Pôrodníctve a ginekologiya- stav reprodukčného systému u pacientov liečených "prirodzený" a "syntetické" estrogény ako súčasť hormonálnej terapie u pacientov s gonadálnej sdisgeneziey

Gonadálnej dysgenéza odkazuje na geneticky podmienené formamzaderzhki sexuálny vývoj (CRA) osoby. Cez redkuyuvstrechaemost v populácii, je problém gonadálnej dysgenéza pridaetsyavazhnoe význam na celom svete [1, 2, 3]. To je vzhľadom k chtoiznachalnoe výnimkou skutočnosti funkcie vaječníkov, a preto kraynenizkoe obsahu pohlavných steroidov neumožňujú pravilnogoformirovaniya cieľové orgány. Výsledkom je, že primárna gormonalnoynedostatochnosti u dievčat s gonadálnej gonád vtorichnyepolovye sa žiadne známky vyjadrené maternicovej hypopláziu atrofiyaepiteliya urogenitálny trakt porušované procesov formirovaniyai ďalšie fyziologické vývoj kostí izmenenymnogie parametre sacharidov a metabolizmu lipidov [4, 5].

Aby bolo možné obnoviť hormonálnu deficiencie u pacientov s disgenezieygonad dlho používaných liečiv v kotoryhvhodil etinylestradiolu [6, 7, 8]. V súčasnej dobe, široký rasprostraneniedlya hormonálna substitučná terapia (HRT) u žien perimenopauzalnogoperioda životných dostal produktov, ktoré obsahujú takzvané klassicheskieili prírodné estrogény, estradiol zhenskogoorganizma najviac totožné. Zverejnenie výsledkov využívanie prírodných estrogénu dievčat s gonád gonád málo a kusé [9, 10,11].

Medzi pacientmi sme študovali u 126 pacientov s disgenezieygonad študoval do pôvodného stavu a 82 dievčat - dynamike sostoyaniyaorganov- ciele reprodukčného systému v priebehu HRT. Tipichnuyuformu gonadálnej dysgenéza (Turnerov syndróm) majú 56bolnyh, "čistú" Formulár - 44 a "zmiešaný" - 26 pacientov. Sredniyvozrast ženy na začiatku hormonálnej preparatovokazalsya rovnajúcu sa 16,9 + 2.4 roky.

HRT bol predpísaný po stanovení diagnózy. Pacienti s Y hromosomoyv karyotypu liečby bola vykonávaná po chirurgickom odstránení pohlavných žliaz.

V snahe objasniť primeranosť určitého tipaZGT bolo analyzovaných 48 pacientov, ktorí dostávali momentavyyavleniya s gonadálnej dysgenéza monovozdeystvie prípravky soderzhaschimilibo etinylestradiolu (EE), estradiol-valerátu alebo (E2) a 34bolnyh postupne berie v dinamicheskogonablyudeniya oboch typov estrogénov.

Objektivizácie výsledkov liečebných účinkov proizvodilis úvahy dynamiku hormonálny stav a stavu cieľových orgánoch.

Pre posúdenie funkčnej činnosť hypofýzy skúmať obsah prolaktínu v plazme periférnej krvi, LH, FSH, TSH, estradiol, progesterón, testosterón, tyroxín a trijódtyronín. Adekvatnostterapii vyhodnotená úroveň gonadotropínu a estradiolu.

Zároveň dbáme na rastové výkonnosti a telesnej hmotnosti, závažnosti sekundárnych pohlavných znakov štandardného vývoja formulepolovogo. Všetci pacienti vykonali definíciu "kostnogovozrasta", X-lúče lebky a pelviometriya.

Za účelom podrobne stav pohlavných orgánov študovaných rezultatyginekologicheskogo výskumu vagino- a colposcopy a maternicovej takzheultrazvukovogo skenovanie.

Podľa ehomammografii hodnotená dynamiky hrúbku a sootnosheniyastrukturnyh komponenty v 4 kvadrantoch mliečnej žľazy.

Je potrebné poznamenať, že v čase, keď počiatočné hodnotenie pacientov výrazne zaostával polovoerazvitie alebo úplne otsutstvovalopo v porovnaní so svojimi rovesníkmi. Cez bolnyhs nízkych rastových "typický" a vysoké pacienti s "rýdze" a "zmiešaný"foriem ochorení, kostnej vek 78,9% pacientov pred nachalapriema hormonálnych preparátov zaostával kalendár v srednemna 3,05+0.08 roky.

Koncentrácia gonadotropín hormónov v počiatočnom cykle obsledovaniyasootvetstvovala to u žien po menopauze, a jeho maximálna hodnota prekročená ovulačný pík nablyudaemyypri normálny menštruačný cyklus. V tomto prípade, v závislosti od tvaru urovneygonadotropinov gonadálnej gonád boli identifikované. Obsah Individualnyeznacheniya FSH v rozmedzí od 25,8 do 155,4 IU / liter, srednemsostaviv 75,1 IU / l, a LH - od 17,3 do 95,2 IU / liter s priemerným rovnajúcou sa 48,5 IU / l ,

Geometrická stredná hodnota koncentrácie estradiolu u pacientov plazmekrovi bola rovná 47,86 pmol / l s výkyvmi znacheniyot 19 až 77 pmol / l. Takáto úroveň môže byť zamenený s neutrálnou a dievčat takovomuu začiatku puberty [12].

Sonografia prsníka nie je vždy v súlade s údajmi osmotrau dievčatá Ma0. na "typický" tvorí gonadálnej dysgenéza pod soskomopredelyalos hromadenie tukového tkaniva hrúbke 0,3 cm. "rýdze"forma ochorenia, spolu s hromadením tuku boli nájdené stromalnyykomponent budúce prsníka.

Tieto ultrazvuk panvových orgánov u všetkých pacientov okazalisprimerno rovnaká bez ohľadu na formu pohlavných žliaz gonád veku pri prvom ošetrení na gynekológa. veľkosť maternice nie je otlichalisot tie dievčatá 2-7 rokov. [13]

Stav pošvy a krčka maternice vyznačujúci nalichiematroficheskogo vulvovaginálna všetkých pacientov exophytic bradavice 88% cervikálnych ektópia polovici zhodnotené a nie zaviseloot sexuálna skúsenosť a úroveň estrogénu nasýtenia.

Porovnanie výsledkov použitím etinylestradiolu v videpreparata mikrofollin forte a estradiolvalerát ako súčasť preparatovdivitren alebo lyžiarskych pacientov Divigel povolených vyyavitsleduyuschie zákony.

Pričom mikrofollin po 3-6 mesiacoch liečby hladiny nablyudalosuvelichenie estradiolu na 84-185 pmol / l, ale po perehodana cyklickom režime s gestagénom príjem mikrofollin dazhespustya hodnoty 6 rokov estradiolu nepresahujú tie, harakternyhdlya populácii zdravých dievčat 8-10 rokov veku (26, 2-114,0 pmol / l) koncentrácia gonadotropínov mierne znížili. SekretsiyaFSG pohybovala v rozmedzí od 41,4 do 104,0 IU / liter. Iba 1 pacient s gonadálnej gonád tipichnoyformoy po 1 roku liečby cyklické gormonoterapiisoderzhanie estradiolu (300,0 pmol / l), FSH (9,6 IU / l) a LH (16,8 / l) sa pozorovala u nás ako veku.

Na rozdiel od cyklické hormonálna terapia po 6 mesiacoch primeneniyaestradiola valerát medroxyprogesterónacetát v sekventsialnomrezhime hladiny estradiolu v krvnom plazme zvýšila z do124,0-387,0 19,0-51,0 pmol / l, dosiahnutie príslušnej bolnyhnormativov veku. Geometrický priemer FSH hodnota koncentrácie umenshilass 94,4 - 6,9 IU / l, a LH - z 39,9 na 4,7 IU / L. Rezultatysohranyalis dosiahne po 9-12 mesiacoch a dostávajú prípravkov obsahujúcich naturalnyeestrogeny.

Reakcia mliečnych žliaz Výťah ako etinylestradiolu a vizuálne estradiolavalerata vyjadrili zvýšenie na Ma2-3. Odnakodannye ehomammografii pacientov užívajúcich cyklický gormonalnuyuterapiyu, vykazovala prevládajúce zvýšenie tolschinyzhirovoy látku so slabým vývojom žľazovej-stromálnych komponentamolochnyh žliaz. V 86,6% železa, stromálny komponentostalsya krok hustého kompaktného strómy, ktoré vsrednem hrúbka dosiahla 1.46+0,7 cm, u 2 pacientov prinimavshihmikrofollin viac ako 2 roky pri 20-denného režimu bez progesterónu, pozorovaný vývoj mastitídy.

Aplikácia divitrena alebo viac Divigel predpokladu vyrazhennoerazvitie žliaz prsníka stromálne zložky. V 60% pacientov nájdených sonografické známky aktívny razvivayuschihsyamolochnyh žliaz, ktoré odrážajú vznik jemnými okami vzoru [14].

Mikrofollin uterotropic efekt závisel na primeneniyapreparata okruhu. V prvých 3 - 6 mesiacov zaznamenaný najvyšší nárast razmerovmatki že samozrejme viazaná na kontinuálne príjem mikrofollina.Srednie sonografického hodnoty dĺžky maternice s krčka maternice uvelichiliss 3,0+0,4-5,0+1,4 cm, šírka 1,3 -+0,9do 2.8+0,8 cm veľkosť predozadná - 0,9+0,5do 1,9+0,6 cm. Po prechode na sériový priemmikrofollina a progestagény maternice veľkosti pomaly zvyšuje, ale objavil echokardiografické uhol medzi telom a krčka maternice. Cherez2 rok alebo viac cyklický hormonálnej maternicovej veľkosť dostigli6,2+1,2 3,2+0.8 a 2.6+0,6 cm od sootvetstvenno.Otrazhenie fázy endometria v prijímaní nie viac ako 0,6 cm Hrúbka progestogénom harakterizovaloslineynym signál.

Vzhľad známok zrenie krčka endometria a nie soprovozhdalosizmeneniem počiatočný stav vaginálnej sliznice maternice isheyki bez ohľadu na dobu trvania prijímacieho mikrofollin.

Pacienti užívajúci divitren alebo Divigel poznamenal boleebystroe a plnohodnotné vývoj maternice pred dosiahnutím veku normativov.K konca 6. mesiaca liečebných účinkov priemerov dlinyvmeste krk 6,8+0,96, šírka - 3,7+1,1i veľkosť predozadnej maternice - 2,5+0,6 cm. Endometriyv fáze užívajúce estradiol medroxyprogesterón hrúbke vizualizirovalsyakak signálu od 0,6 do 1,3 cm. Všetci pacienti sohranilispriznaki atrofická vulvovaginitídy, aj keď došlo k tendentsiyak epitelizácie ektópia, znížená suchá slizničnej obolochekvlagalischa a vulvy.

Porovnanie s normatívnymi údajov ukázala, že po 6 mesiacoch priemadivitrena krčka veľkosť dosahuje parametrov vek a poslelecheniya mikrofollin s progestogénom neprekračujú požiadavky udevushek 13-14 rokov.

Zmena taktiky s vymenovaním pacientov po dlitelnogopriema mikrofollin kombinovaných antikoncepčných tabletiek (COC) nie sú sprevádzané výraznou zmenou hormonálnej parametre študovaných.

Je potrebné poznamenať, že ženy užívajúce obaja monofázická, ešte trojfázový OC pre 2 - 4 s viacerými znachimoepadenie poznamenal hladiny gonadotropic hormónov v porovnaní s pozadím takovymna mikrofollin dlhodobom používaní. KontsentratsiyaFSG priemer bol 26,5+13.0 a LG - 18.8+12,7 IU / l.

Avšak hladiny estradiolu u pacientov zostal na iskhodnonizkih hodnôt pozadí ako jednofázové prijímacie KOC (50,0+24,4pmol / l) a po podaní trojfázové prípravkov (82,3+4,4pmol / l), ktorá je nedostatočná na riadne a polnotsennogoformirovaniya ženského fenotypu.

Sekvenčné priradenie po cyklickom gormonoterapiiKOK pre 2 - 6 rokov v sprievode postupným uvelicheniemrazmerov maternice, ktoré však aj po 6 mesiacoch liečby pacienti Uryadov iba dosiahla spodnej hranice príslušného vozrastnyhnormativov.

To upozornil, že COC spetsificheskoevliyanie pôsobiace na štruktúru mliečnych žliaz v súlade s progestagennymego zložkou. Po obdržaní Marvelon obsahujúce progestagentretego generácie dezogestrelu, v štruktúre prevažovali žľazy žľazovej stromalnyykomponent a objavil sa časti, ktoré majú jemné okami stroenie.Nesmotrya na dlhšom používaní COC s výrobou progestagény II, v štruktúre mliečnej žľazy prevažujúcou zložkou tuku, hustá, kompaktná a tenký stróma zostal nevyjadrený ,

Pacienti, ktorí dostávali po dlhšej expozícii sinteticheskimiestrogenami Divino, divitren a Divigel v sekvenčnom rezhimes medroxyprogesterónacetát, vykazovali významné zvýšenie snizheniekontsentratsii gonadotropínov a hladiny estradiolu vplazme periférna krv.

Pozitívne zmeny v hormonálnej stav odráža v sostoyaniimatki a prsné žľazy.

Po 6 - 12 mesiacov suplementácia Divina a Divigel dĺžke srednieznacheniya s krčka maternice sa zvýšil na 6,3+0,34sm, a to napriek skutočnosti, že odraz z endometria zostala nezmenená (0,5do 0,7 cm), tj. nedostatočná vspomogatelnoyreproduktsii programu a darovanie vajíčok.

Vývoj mliečnych žliaz pri prechode na recepcii Divinyi ich ehostruktura v priemere sa významne nezmenili. Okrem toho u dvoch pacientov po dlhodobom používaní na mikrofollin ehomammogrammeimelis známok difúzna glandulární hyperplázia, prsné podtverzhdennyerentgenografiey. Následné vymenovanie divinyetim chorý možné významne znížiť závažnosť zhelezistoygiperplazii oboch žliaz.

Najvýraznejšie pozitívne zmeny cieľové orgány nablyudalisposle nahradiť COC divitrenom.

Veľkosť maternice po 3 - 6 mesiacov, s priemerom vyrovnáva normativnymiznacheniyami pre ženy v reprodukčnom veku, endometria otrazheniyaot v rozmedzí od 0,8 do 1,4 cm.

Prsia sú označené štrukturálne zmeny svidetelstvuyuschieob ich dozrievania.

V každom prípade je u pacientov po divins, divitrena divigelyane alebo hyperplastické procesy pozorované v prsníku a sliznice maternice, hlásené žiadne krvácanie, ani bočné proyavleniypodobnogo terapeutickej modality.

Výsledky týchto štúdií sú preukázateľné dokazatelstvompriemlemosti a vhodnosti pacientov s disgenezieygonad HRT prípravkov obsahujúcich estradiol-valerátu v kombinatsiis medroxyprogesterón acetátu, bez ohľadu na formu ochorenia.

Podľa zistení, drog a Divina Divigel okazyvayutbolee plný účinok na cieľových orgánoch, v porovnaní s etinilestradiolomv mikrofollin a skladá COC rekomendovatih umožňuje kontinuálnu substitučnú terapiu pre pacientov s disgenezieygonad.

Divitren môže byť opísaný ako prvá voľba liečivá ustartuyuschih pacientov, a to najmä na konci detekčné disgeneziigonad. V súlade s tým, že tento liek spôsobuje naiboleevyrazhennoe zvýšenie hladiny estradiolu v uskorennompadenii gonadotropným hormóny reproduktivnomuvozrastu dostatočnú veľkosť a zvýšenie maternicovej endometria, odporúča mozhetbyt pacientov v rámci prípravy na darovanie oocytov.

Na záver treba tiež poznamenať, že u pacientov s disgenezieygonad vyžadovať paralelné lokálnej aplikácii estriolu vaginálnej poslesanatsii, pretože iba komplexný hormonálny vozdeystviepozvolilo zlepšiť stav sliznice vulvy a vlagalischau väčšiny pacientov nie sú sexuálne aktívny, a na polovinydobitsya epitelizácie ektópia zóny.

Referencie:

1. Creatsas G. K. a kol. Dospievajúci a detské gynekológie, 1995.
2. Jena S.S.K., Jaffe RB Reprodukčné Endocrinology, M., 1998- 377-416.
3. Serov VN, VN Prilepskaya a kol. Praktická rukovodstvopo Gynekologické Endocrinology, M., 1995- 97-167.
4. Vikhlyaeva EM Sprievodca endokrinné gynekológie, M., 1997-259-74.
5. Gurkin YA Gynekológia teenagerov C.-P., 1998- 133-51.
6. Bogdanova EA Klinické rysy, diagnostika a liečba primárnej amenorea dievčatá. // Akusha. a gin. 1984- 8: 61-5.
7. Tí duchovia S. konanie dievčat sa syndrómom disgeneziigonad v ženskej fenotypu a chromozómu Y v karyotypu. // Diss. ... cand. med. Science 1992.
8. Samohvalova TN Klinika a liečba oneskorenie sexuálnej budúci vývoj a dievčatá. // Diss. ... cand. med. Sciences. ... 199 ...
9. Gogotadze IN, Černov LA, TI Kadurin Vyhľadávať nové vozmozhnosteymeditsinskoy rehabilitácii dievčat so syndrómom Shereshevscky Ternera.S.-Petersburg, 1997.
10. Kuznetsov SY Hormonálna substitučná terapia pre razlichnyhformah vaječníkov menštruácie. // Diss. ... cand. med. Sciences. Moskva, 1993.
11. Bryman I. cenný lekárske informácie a skúsenosti patientsfrom vaginálne ultrazvuk u žien s Turnerovým syndrómom, Goteborg, 1998.
12. Metódy hodnotenia endokrinné funkcie reprodukčného systému (podred. Fanchenko ND), M., 1986- 109-25.
13. Martysh NS Klinicko-sonografické aspekty polovogorazvitiya poruchy a abnormality maternice pošvy u dievčat // Diss. ... Dr. med. Sciences, 1996- 216.