Hyperkalcémie, symptómy, príčiny, liečba, symptómy

Kľúčové body: novorodenecká hyperkalciémia - podmienkou je oveľa vzácnejšie ako hypokalciémie, a vo väčšine prípadov diagnostikovaných náhodou ( "rutinné analýzy"). Patofyziologický, ako pravidlo, hovoríme o zvýšenú mobilizáciu vápnika z kostí. Obličky a gastrointestinálny trakt je veľmi zriedka vykonať dodatočný príspevok k rozvoju hyperkalcémie.

Symptómy a príznaky hyperkalcémie

Klinika: vo väčšine prípadov nešpecifickej a slabo exprimovaný v závislosti na stupni hyperkalcémie. Sanie slabosť, zvracanie, svalovú hypotóniu, úbytok telesnej hmotnosti, polyúria, zápcha.

Hyperkalcémia videli mnoho príznaky. Tie zahŕňajú porušenie centrálneho nervového systému (spavosť, depresia, psychóza, ataxia, stupor a kóma), neuromuskulárnych symptómov (svalová slabosť, proximálna myopatia, svalové napätie), kardiovaskulárne [arteriálnej hypertenzie, bradykardia (a nakoniec asystoly), skrátenie intervalu QT], obličiek (kameň ochorenie obličiek, znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie, polyúria, hyperchloremickou acidóza, nefrokalcinózu), gastrointestinálne poruchy (nevoľnosť, vracanie, zápcha, anorexia), očné príznaky (pásmo keratopatiu) a systémová etastatichesky kalcifikácie. Najčastejšou príčinou hyperkalcémie je primárny hyperparatyreózy. Zapamätať príznaky a symptómy hyperkalcémie v tejto chorobe, môžete použiť mnemotechnickú pomôcku štyri "K": kamene, kosti, črevá, kóma.

mechanizmy hyperkalcémie

Hoci hyperkalciémia môže sprevádzať veľa chorôb všetkých troch mechanizmov sú základom jej vývoja:

1. zvýšenie kostnej resorpcie;
2. Zvýšenie absorpcie vápnika v čreve;
3. zníženie vylučovania vápnika močom.

Avšak, takmer všetky choroby sprevádzané hyperkalcémiou, sa vyznačujú zrýchleným resorpcie kosti. Jedinou hyperkalciémickej stav, keď je resorpcia kostí nezvýšila, - to Burnett syndróm (mlieko-alkalický syndróm).

Hlavný mechanizmus protiopatrenia k hyperkalciémii - potlačenie sekrécie PTH. To znižuje resorpciu kosti a tvorbu 1,25 (OH)₂D, čo vedie k zníženiu absorpcie vápnika v črevách a zvýšiť jeho vylučovanie v moči. Kľúčovú úlohu v adaptívne reakcie na hyperkalcémie patrí do obličiek, ktoré sú jediným orgánom, vylučovanie vápnika. Kombinácia zvýšeného zaťaženia filtračného so zníženou sekréciou PTH výrazne zvyšuje vylučovanie vylučovanie vápnika. Avšak, len jeden vápnik vylučovanie v moči - nespoľahlivým mechanizmom pre zachovanie jeho rovnováhy. Ak je hyperkalcémia rozbité glomerulárnej filtrácie a zníženú schopnosť koncentrácie moču. Závrat pocit smädu, a nevoľnosť a vracanie, dehydratáciu a zhoršiť azotémia. Pri renálnej poruche vylučovanie vápnika sa znížil, a tak bludný kruh je tvorený zvýšenie hyperkalciémii. Jedinou alternatívou k vylučovaniu vápnika - ukladanie fosforečnanu vápenatého a iných solí v kostiach a mäkkých tkanív. V skutočnosti, keď masívne zaťaženie vápnika (napr., Drviť syndróm alebo syndróm priestor), ako aj v prípade vážneho narušenia funkcie obličiek a zvýšenie koncentrácie fosfátu pozorovali kalcifikácii mäkkých tkanív.

diferenciálnej diagnostika

• Vápnik, fosfát, alkalická fosfatáza a parathormón v krvnej plazme.
• Vápnik / kreatinín spontánny ráno časť mochi- normálne < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• obličkovej sonografia, mazať nefrokalcinózu!
• EKG: Čas trvania intervalu QT I.

Pre praktické účely sa vyznačuje predovšetkým primárnej hyperparatyreózy z iných príčin hyperkalcémie. Z tohto dôvodu je prvým krokom v diferenciálnej diagnostiky, je pre určenie hladiny PTH s použitím protilátok k intaktnej hormónu molekuly. Po detekcii zvýšenej úrovni svojho ďalšieho výskumu je nutné (s výnimkou niektorých prevedeniach hyperparatyreóza nižšie). Ak je hladina PTH zníži, je potrebné hľadať ďalšie príčiny hyperkalcémie.

príčiny hyperkalcémie

primárna hyperparatyreóza

• sporadický
• Keď MEN I alebo u človeka
• rodina
• Po transplantácii obličiek

možnosti hyperparatyroidizmus

• Familiárna benígne hyperkalciémia gipokaltsiuricheskaya
• terapia lítium
• Terciárnou hyperparatyreóza u chronického zlyhania obličiek

zhubné nádory

• Humorálna paraneoplastický hyperkalcémie spôsobená PTGPP (pevné nádory, lymfóm T-buniek pre dospelých) - indukovanú 1,25 (OH)₂D (lymfóm) - indukované ektopickej sekréciu PTH (zriedkavé)
• Miestny osteolytických hyperkalcémie (mnohopočetný myelóm, leukémia, lymfóm)

Sarkoidóza a iné granulomatózne ochorenie

endokrinopatie

• tyreotoxikóza
• nedostatočnosť nadobličiek
• feochromocytóm
• VlPomie

dávkovanie

• Intoxikácia vitamín A
• Vitamín D intoxikácie
• tiazidové diuretiká
• lítium
• Mlieko alkalických syndróm
• Estrogény, androgény, tamoxifén (rakovina prsníka)

imobilizácia

Akútne zlyhanie obličiek

Idiopatickej hyperkalcémie novorodenca (Williams syndróm)

postresuscitation hyperkalcémie

Porušenie zloženie proteínov srvátky

S matkou ruky

hypokalciémia jeho matka, hypoparatyreóza u matky viesť k prechodnej hypoparatyreoidizmus v novorodenca.

dieťaťom

• fosfát nedostatok, a to najmä u predčasne narodených detí.
• Intoxikácie vit. D prenatálne cez pupočnú plavidiel alebo postnatálne zažívacím traktom.
• Hypertyreóza.
• Mutácie v receptorov pre vápnik: rodina gipokaltsiuricheskaya hyperkalcémia, novorodeneckú ťažká hyperparatyreózy.
• Idiopatická infantilné hyperkalciémia: mierna forma (typ Lightwood), závažná (typ Fanconiho-Schlesinger, často so syndrómom Williams-Beuren).
• Podkožné tukové nekróza / sclerema intrapartalnyh v dôsledku komplikácií.
• Obličková nedostatočnosť.
• Nedostatočnosť nadobličiek.
• Vrodená hypofosfatázie.
• Syndróm "blue plienka": narušenie črevnej transport tryptofánu.
• Hyperkalciémia spojené s nádorom.

Choroby sprevádzané hyperkalciémiou

1. Primárne hyperparatyroidizmu

2. paraneoplastický hyperkalcémie

Zhubné nádory sú druhou najčastejšou (po primárnej hyperparatyreoidismu) príčina hyperkalciémia. Podiel tejto formy hyperkalcémie, čo predstavuje 15 prípadov na 100.000 obyvateľov ročne (teda asi pol toľko ako o podiele primárnou hyperparatyreózou). Avšak, vzhľadom k veľmi obmedzené trvanie života pacientov celková prevalencia paraneoplastický hyperkalcémie je značne nižšia ako výskytu primárnej hyperparatyreózy. Na druhú stranu, u hospitalizovaných pacientov je paraneoplastickým hyperkalcémie bol zaradený podľa frekvencie.

3. sarkoidóza a iné granulomatózne ochorenie

Hyperkalcémia je pozorovaný u približne 10% pacientov so sarkoidózou. Dokonca aj vo väčšom percente prípadov, je tu hyperkalciúria. Je to v dôsledku výrazného zvýšenia hladiny 1,25 (OH)₂A vitamín D metabolizmus porušenie D. U týchto pacientov, na rozdiel od zdravých ľudí, lymfatického tkaniva a pľúcnych makrofágách obsahujú 1-hydroxylázy 25 (OH) D, ktorá nie je inhibovaná vápnika alebo 1,25 (OH)₂D (bez negatívnej spätnej väzby). Z tohto dôvodu, v období zvýšenej produkcii vitamínu D (napríklad v lete) u týchto pacientov sa významne zvyšuje riziko hyperkalciémie alebo hyperkalciúrie. Na druhej strane, stimuluje IFNu 1-hydroxylázy v týchto bunkách, čo zvyšuje riziko vzniku porúch metabolizmu vápnika v období exacerbácie. Účinným prostriedkom liečby sú glukokortikoidy, ktoré inhibujú zápalové odpovede a teda 1-hydroxylázy aktivitu. Predpokladá sa, že v 1-hydroxylázy, zodpovedné za nadmernou produkciou 1,25 (OH)₂D sarkoidóza identické obličiek enzým. Makrofágy exprimujúce tento enzým v sarkoidózy nie sú syntetizovať 24-hydroxylázy, ktorý účinne inaktivuje 1,25 (OH)₂D v obličkách. To tiež môže byť v dôsledku rozdielu v úrovni regulácie 1,25 (OH)₂D v sarkoid granulómov a obličiek.

Hyperkalciémie a / alebo hyperkalciúrie olovo a iné granulomatózne ochorenie, v ktorom narušený metabolizmus vitamínu D. Tieto zahŕňajú tuberkulózu, berylióza, rozširované kokcidioidomykóza, histoplazmóza, lepra a eozinofilná granulomatózy pľúc. Okrem toho, hyperkalciémia spojené so zvýšenými hladinami 1,25 (OH)₂D je možné pozorovať u mnohých pacientov s non-Hodgkinovým lymfómom a hodzhskinskimi. Hoci spočiatku hladiny vápnika v sére vo väčšine týchto pacientov môže byť normálne, zvyčajne nájdený hyperkalciúriu, a stanovenie vylučovanie vápnika močom by mala byť povinne súčasťou diagnostické štúdie. Je potrebné pripomenúť, že hyperkalciémia a hyperkalciúria v takýchto prípadoch môže dôjsť len pri vystavení slnečnému svetlu alebo prijímacie vápnika a vitamínu D. Preto normálne hladiny metabolizmu vápnika v prvej štúdii, lekár nesmie oslabiť bdelosť.

4. endokrinopatie

tyreotoxikóza

Hyperkalcémia svetlo je približne 10% pacientov s tyreotoxikózy. Hladina PTH sa znižuje, a koncentrácia fosforu v sére sa nachádza na hornej hranici normálu. Aktivita alkalickej fosfatázy v sére a hladina markerov kostného metabolizmu môže mierne presahovať normu. Ťažká hyperkalcémie je pozorovaný iba v niekoľkých prípadoch, závažné tyreotoxikózy, a to najmä v čase imobilizácia pacientov. Hormóny štítnej žľazy priamo stimulujú resorpciu kosti, urýchlenie metabolizmu, čo nakoniec spôsobí mierne osteoporózy.

nedostatočnosť nadobličiek

Gipoadrenalovy Akútna hyperkalciémia môže byť spojená s krízou, ktorá je rýchlo eliminovaný glukokortikoidy. Ako vyplýva z pokusov na zvieratách, hlavný patologický faktor hyperkalciémia v týchto podmienkach je hemoconcentration. V experimentálnej nedostatočnosť nadobličiek ionizovanej hladiny vápnika zostáva normálne.

5. endokrinné nádory

Hyperkalcémia v feochromocytómom je najčastejšie vidieť u pacientov so syndrómom MEN PA, ale niekedy je zapísaná a nekomplikované feochromocytóm. V týchto prípadoch sa nádor pravdepodobne vylučuje PTGPP. Sprevádzané hyperkalciémiou a asi 40% VIP sekretujících nádorov (Vipo). Dôvodom pre hyperkalcémia u týchto pacientov zostáva nejasný, aj keď je známe, že vysoké hladiny VIP receptora aktivuje PTH / PTGPP.

6. tiazidové diuretiká

Tiazidy a im podobné diuretiká (chlórtalidónom, metolazon, indapamid), hladiny vápnika v sére zvýšenie, ktoré nemožno vysvetliť sám hemokoncentrácii. Hyperkalcémia v týchto prípadoch je zvyčajne vyhradená iba niekoľko dní alebo týždňov, ale niekedy to je trvalé. Tiazidové diuretiká môžu tiež zosilňovať manifestáciu primárnej hyperparatyreózy. Predtým boli dokonca použiť ako provokačný skúšky u pacientov s miernou hyperkalciémii. Trvalý hyperkalciémia u pacientov užívajúcich tiazidy, zvyčajne indikuje prítomnosť primárnej hyperparatyreózy.

7. vitamín D a vitamín A

hypervitaminózy D

Hyperkalcémia spôsobuje vysoké dávky vitamínu D. Existujú prípady, hyperkalciémia spojené s konzumáciou mlieka obohateného vitamínu číslo príliš veľký. Prvé známky a príznaky toxicity D vitamínu slabosť, ospalosť, bolesť hlavy, nevoľnosť a polyúria, ktoré možno pripísať hyperkalciémie a hyperkalciúria. Môže dôjsť aj metastatické kalcifikácie, a to najmä v obličkách, čo vedie k obličkové kamene. vápencové dôjsť aj v krvných cievach, srdce, pľúca a kožu. Zvlášť citlivé na vitamín D intoxikácie detí, u ktorých by mohlo dôjsť šírené aterosklerózu, supravalvulárna aortálnu aorty a renálna acidóza.

Hypervitaminóza D ľahko diagnostikovať pri veľmi vysokých úrovniach 25 (OH) D v sére, pretože konverzie vitamínu D v 25 (OH) D nie je príliš prísne regulovaná. Naproti tomu hladina 1,25 (OH)₂Často D zostáva normálne, odrážajúce inhibíciu jeho zvýšenej koncentrácie vápnika produktov a zníženie sekrécie PTH (mechanizmus spätnej väzby). Avšak, obsah voľného 1,25 (OH)₂D môže zvýšiť ako prebytok 25 (OH) D vytláča 1,25 (OH)₂D súvislosti so zvyšujúcou sa voľné 1,25 (OH) pomer BDCB₂D do celkového počtu. Sumačné účinky voľné 1,25 (OH)₂D a 25 (OH) D vedie k zvýšeniu intestinálnej absorpcie vápnika a kostnej resorpčnú procesy v tkanive. Opakujúce hyperkalciúriu za takýchto okolností môže viesť k dehydratácii a bezvedomie (v dôsledku gipostenurii, prerenální azotémia a zhoršenie hyperkalciémie).

Rôzni ľudia môžu mať rôzne toxické dávky vitamínu D, ktorý je spojený s rozdielmi v absorpcii, skladovanie, metabolizmus a tkanivových reakcií na jeho metabolitov. Starší ľudia, napríklad dopravné vápnika v čreve a obličkových výrobkov 1,25 (OH)₂D oslabená. Preto sa pre ich denný príjem 50000-100000 jednotiek vitamínu D (čo výrazne prevyšuje dennej potreby) môže byť v bezpečí. V rovnakej dobe, pacienti s nerozpoznané hyperparatyreóza takými dávkach (menovaných osteoporózy), je pravdepodobné, že spôsobí hyperkalciémii. Liečba sa redukuje na zrušenie vitamínu rehydratácia obmedzenia vápnik a glukokortikoidy, ktoré pôsobia proti vplyvu 1,25 (OH)₂D na absorpciu vápnika v čreve. Prebytok vitamínu D vylučuje pomaly (niekedy v priebehu niekoľkých mesiacov), takže liečba musí byť predĺžená.

hypervitaminóza

Spotreba nadmerného množstva vitamínu A (zvyčajne na účely samoliečbe) vedie k zápalu ďasien, cheilitis, erytém, lúpanie kože a plešatosti. Kostí zvyšuje resorpcia, rozvinúť hyperkalciémia a osteoporóza fraktúry sa vyskytujú a hyperostóza. Nadbytok vitamínu A je hepatosplenomegália s hypertrofiou tukových buniek, fibrózy a skleróza centrálnych žíl, ktorý je do značnej miery v dôsledku vplyvu vitamínu v bunkových membránach. Za normálnych podmienok sa to nestane, ako vitamín A tvorí komplex s proteínom viažucim retinol (RBP), ktorého výroba v pečeni je závislá na hladiny vitamínu. Avšak, spotreba toxických dávok vitamínu A a estery retinolu, retinol sa objaví v krvi vo voľnom stave. Mechanizmus vitamín A stimulačný účinok na resorpciu kosti je nejasný.

8. mlieka alkalických syndróm (syndróm Burnett)

Spotreba veľké množstvo vápnika sa sacími alkálie môže spôsobiť hyperkalcémiu, alkalózu, nefrokalcinózu a dysfunkcia obličiek. Tento syndróm sa vyskytuje častejšie, ak bol použitý liečenie peptických vredov u hlavných sacích antacidá. Burnettov syndróm - jediný známy príklad čisto absorpčnej hyperkalciémii. Patogenéza tohto syndrómu nie je dobre známa.

9. Ostatné stav

imobilizácia

Imobilizácia výrazne zvyšuje resorpciu kostného tkaniva, čo často vedie k hyperkalcinúria, a niekedy - a hyperkalciémii. Tieto zmeny sú bežné najmä u pacientov s pôvodne vysokou mierou kostného metabolizmu (napr, dospievajúcich a pacientov tyreotoxikóze alebo Pagetovej choroby). Intaktné PTH a PTGPP znížená. Obnova fyzickej aktivity normalizuje metabolizmus inertný tkaniva. Ak je to potrebné, výberová liečba prostriedky sú bisfosfonáty.

Akútne zlyhanie obličiek

Hyperkalcémia je často pozorovaný u pacientov s rabdomyolýzy, čo spôsobuje akútne zlyhanie obličiek. Typicky, hladinu vápnika zvýšila v skorej fáze zotavenia, splatnosti, so všetkou pravdepodobnosťou k mobilizácii vápenatých usadenín v svalovom tkanive. Po niekoľkých týždňoch, je hladina vápnika je zvyčajne normálne.

liečba hyperkalcémie

• Zvýšené dotácie tekutín.
• Výpoveď prevencia vit. D.
• Kŕmenie vápnika vyčerpané mlieko, napr., Milupa Basic-CAD. Pri totálnej parenterálnej výživa - bez infúzie vápnika.
• fosfát nedostatok: v závislosti na stupni nedostatočnosti 0,25 až 0,5 mmol / kg sodnej soli 2-glycerofosfát v / pre 4-8 hodín. Potom doplňovanie denná dávka v dávke 12 mg / kg / alebo orálne.
• V zriedkavých prípadoch, glukokortikoidy: krátky samozrejme znižuje rozpad kosti a črevné resorpciu vápnika.
• Keď nekróza podkožný tuk je niekedy používaný prednizón.
• Chirurgické odstránenie nádoru hyperkalcémia spôsobená kostných nádorov.
• Resekcia prištítnych teliesok v ťažkej neonatálna hyperparatyreoidizmom.

Najprv je nutné zistiť, či je pacient dehydratovaný, a ak je to potrebné - vykonať rehydratačný soľný roztok. Prvou úlohou je obnoviť funkciu obličiek. Hyperkalcémia je často sprevádzaná poklesom glomerulárnej filtrácie a dehydratácia od polyúria (vzhľadom k narušeniu schopnosti obličiek sa sústrediť), dochádza k oslabeniu smädu. Po obnovení funkcie obličiek, vylučovanie vápnika sa môže zvýšiť ešte tým, že stimuluje soľ diurézy. Pretože väčšina z filtrovanej vápnika reabsorbované v proximálnom tubule s chloridom sodným soľou výrazne zvyšuje diuréza jeho vylučovanie. Avšak, keď je tento stratený v moči a vysoký obsah draslíka a horčíka, čo vyžaduje zodpovedajúce korekciu.

Potom plánovať chronickej terapii. To by sa mala začať skoro po hospitalizácii, pretože plný účinok veľa na tento účel použiť prostriedky sa prejaví až po 5 dňoch. Vo väčšine prípadov sa intravenózne podávané bisfosfonáty (pamidronát alebo kyselina zoledrónová), ktoré inhibujú aktivitu osteoklastov. Pamidronát podávaný v dávke 60-90 mg po dobu 1 hodiny, a kyselina zoledrónová - 4 mg za 15 minút. V súlade s výsledkami dvoch hlavných štúdií, infúzie kyseliny zoledrónovej (4 mg) a pamidronát (90 mg) sa normalizuje hladiny vápnika v sére, v danom poradí, 88% a 70% pacientov s paraneoplastický hyperkalcémie. Účinok kyseliny zoledrónovej trvalo dlhšie (32 dní) ako pamidronátu (18 dní). Maximálna pokles koncentrácie vápnika pozorovali iba po 4-5 dňoch v sére po podaní niektorej z týchto prostriedkov. V relapsu hyperkalciémia infúznej pamidronát alebo môže byť zoledrónová kyselina opakovať. V 10-20% pacientov s intravenóznych bisfosfonátov dochádza k prechodnej horúčky a myalgie, a približne 15% pacientov so zvýšenou hladinou kreatinínu v sére (> 0,5 mg%). Pri vysokej počiatočnej hladiny kreatinínu (> 2,5 mg%) mal použiť menšie dávky bisfosfonátov.

V prípade vážneho hyperkalcémie, rovnako ako u zlyhanie obličiek refraktérnej k re-hydratácie je nutné po dobu niekoľkých dní (pokiaľ nebude fungovať bisfosfonáty) použiť iné prostriedky na zníženie kostnej resorpcie. Pre tento účel môžu byť podávané subkutánne syntetický lososí kalcitonín v dávke 8,4 IU / kg každých 12 hodín. Po niekoľkých dňoch, väčšina pacientov nereagujú na kalcitonín, takže to nemôže byť použitý pre chronickú terapiu.

Prostriedky potlačením aktivity osteoklastov, so soľou diuretiká poskytujú dvojaký účinok na hyperkalciémii. Namiesto bisfosfonátov možno použiť aj iné látky, ktoré inhibujú kostnú resorpciu (napr., Plikamycin alebo nitrát gália). Avšak, oni sú toxické a ich efekt je nižšia ako pôsobenie bisfosfonáty.

Keď hyperkalcémia spôsobená myelómu, lymfómu, sarkoidóza alebo intoxikácie vitamíny D a A sú prostriedky pre výber sú glukokortikoidy. Glukokortikoidy sú tiež uvedené v karcinómu prsníka, ale väčšina pacientov s inými solídnymi nádormi, majú malý vplyv na hyperkalciémii.