Klinicko-mikrobiologické ospravedlňujú výber antibakteriálne preparatovpri zhoršenie chronickej bronchitídy

Xronichesky bronchitída (CB) je najčastejšou infektsiyamv ambulantnej praxi. Na rozdiel od akútnej tracheobronchitída spôsobené predovšetkým rôznymi vírusmi obostreniyaHB etiológie prevládajúcich bakteriálnych patogénov.
Most strávili epidemiologicheskihissledovany poznamenať, že najdôležitejšie vozbuditelyamizabolevaniya sú Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Podiel týchto troch patogénov prihoditsya2 / 3 všetkých prípadov akútny zápal priedušiek. Menej časté sú aj iné mikroorganizmy Haemophilus parainfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Rolv špecifická etiológie chronickej bronchitídy môže hrať aj atypických intracelulárnymi mikroorganizmy Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, ale gorazdomenshuyu v porovnaní s komunitné pneumóniou.
Pri vývoji riadenie programu vyboraantibakterialnyh drogy počas exacerbácie chronickej bronchitídy treba otsenitneskolko dôležité body: početnosť poníženie HB, ich citlivosti na antibiotiká, rovnako ako príležitosti primeneniyateh či iných antibakteriálnych liekov, pokiaľ ide o ich sravnitelnoyeffektivnosti a bezpečnosti. Predovšetkým ostanovitsyana charakterizácia hlavných patogénov spôsobujúcich obostrenieHB.
Haemophilus influenzaeSamymchastym je pôvodcom exacerbácií chronickej bronchitídy u pacientov všetkých vekových grupp.Etot mikroorganizmu je prepustený v 25-40% prípadov. Osnovnoymehanizm H. influenzae stability spojené s výrobnými fermentovb-laktamáz, ktoré ničia niektoré b-laktámy antibiotiki- prírodné a polosyntetické penicilíny, cefalosporíny I generácie čiastočne - cefaklor. b-laktamázy produkované H. influenzae, potlačené účinne inhibítory (kyselina klavulanová, sulbaktám), a preto vykazujú vysokú aktivitu penicilíny inhibítor chránené, najmä amoxycilín / klavulanát. Dodatočné laktamoveffektivny cefalosporín generácie b-II-III. Frekvencia produkt b-laktamázu H. influenzae, podľa európskej multicentrickej issledovaniyaAlexander projekt od 1 do 26%, v priemere 15%, odnakoimeyutsya významné regionálne rozdiely. V ruskom sereznyeissledovaniya Vyhodnotenie antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene vykonáva na základe dispozícii len obmedzené údaje pozorovaním, že oblasť frekvencie v prenosovom Moskva b-laktamázy uetogo mikroorganizmu je menšia ako 10%.
Tabuľka 1. etiologicky štruktúra exacerbácia chronickej bronchitídy

Tabuľka 2. Empirický antibakterialnayaterapiya exacerbácia chronickej bronchitídy

Infekcie spôsobené kmeňmi H. influenzae, neprodukujúce b-laktamázy mať spoľahlivé aminopenicilíny výkonnosti (ampicilín, amoxicilín), ktoré môžu byť považované za prostriedky pre výber účinnosť kakpo nie sú horšie inhibítor chránené penicilíny cefalosporíny II generácie.
Citlivosť H. influenzae ako u iných antibakterialnympreparatam líšia. Vysoká citlivosť sa uloží na fluorochinolóny doxycyklín (frekvenciu rezistentných kmeňov nižší ako 1%), neskolkomenshaya - na kotrimoxazol (frekvencia rezistentnými kmeňmi v Evropesostavlyaet od 6 do 35%, v priemere okolo 13%).
Hoci väčšina kmeňov H. influenzae chuvstvitelnyk makrolidových antibiotík, tieto lieky nedajú rassmatrivatkak účinné prostriedky proti organizmu. Etosvyazano, že makrolidy sú charakterizované s ohľadom na hranice znacheniyaMPK H. influenzae (1-8 mg / l). Koncentrácia makrolidových antibiotík v krvi, spúta a bronchopulmonálnej tkanív, obvykle pod znacheniyih IPC proti H. influenzae, neumožňujúce rasschityvatna odstránenie patogénov. To je typické pre všetky makrolidy, vrátane azitromycínu, ktorý je považovaný za najviac aktivnyyin vitro proti H. influenzae. Toto tvrdenie bolo potvrdené klinickú štúdiu, v ktorej sa zistilo, že azitromycín foneprimeneniya nebol dosiahnutý vykorenenie vozbuditelyaiz Dutina stredného ucha u pacientov s akútnym zápalom stredného ucha (R.Dagan, 1997).
Streptococcus pneumoniae
To je pôvodcom obostreniyaHB druhá frekvencie (15-30%). Pneumokoky nastať majú celý rad mechanizmov ustoychivostik antibiotík. V posledných rokoch došlo v ustálenom tendentsiyanarastaniya stabilita pneumokokov k penicilínu a antibiotík nekotorymdrugim. V Európe je frekvencia odolného pneumokokov penitsillinushtammov v rôznych oblastiach sa pohybuje v rozmedzí od 0 do 32%, vzhľadom k tomu, dáta a vyššiu úroveň rezistencie (do60%). V našej krajine, údaje o stabilite pneumokokov penitsillinuogranicheny. Podľa S.V.Sidorenko (1999), Moscow 5% pnevmokokkovyavlyayutsya vysoko odolný voči penicilínu, 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy odolný.
Penitsillinrezistentnye kmene S. pneumoniae, obvykle tiež odolné voči aminopenicilíny, tsefalosporinamI a II generation- typicky zachovávajú aktivitu III-IVpokoleniya cefalosporíny a karbapenémy. odolnosť voči penitsillinuchasto spojené s rezistenciou na makrolidy, tetracyklíny, kotrimoxazolu. Penicilíny inhibítora chránené to sluchaene majú výhody oproti amoxicilínu, pretože ustoychivostipnevmokokkov mechanizmus nesúvisiace s výrobou betalaktamázy, a s modifikatsieymisheni - penicilín-viažuce proteíny.
Zaujímavá je skutočnosť, že penicilín itsefalosporiny udržať dnes účinnosť priinfektsiyah dýchacích ciest spôsobená penitsillinrezistentnymishtammami pneumokokom. Napríklad, bronchitída pneumokokové etiologiivysokuyu exponátov účinnosti amoxycilín vo veľkých dávkach (3 g za deň), bez ohľadu na citlivosti patogénu etomupreparatu.
Oveľa dôležitejšie je problém ustoychivostipnevmokokkov na iné antibiotiká, napríklad makrolidy, pretože v tomto prípade je odpor k antibiotiku zlyhaniu mozhetsoprovozhdatsya liečby. Kmitočet ustoychivostipnevmokokkov makrolid v priemere európskych okolo20% a dosiahol V niektorých krajinách o 40%. Existujú dôkazy o tom, že frekvencia ustoychivostipnevmokokkov makrolidom v Moskve je 12%. Časť shtammovS.pneumoniae odolný až 14-členných makrolidov (erytromycín, klaritromycín, roxitromycín) môže uchovávať v pamäti chuvstvitelnostk 16-člennej makrolidy (spiramycín, midecamycin). Čo etomozhet mať klinický význam je neistý, pretože klinicheskayaotsenka nevykonáva tieto rozdiely.
V súčasnej dobe možno tvrdiť, že makrolidnyeantibiotiki nie sú optimálne prostriedky pre liečbu pnevmokokkovyhinfektsy.
Všimnite si tiež vysokú úroveň ustoychivostipnevmokokkov na kotrimoxazol. V rôznych európskych krajinách chastotaustoychivyh stabilne kmeňov je 30-40%. Stabilita tetracyklínu pnevmokokkovk tiež pomerne veľký - asi 20%.
Aminoglykozidové antibiotiká (ako je napríklad gentamycín) nemajú prirodzenú aktivitu proti pneumokokom a poetomune možno považovať za účinné prostriedky pre infekcií lecheniyavnebolnichnyh dýchacích ciest.
Fluorochinolóny Aj generácie (ciprofloxacín, ofloxacín, pefloxacín, lomefloxacin) nízku prirodzenú aktivnostyuv proti pneumokokov. Napriek tomu, že v súlade s Evropeyskogoissledovaniya Alexandra Project,Odolnosť proti S. pneumoniae sa ofloxacín nie je vysoká (1-6%), pretože zanizkoy aktivita týchto liekov nemožno odporučiť dlyalecheniya infekcií pneumokokových dýchacích ciest. Sľubné nové lieky tejto súvislosti - II fluoroquinolones generácie majú zvýšenú aktivitu antipnevmokokkovoy. Tieto otnosyatsyamoksifloksatsin, gatifloxacín, gemifloxacin a ďalšie odnakoih vzhľad v klinickej praxi sa očakáva, že počas 1-2 rokov.
Moraxella catarrhalis
Hodnota tohto mikroorganizmu v etiológie bronhitovi iných infekcií dýchacích ciest, a je otázne, javí ako trochu precenil. V každom prípade liečba infekcií, vyzvannoyM.catarrhalis nepredstavuje žiadne problémy. Aj keď primerno90% kmeňov tohto organizmu produktov inhibítory betalaktamázy poslednieeffektivno potlačená, a teda vysokoeffektivenamoksitsillin / klavulanátu. Medzi ďalšie antibiotiká proti vysokým prirodnuyuaktivnost M. catarrhalis vykazujú II-IIIpokoleniya cefalosporíny, fluorochinolóny, makrolidy, tetracyklíny, trimetoprim-sulfametoxazol.
Staphylococcus aureus
VozbuditelyamiHB stafylokoky nie sú časté, ale ich hodnota môže byť zvýšená u starších pacientov sa zvyšuje v prítomnosti bronchiektázie (cm. Nižšie).
Stafylokoky vykazovať zvýšenú prirodnoychuvstvitelnosti na b-laktámy, s najnižšími hodnotami pre MPKharakterny prírodné a aminopenicilíny. Medzi tsefalosporinovot I až III generácie aktivita je trochu znížená, avšak realnogoklinicheskogo hodnoty nebola. Výnimkou sú ústne tsefalosporinytseftibuten a cefixím, ktoré nemajú prakticky žiadnu antistafilokokkovoyaktivnosti.
V rovnakej dobe, úroveň získaných rezistentnostistafilokokkov na prírodné penicilíny a aminopenicilíny, svyazannoys produkujú b-laktamázy je pomerne vysoká (60 - 80%), ktorý delaeteti lieky neúčinné v stafylokokových infekcií. Inhibítory Stafilokokkovyeb-laktamázy účinne potlačená, aby obespechivaetvysokuyu aktivita chránenej penicilíny (amoxicilín / klavulanát) .Tiež stabilný na stafylokokové b-laktamáz tsefalosporinovyeantibiotiki.
Najdôležitejšie súčasný problém je zvýšiť frekvenciu stafilokokkovyhinfektsy kmene S. aureus ustoychivyhk meticilín (oxacilín), ale s komunitnými získal infektsiyahdyhatelnyh spôsoby sú takmer nikdy sa tieto kmene. Drugoysuschestvennoy problémom je zvýšenie odolnosti proti S.aureusk makrolidy, a pokiaľ ide o určité shtammovstafilokokka odolné až 14-člennej makrolidy a azitromycín môže zostať aktívny 16-člennej makrolidy.
EnterobacteriaceaeZnachenie tieto mikroorganizmy v etiológie bronchitída neveliko.Odnako v niektorých klinických situáciách (napríklad pokročilý vek, súčasné ochorenia), ich úloha sa môže zvýšiť. Medzi nihnaibolshee význam Klebsiella pneumoniae a Escherichiacoli. Primárne mechanizmus rezistencie na tieto mikroorganizmy produkujú plazmid svyazans betalaktamázu široké spektrum rasshirennogospektra. V prvom prípade, zničil prírodné a polusinteticheskiepenitsilliny a cefalosporíny Aj generation- aktivity sohranyayutingibitor chránené penicilíny a cefalosporíny II-III pokoleniya.V Druhý prípad zničené všetky penicilíny a cefalosporíny aktivitu, zahŕňajú b-laktámové karbapenémy a udržať penicilíny iba chastisluchaev inhibítor chránené. Súčasne sleduetotmetit že Enterobacteriaceae kmene, ktoré produkujú beta-laktamazyrasshirennogo spektrum, najčastejšie stoja v statsionarahi v komunite sú zriedkavé. Medzi inými liekmi gruppantibakterialnyh najvyššiu aktivitu v otnosheniiEnterobacteriaceae fluorochinolónom exponát. Etiologické bronchitída štruktúra
Most farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB študoval etiologické štruktúru chorôb a antibiotiká chuvstvitelnostvozbuditeley bez zvláštností zabolevaniya.V v rovnakú dobu, existujú dôkazy, že pacientov vek, závažnosť ochorenia, prítomnosť komplikácií môže ovplyvniť etiológie ochorenia.
Študovali sme etiologické štruktúre zabolevaniyau 80 pacientov s akútnou zhoršenie chronickej bronchitídy a proanalizirovanys údaje založené na veku pacientov, závažnosti ochorenia a komplikácie (tabuľka 1).
U pacientov, u mladého a stredného veku s netyazhelymtecheniem etiológie ochorení prevažujú palochkai Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae a ďalšie mikroorganizmy sú menej dôležité. Ut súčasne u starších pacientov (obvykle s nalichiemsoputstvuyuschih choroby) významne zvyšuje frekvencia vydeleniyagramotritsatelnyh baktérie predovšetkým K.pneumoniae, E.coli.Pri závažné ochorenie (infekčné obostreniybolee frekvencia 2 krát za rok), alebo v prítomnosti bronchiektázie v etiologicheskoystrukture dominantou Enterobacteriaceae, S. aureus, P. aeruginosa, ktoré by mali byť považované pri výbere optimálneho antibakterialnoyterapii.
Program antibakteriálne terapiu chronickej bronchitídy
Výber optimálnej antibakteriálne preparatanachalnoy empirické terapia by mala byť založená na separáciu dát ochastote patogénov a ich citlivosti na preparatam.S ohľadom na uvedené údaje vyboraantibiotikov programu (tabuľka. 2) môžu byť ponúkané.
Keď mierny priebeh chronickej bronchitídy u pacientov molodogoi Priemerný vek drog voľby sú aminopenicilín, nie je pripúšťa na klinickú účinnosť chránených penicilíny cefalosporíny II generácie. To možno vysvetliť pomerne vysokoyaktivnostyu lieky proti hlavnými patogénmi bronhitav túto skupinu pacientov - pneumokoky a Haemophilus influenzae. Doxycyklín je účinný aj čo-trimoxazole, ale musí brať do úvahy zvýšenú stabilitu v posledniegody významných patogénov k týmto liekom. Možné užitočnosť makrolidy bronchitídy bolo diskutované skôr.
U starších pacientov alebo časté obostreniyahv etiológie nadobúdať znamenať Enterobacteriaceae, ktoré je potrebné zvážiť pri plánovaní antibiotikoterapii.Nezaschischennye aminopenicilín nie je účinný v týchto bolnyh.V by mali byť v tomto prípade považovať za optimálnu liek amoxicilín / klavulanát, cefuroximaxetil, ktoré vykazujú najvyšší rešpekt celého stanoveného aktivnostv patogény. Amoxicilín / klavulanatv teraz považovaná za štandardnú lecheniyabronhitov.
U pacientov s bronchiektázie v antibakterialnoyterapii programe je žiaduce zahrnúť látky s antipsevdomonadnoy aktivnostyu.Optimalnymi činidla zahŕňajú fluorochinolóny, ktoré vozmozhnoprimenyat dovnútra Stále parenterálne. V závažných prípadoch hospitalizovaný bolnyhvozmozhno parenterálnej použitie cefalosporínov III pokoleniyatseftazidima.