzenie všetky primárne, sekundárne a potentsialnyhistochnikov (ložiská) endogénna intoxikácie ako mikrobiálnych, dysmetabolický rovnaký charakter [2]. V ďalšom kroku operativnogolecheniya vykonávanie peritoneálnej výplach a sanitačné brušnej polostiobespechivaet, aj keď nie vo všetkých prípadoch dostatočné dekontaminatsionnyyi detoxikačný účinok [18]. Liečba a zvyškový profilaktikarekurrentnogo intraabdominálne infekcie dosiahnutá obosnovannymvyborom jednu alebo viac metód: lavazhaantiseptikami v peritoneálnej kvapaline, alebo frakcionované režim má programovateľné (orientačný bod) kontrola a nové nastavenie brucha polosti- laparostomii [11,14].

V tomto ohľade bude venovať väčšiu pozornosť aktivnymmetodam chirurgickú liečbu ako v minulých rokoch. Tak, programovateľné sanatsionnyei diagnostické alebo relaparotomii laparostomii, omentobursostomiisochetayutsya povinné s rôznymi metódami dekompresnej, detoxikácia a dekontaminácia gastrointestinálneho traktu (GIT), [5,6]. V moderných podmienkach spôsob sanácie alebo programmiruemyhrelaparotomy necrosectomy, je celkom effektivnymsredstvom eliminácia difúzna peritonitídy a nekrotizujúca pankreatitída, môže zabrániť rozvoju septického distantnyhoslozhneny iba pri správnom určení indikácií. Mnogoletniyopyt fakulty chirurgické kliniky a lekárska univerzita lecheniyabolnyh s brušnej sepsou peritonitídy pozvolyaetdat reakcii na sériu taktických problémov. Indikácie programmiruemymsanatsionnym Relaparotomii by mal byť založený na pochopení polozhitelnyhi negatívne aspekty tejto metódy a objektívne posúdenie tyazhestisostoyaniya pacienta. Výhody a nevýhody programmiruemyhsanatsionnyh laparotómii (ako z hľadiska chirurga a "intensivists"), Sú uvedené v tabuľke. 2.

S ohľadom na objektivizácie hodnotenie závažnosti stavu pacienta, naše klinické skúsenosti ukazujú, že je potrebné obyazatelnogoispolzovaniya bodovacieho systému. Dávame prednosť naiboleeprostoy z nich - zjednodušené vyhodnocovací systém navrhnutý J.R.LeGall et al. v roku 1983 a nazvaný SAPS autormi [12]. By nashimdannym, prediktívne hodnota na neblagopriyatnogoiskhoda posudzovanie SAPS pravdepodobnosť, že pri veľmi vysokej.

Indikácie programovateľný sanácie Relaparotomii, omentobursostomiyampri brušnej sepsa môže byť formulovaná sleduyuschimobrazom:

1. Spoločný hnilobný, fekálne peritonitída znamenie anaerobnogoinfitsirovaniya.

2. nevyriešené v prvom prevádzkovom zdroj striedavého prúdu.

3. Pochybné životaschopnosť čriev časť.

4. pooperačné zápal pobrušnice.

5. nekrotické forma nekrózy pankreasu a pankreatogennogoperitonita.

6. SAPS - 20-25 bodov.

Tabuľka 2

Programovateľný verejnú kanalizáciu relaparotomy

výhody:
- Kompletné reorganizácie brušné polosti-
- včasná diagnóza a korekcia vnútrobrušných komplikácií;
- aktívna možnosť odvodnenie dutiny brušnej;

nevýhody:
- nežiaduce systémové účinky opakovaných zásahov (skreslil počet opätovného rozvoja syndrómu "mediátor búrka" a toksicheskogoshoka) -
- opakované trauma brušnej steny a brušnej polosti-
- predĺžený intubácia (tráviaci trakt, priedušnice, močových ciest) s vysokimriskom nozokomiálnou pneumónie a uroinfektsii-
- dlhá IVL-
- potrebu dlhodobej katetrizáciu plavidiel s vysokou riskomrazvitiya "katéter infekcie" a angiogénny sepsisa-
- vysoké riziko vnútrobrušného krvácania a vzdelávanie kishechnyhsvischey-
- predĺžený pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti a v nemocnici.

Naše klinické skúsenosti a publikované údaje umožňujú, aby sa kzaklyucheniyu že AÚ pod silným multiorgánové nedostatochnostis zabitia viac ako 3 systémy a orgány spôsob programovateľné sanatsiyi brucha audity stráca svoje výhody tselikomsohranyaya závažné nedostatky [5-8].

Zdá sa však, že výsledky v liečbe programovateľných sanatsionnyhrelaparotomy reproduktorov môže byť zlepšená tým, že jednoducho soblyudeniiopredelennyh pokyny (tabuľka. 3).

TABUĽKA 3

Spôsobov, ako zlepšiť výsledky nápravných relaparotomiypri programovateľné AC u pacientov so zápalom pobrušnice

- Optimalizácia označenie na základe vyhodnotenia závažnosti bolnyhi predikčného stavu pomocou bodového systému (Apache II, SAPS).

- Optimálna voľba zariadení a laparostomicheskogo intervalamezhdu opakované sanácie.

- Orgány dynamické objektivizovať posudzovaní bryushnoypolosti a výskyt zápalu pobrušnice.

Video: Rana: Moderné pohľad na patogenéze a liečbe

- Kombinácia chirurgia s racionálnou antimikrobnoyterapiey (systémové a selektívne dekontaminácia tráviaceho traktu).

- Efektívne enterálnej a mimotelové detoxifikácie.

- Potlačenie tsitokinogeneza.

- Optimalizácia transportu kyslíka a metabolickú podporu.

2. Prevencia a liečba syndrómu črevnej nedostatočnosti

Syndróm črevnej nedostatočnosti v AS je nielen vazhnymkomponentom, ale hlavným faktorom v patogenéze OPA. Okrem toho, zníženie hodnoty Bariérová funkcia gastrointestinálneho traktu syndrómom črevnej nedostatochnostisozdaet podmienkach podmienečne nekontrolované translokační patogennyhmikroorganizmov a ich procesov a udržiavanie septického protsessadazhe dostatočne účinné rehabilitačné ďalších lézií zlyhanie infektsii.Kishechnaya skutočne stáva "motor"AU tanatogenesis ako anatomické a fiziologicheskoytselostnosti gastrointestinálneho poškodenia je zahrnutá do bludného kruhu metabolického tiesne sindromai hlbokú inhibíciu črevných mechanizmov protivoinfektsionnoyzaschity.

Preto je prevencia a náprava črevného syndrómu nedostatochnostiyavlyaetsya hlavný smer AC terapiu.

V klinike chirurgie SMU navrhnutý strategicheskienapravleniya liečba tohto syndrómu (tab. 4).

TABUĽKA 4

Spôsoby liečby syndrómu črevného insuficiencie

Udržiavanie normálneho microecology GI:
- Selektívna dekontaminácia ZHKT-
- Optimálna systémová antibiotická liečba.

Oprava funkcie zažívacieho traktu:
- odvodnenie ZHKT-
- enterosorbtsiya-
- skoré enterálna výživa (a fyzické schopnosti);
- kishechnika- oživenie motora
- Aplikácia enteroprotektorov (somatostatínu).

Korekcia syndrómu metabolické tiesne

Optimalizácia transportu kyslíka a mikrocirkulácie

Osobitný význam je odstránenie väčšieho vnutrikishechnogodavleniya spojeného s patologickou sekvestrácii v kritických objemoch prosvetekishechnoy rúrkových kvapalín a plynov. V takoysituatsii si kladie za cieľ aktívne drenážne gastrointestinálne udaleniyakishechnogo aktívny obsah, čím sa intestinalnoydekompressii účinok [6]. Znížená intra-črevné tlak obespechivaetvosstanovlenie cirkuláciu procesy v črevnej stene a v normalizatsiyuego motora, bariéry a metabolické funkcie [3].

Vzhľadom k tomu, dôkazy o patogenéze syndrómu funkčný nedostatochnostiZhKT AU s maximálnou závažnosti porúch v tenkom čreve, úplné zobrazenie je preferenčné odvodnenie vseytonkoy proximálnej hrubého čreva alebo jeho oddelenia.

Je potrebné poznamenať, že v súčasnosti neexistuje zhoda v otnosheniivybora spôsobe vypúšťanie do tenkého čreva. Tak, najvýhodnejšie hirurgovotdaet metódu Private, ak je sonda koná vkishechnik Anterográdna. V tomto prípade, nevýhody spôsobu sú: nízka účinnosť v dôsledku nutnosti odvodnenie postoyannoyaktivnoy odsávanie sondou proti gradientu tlaku, s výhodou razvitiedyhatelnyh poruchy u jedincov a senilná pozhilogovozrasta, vývojovej dislokácie sonda ašpirácie dyhatelnyeputi [3,6].

Otvorenej metódy drenážne [6] (cez gastrorezistentné, enterotoxín, appendiks-, tsekostomy) nestratili svoju praktickú hodnotu nashidni, ale majú obmedzené použitie kvôli bolshogochisla komplikácií (kôra stómie, tvorba fistuly črevnej razvitiemvodno a elektrolytu a metabolických porúch) , Je potrebné si uvedomiť, že dlhodobé užívanie alebo nazointestinalny nazogastralnogodrenirovaniya vedie k infekcii nadložných úsekov ZhKTi tracheobronchiálny strom, ktorý spolu s horizontálnej polohy dlitelnymvynuzhdennym prodolzhennoyIVL pacienta a je príčinou progresívneho nárastu počtu vnutribolnichnyhgnoyno septických komplikácií v AU.

Osobitný význam v prevencii a liečbe črevných AU nedostatochnostipri syndróm včas priradenie syntetického somatostatínu (stilamin / Ares-Serono / alebo Sandostatin / Sandoz Pharma /). Issledovaniyaprovedennye v rôznych centrách, ako aj na našej klinike (V.S.Savelevi et al., 1996), [5], naznačujú, že liečivo nie je tolkoeffektivnym pri liečbe pankreatitídy, gastrointestinálne fistuly krovotecheniyi, ale systém enteroprotektorom pischevaritelnoysistemy a adaptogén. Miesto somatostatínu v liečbe tak, ako je určená jeho osnovnymifarmakodinamicheskimi vlastnosti, medzi ktoré patria:
1.podavlenie pepsín a sekrécie kyseliny v žalúdku (profilaktikastress-vredy) -
2.podavlenie sekrečnú funkciu pankreasu (profilaktikapankreonekroza) -
3.podavlenie uvoľňovanie gastrointestinálne tkaniva gormonov-
Tlak 4.snizhenie v portálnej žily sisteme-
5.blokada tsitokinogeneza.

Nie je schopný prebývať na inom aspektahlecheniya črevnej nedostatočnosti syndróm, stres, že egouspeh neprebehne bez adekvátnych metabolickú podporu a optimalnogotransporta kyslíka - a to ako integrované a splanchnic.

3. Antibiotická liečba

Antibiotická liečba ako neodmysliteľne zherol hry, ako hemostázy v hemoragickej šoku. Samozrejme, antimikrobiálne látky nemajú vplyv na priebeh zápalovej reakcie a mehanizmysistemnoy "výbušný mediatoza", Zadachaantibakterialnoy terapia - etiotropic smer blokiruyuscheesistemny zápalové kaskády v úrovni jeho exogénny mikrobnyhmediatorov. To je dôvod, prečo antibiotiká neúčinné terapiyav 2 krát zvýšenú mortalitu ako [7.16].

Ako vyplýva z vykonaných štúdií na našej klinike, neadekvatnayaantibakterialnaya liečba má veľký farmako ekonomicheskoeznachenie - rastúce náklady na liečbu drogovej závislosti na 89%, a celkové náklady na nemocničnú starostlivosť vzrástla o viac ako na30%.

Antibiotická liečba môže byť efektívna vsledstvierazlichnyh okolnosti.

Video: 24-25 júna 2015

Po analýze príčin zlyhania terapie antibiotikami, myrubrifitsirovali je nasledujúci:

1. Antibiotiká nemajú vplyv na patogény.

II. Poor biologická dostupnosť liekov v ohniskách nákazy umiestnení šírenie mikroorganizmov.

III. Bočné vývoj a toxické účinky na primeneniiantimikrobnyh fondov.

V skupine 1 príčiny porúch Osobitný význam má skutočnosť, že antibiotiká sú často predpísané bez ohľadu na povinných polimikrobnoyetiologii reproduktorov predstavovať aeróbne a anaeróbne baktérie, so zameraním na nekorrektnyedannye bakteriologických štúdií týkajúcich sa tohto javu chisles kultúru odporu. Veľkú úlohu Igram zmeniť prioritných patogénov v liečbe AS a razvitieantibiotikorezistentnosti počas liečby. Vhodné podcherknutklinicheskuyu význam enterokokových superinfekcie na pozadí liečby pervonachalnoeffektivnoy AC aminoglykozidy, cefalosporíny, fluorochinolóny.

S ohľadom na vytvorenie rezistencie, naše štúdie pokazalirazlichnuyu početnosť tohto javu pri liečbe penicilíny, cefalosporíny, imipinema, fluorochinolóny a aminoglykozidy: dlyapolusinteticheskih penicilíny je 9,2% - generácia tsefalosporinovII-III - 8,6% - imipinema - 4,7% - ciprofloxacín - 11,8% -aminoglikozidov generácie III - 13,4%.

Zlyhanie liečby môže byť spojený s inkluzního endogennogomehanizma translokáciu baktérií a rozvoju alternatívnych ochagovinfektsii, napr., Nozokomiálna pneumónie u pacientov s peritonitom.Eto okolností za prvé, rozšírenie a zmena spektra prioritetnyhvozbuditeley septický proces, a za druhé, účinok na ohniská infekcie u dostavkuantibiotikov , Bolo zistené, že frakčný penetratsiyaantibakterialnyh liečiva v rôznych anatomických miestach suschestvennootlichaetsya, a to vedie k významnému zníženiu efektívnej bakteritsidnoykontsentratsii mieste infekcie [17].

Skupina II príčiny porúch spôsobených nedostatočným biodostupnostyupreparatov zdroj infekcie. To môže byť spôsobené:
1) nesprávny spôsob podávania liekov a ich vylúčenie kineticheskihsvoystv-
2) zmena farmakokinetiky pod vplyvom liečby tekutín, nútené diuréza syndróm "kapilárnej leak", Primeneniyaekstrakorporalnoy detoksikatsii-
3) nedostatok transportné proteíny (albumín) -
4) porušenie systémové a regionálne prietok krvi, a to najmä vochagi infektsii
5) tvorba ochrannej "pasce" pre mikróby (agregáty microthrombuses, bielkovinové usadeniny).

Druhá okolnosť zohrala vedúcu úlohu pri vystúpení na foneAS angiogénny ohniská nákazy, ktorá je odolná voči prebiehajúcej antibakterialnoyterapii.

A konečne, poruchy skupina III spojená s toxickými účinkami antibiotík úročených multiorgánové zlyhanie charakteristický AS.K súčasnosti majú antibakteriálne lieky v jednom stupni iliinoy výrazný vedľajších účinkov a organotoksichnostyu.Ni jedna klinická situácia vytvára ďalšie problémy, keď vyboremaksimalno maximálne efektívny a toxické antibakterialnoyterapii, než je tomu v chirurgickej, a to najmä, abdominalnomsepsise.

Čo robiť? Aké sú spôsoby a prostriedky optimalizácie antibakterialnoyterapii reproduktory? Základné princípy celkom dobrý nápad, literatúry a sú známe v tomto odbore. Tu by sme chceli predstavitmaterial nahromadené v našej nemocnici v uplynulých rokoch. V tablitse5 načrtol hlavné spôsoby, ako optimalizovať antibakteriálne terapiiAS.

Tabuľka 5

Spôsoby optimalizácia antibakteriálne terapiu brušnej sepsa

- Cielený výber liekov vzhľadom polymikrobiálne etiologiipatologicheskogo procesu.

- Dynamic mikrobiologická kontrola (mikrobiologicheskiymonitoring).

- Dodržiavanie zásad farmakokinetického terapie.

- V kombinácii s systémové podávanie antibiotík a selektívnych dekontaminatsieyZhKT topická aplikácia mikrobicídy.

- Korekcia systémových porúch homeostázy (predovšetkým - transportakisloroda a metabolizmus).

- Detoxikácia (vrátane enterálnej), ako aj blokáda tsitokinogeneza.

Tieto ciele sú založené na jasnom predstavleniio polymikrobiálne AS, objektívne posúdenie závažnosti sostoyaniyabolnogo a hlboké znalosti mikrobiológie, farmakokineticheskihi toxických vlastností predpísaných liekov. Tak sleduetuchityvat že AC chirurgických pacientov vo väčšine sluchaevtrebuet zdĺhavé (často až 3-4 týždňov), antibiotickej terapie, ktorá vyžaduje aspoň 2 až 3-násobok zmeny rezhimanaznacheniya liekov, tj. šetrí dve trehstupenchatogorezerva. "zlatý štandard" antimikrobiálne liečbu AU osobennopri priemernú hmotnosť pacientov (APACHE II - nie viac 20ballov, SAPS - 24), je použitie aminoglykozidu s beta laktamnymantibiotikom a anti-anaeróbne činidla.

V tejto klinickej situácii, ako vyplýva z našej štúdie, je to kombinácia vysoko výkonné tobramycínu (nebtsina) tsefalosporinaII generácie - tsefamandola a metronidazol. "blokovanie" vesspektr činidlá intraabdominálnych infekcií, je táto kombinácia použitá v priebehu 6-10 dní, za následok, podľa našich údajov, kvyzdorovleniyu 82% prípadov a klinické zlepšenie - B 11% prípadov. Ak to je 1,7 krát (v porovnaní s kontrolnou skupinou) sa znížil výskyt infekcie v rane a nebol jediný prípad otmechenoni nozokomiálnou pneumónie. Posledneeobstoyatelstvo vysvetlíme dobrú priepustnosť tobramitsinav pľúcneho tkaniva a Tracheobronchiálny sekrétu (koeficient pronitsaemostitobramitsina 0,65 - oveľa vyššia, ako mnoho iných antibiotík), čo je dobrá ochrana proti nozokomiálne infitsirovaniyalegkih.

Bohužiaľ, táto norma antibiotikum kombinácia (tobramycín cefamandol + + metronidazol) nemusia byť všetky SŠ ispolzovanvo prípady. Najmä, čo robiť, keď po havárii vozniknoveniivnutribryushnoy v pooperačnom období (nesostoyatelnostanastomoza, pankreasu, ITSH intestinogennogo pôvod), a to aj po liečbe aminoglykozidy alebo pozadia? Čo robiť, keď stav (zlyhanie obličiek) pacienta neumožňuje priradiť nefrotoksichnyeaminoglikozidy bez monitorovania liečiv? Čo keď sa v liečebnom programe bolnogoabsolyutno musí umožniť selektívne dekontaminácia tráviaceho traktu, ktorý je súčasťou tobramycínu? Čo robiť, keď sostoyaniebolnogo tak ťažké, že každá ďalšia lieky, vrátane kombinácie antibiotík môžu usugubitpoliorgannoe škody, a že je potrebné riešiť polipragmaziistanovitsya "fixné ideou" farmakoterapia vyhľadávania?

V týchto situáciách je vhodné sa uchýliť k použitiu antibiotikovgruppy karbapenémov, a ako droga -

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli a kol. Porovnanie fluconazolewith ústnej polyenů v prevencii plesňové infekcie v neutropenicpatients. // Support Care Cancer. -1995. -3. -p. 139-146.

10. H.Giamarellow. Klinické skúsenosti s štvrtým generationcephalosporins. // J. chemoterapia, 1996. -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Princípy a limitanions ofmanagement vnútrobrušné infekcie. // World J. Surg. -1990.-14 (2). -p. 210-217.

12. I.R.La Gall. Triedenie infekcií v kritickom care.// HOST, -. 1992. -№7. -p. 2-5.

13. D. H. Livingston. Vedenie chirurgické zlyhanie orgánových systémov withmultiple pacienta. // Am. J. Surg. -1993. -165 (2asuppl). -p. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. Liečebné možnosti v peritonitis.// Surg. Clin. North. Am. -1994. -74 (3). -p. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Howard et al. Randomizovanej porovnaní oralfluconazole oproti ústnej polyenů pre prevenciu fungalinfection u pacientov s rizikom neutropénie. // J. Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -v. 31. -p. 973-984.

16. J.W.Shands. Empirická antibiotická liečba brušných sepsisand závažných Perioperačná infekcií. // Surg. Clin. North. Am.-1993. -73 (2). - p. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. Systémová antibiotictreatment nozokomiálnou pneumónie. // Int. Care Med. -1992. -v.18 (Suppl. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. Vnútrobrušné infekcie. Nl., Basel., HongKong. - 1991. -p. 84.