Tiesňové starostlivosti v pleurálny výpotok: diagnóza ochorenia

Jedinou kontraindikáciou pre okamžitú realizáciu torakocentéza klinicky významná krvácania diatéza. V ideálnom prípade sa v takýchto prípadoch je predbežný (pred postupy) transfúziou krvných doštičiek k zvýšeniu počtu krvných doštičiek v periférnej krvi (viac ako 100 000 na 1 mm³-). protrombínový čas by nemal prekročiť normálnej hodnoty o viac ako polovicu. Ak ste diagnostikovaná tuberkulóza alebo rakovina, by mali zvážiť možnosť súčasného biopsie pohrudnice.

Rutinné torakocentéza vykonávaná prostredníctvom zadného prístupu. Predná prístup je vyhradený pre lokulyarnyh výpotky, ktoré sa nedajú riešiť iným spôsobom. Ak je predný prístup ihla vložený presne uprostred medzi rebrami, aby nedošlo k uraziť neuro-cievne zväzok. Ak je zadné prístup podávané tesne nad horným okrajom rebra.

Keď torakocentéza môže spôsobiť rad komplikácií. Prvý z nich - k poškodeniu ciev a nervov pri ihlou cez hrudnej steny. Po druhé - perforácia viscerálne pohrudnice a pľúc ihly torakocentéza alebo katétra, ktorá vedie až k pneumotoraxe. To informoval o takých komplikácií, ako je obnovenie vývoja pľúcny edém, ktorý môže viesť k ťažkým hypoxémie. A konečne, rýchle evakuáciu pleurálnej tekutiny cez odvodnenie môže spôsobiť prudký pokles objem plazmy a hypotenzia.

Účelné systematický prístup k diagnostického procesu - hľadanie príčin pleurálneho výpotku. Podozrenie na exsudátu torakocentéza vykonáva s cieľom odstrániť maximálne možné množstvo kvapaliny - od 1000 do 1500 ml. Ak je pravdepodobné, že výskyt tuberkulózy alebo nádorov, ktoré môžu byť súčasne vykonaná biopsia pohrudnice. Pleurálna tekutina získaná je odoslaná do laboratória, kde počíta počet erytrocytov a leukocytov, leukocytárna vzorec je určená, a meria sa obsah bielkovín glukózy, LDH a amylázy vykonávaného cytológiu a pH.

Okrem toho, produkoval Gramovo farbenie, ako aj výsadby pleurálnej tekutiny v aeróbnom, anaeróbnom baktériám a plesniam, farbenie mikroskopických acidorezistentné bacily a kultúry na tuberkulózy bacil. Súčasne sa meria v sérových hladín proteínu, LDH a glukózy. Ak je na základe klinických dát predpokladá transsudát, iba malé množstvo kvapaliny sa odparí za torakocentéza, t. E. jej prekročenie, čo vedie k respiračné poruchy.

Táto kvapalina sa meria iba proteín a LDH. Zároveň bol stanovený obsah proteínu o sérum, LDH a glukózy. na meranie proteínu a LDH kvapaliny, vyznačujúci sa tým, ako výpotku alebo transudate základe. Je-li, kde sa očakáva, transsudátem určená exudativní povahe kvapaliny, potom sa opakované torakocentéza na novú časť pleurálnej tekutiny pre ďalšie štúdium.

Aj keď žiadna z týchto skúšok nie je špecifické diagnostické kritériom je nasledujúce rozdiely: hladiny proteínu 3 g / l alebo viac, vysoká úroveň LDH a pomer obsahu LDH v pleurálnej tekutiny a sére väčšie ako 0,6. Transsudátem nemá žiadny zvuk z vyššie uvedených vlastností, a sú určené exsudát jeden alebo viac. Výnimkou sú hodnoty stanovené v kongestívneho srdcového zlyhania po začiatku bohatej diurézy. Ak je táto kvapalina rýchlo mobilizuje, ale proteíny s vysokou molekulovou hmotnosťou sú odstránené z pleurálneho priestoru pomalšie. V prípade pochybností vykonať úplné posúdenie dôvodov vylúčenia perikardiálneho výpotku. Takmer 25% prípadov je príčinou výpotku je nejasný.

Diferenciálna diagnóza transsudátem obmedzený na kongestívneho srdcového zlyhania a gipoproteinemicheskimi podmienok, ako je nefrotického syndrómu a cirhózy pečene. Okrem toho môže dôjsť k transsudátem po peritoneálnej dialýze. Príčiny exsudatívna výpotok viac mnogochislenny- niektorí z nich si zaslúži osobitnú pripomienky.

Rad perikardiálneho výpotku spojené s infekciou. Postpervichny tuberkulóza môže viesť k vzniku exsudátu v neprítomnosti zjavných zmien pľúcnej parenchymálnych na X-lúče. To sa vyskytuje v prvých mesiacoch primárnej TBC. Klinické prejavy toho sú veľmi rôznorodé: úplná absencia simptomov- subfebrile stave, celkovou slabosťou a pohudanie- alebo horúčky, bolesti na hrudníku a kašeľ.

Väčšina pacientov kladne reagovať na tuberkulínový kožný test "stredná pevnosť", Pleurálny výpotok je ekssudatom- počet leukocytov presiahne 1000 v 1 mm, pričom viac ako 50% z nich - lymfocyty. Okrem toho sa podiel mezoteliálnych buniek je nízka (typicky menej ako 5%), cytológie. Farbenie škvŕn pleurálnej tekutiny a hlienu na acidorezistentné bacily obvykle dáva negatívne na výsledky inokulácii pleurálnej tekutiny na tuberkulózu je pozitívny iba v 20% prípadov.

Pleurálna biopsia je pozitívny v 50% prípadov, a preto by mala byť vykonaná. Pleurálny výpotok je hypersenzitívna reakcia na tuberkulózy bacilov, a zvyčajne spontánne v priebehu niekoľkých mesiacov. Je tiež možné, že tvorba empyéme kvôli TB, ale to je pozorovaný iba v pokročilých lézií parenchýmu.

Každý pleurálny výpotok parapneumonický do úvahy, ak sa vyskytuje s akútnym ochorením s vysokou horúčkou a hnisavý spúta priestoru v prítomnosti pľúcne infiltráty. Pleurálnej tekutiny môžu byť umiestnené s tenkou vrstvou a je sterilný a serózna alebo hnisavé jasne. Hnisavé výpotky parapneumonický predstavujú skutočnú infekciu pleurálnej dutiny, a tzv empyéme. Sú vzhľadom k bakteriálnej zápal pľúc, najčastejšie spôsobené Gram-negatívne bacily, Pseudomonas, Klebsiella, stafylokoky, beta-hemolytické streptokoky a pneumokokom.

Tieto výpotky sa vyznačujú vysokou úrovňou bielkoviny a LDH, zvýšenie počtu bielych krviniek s prevahou neutrofilov a mierne znížený obsah glukózy v pleurálnej tekutiny. V prípade, že hodnota pH je nižšia ako 7,3, väčšina autorov odporúčame torakostomiyu nepovolený odvodnenie a zabrániť šíreniu infekcie alebo hnisu osumkovaniya. Mycoplasma a niektoré vírusové infekcie môže spôsobiť vznik pleurálny výpotok. Jej výška je obvykle nízka, takže tieto eksudáty sú často prehliadané v rutinnom röntgenovom vyšetrení. Avšak, difrakčné obrazce získané v polohe pacienta na jednej strane, pleurálny výpotok môže byť detekovaný v 20% mykoplazmy zápal pľúc.

Koksidioidomikoz a aspergilóza zriedka spôsobia vznik pleurálneho výpotku. Histoplazmóza, blastomykóza a príležitostne sprevádza zápal pohrudnice. Plesňové infekcie - a aktinomykóza nokardióza - často vedú k tvorbe výpotku v pleurálna dutiny. X-ray svetlo je často určovaná inými príznakmi agresivity.

A konečne, subdiafragmalnye abscesy môžu byť tiež spojená s pleurálny výpotok. V typických prípadoch sú ekssudatami- niekedy sú sterilné.

Novotvary sú druhou najväčšou kategórii príčinných faktorov exsudatívnou výpotok. Takéto výpotky sú len zriedka spojené s primárnym nádorom pleury. Lokalizované mezoteliomu sú zvyčajne neškodné a nespôsobujú pleurálny výpotok. Difúzny mezotelióm, azbestóza spôsobil mať zhubný charakter a často sprevádzal pleurálny výpotok. Tak röntgenového žiarenia, okrem nádorové hmoty spojené s pohrudnice, určuje ich ďalšie prejavy. Malígny pleurálny výpotok sú často dôsledkom primárnych nádorov pľúc, alebo výsledok metastatických lézií z viacerých vzdialených zdrojov. V 90% prípadov pleurálneho cytológie kvapaliny detekuje abnormálnych buniek v ňom.

Bronchogénny karcinóm, pleurálne efúzie, ktoré sú schopné pôsobiť niekoľkými spôsobmi. Nádor môže rásť cez pleurálnej povrch a difúzne implantované v pleurálna membrány. Šírenie nádorových mediastinálne lymfatické uzliny môže viesť k obštrukcii miazgy toku z pleurálna dutine. A konečne, pľúc endobronchiální postobstructive môže spôsobiť zápal pľúc, nasledovaný vznikom parapneumonický empyéme alebo výpotok.

Metastatické pleurálna často spôsobené primárneho nádoru je lokalizovaný v prsníku, gastrointestinálne alebo urogenitálneho traktu. Lymfómy sú tiež schopné pôsobiť výpotok prostredníctvom priameho zapojenia pohrudnice a blokády lymfatickej drenáže. Meigs syndróm u žien zahŕňa výskyt pleurálneho výpotku v prítomnosti hmoty nádoru v panvici. Takéto výpotky sú často lokalizované na pravej strane, zvyčajne transsudativnymi, aj keď môžu byť exsudatívna a vyriešený po odstránení nádoru z panvovej dutiny. Očakáva sa, že vzniknú v dôsledku úniku ascitu cez vady v bránicu.

Od 10 do 50% sprevádzaná pľúcnou embóliou, výpotkov. Takéto výpotky sú obvykle jednostranné a nebolshimi- ktoré spontánne vymizne. Jedna tretina z nich má serosangvinozny charakter.

Pleurálny výpotok môže byť spôsobená zápalom pankreasu alebo pankreatické pseudocysty. Výpotky majú tendenciu byť ľavák, niekedy masívne a majú tendenciu sa rýchlo obnoviť po torakocentéza. Amylázy pohrudničnej tekutina je veľmi vysoká.

Kolagén vaskulárne ochorenie je známe, že sú spojené s pleurálny výpotok. Keď výpotky spojená s reumatoidnou artritídou, pleurálnej tekutiny obvykle zatiahnutej a má zelenožltou farbu. Takéto výpotky sú častejšie u mužov, v priebehu niekoľkých rokov ochorenia. K tomu môže dôjsť k zmene tvárne pľúcneho parenchýmu a pohrudnice povrch. Typicky je hladina glukózy v pleurálnej tekutiny významne znížila (často menej ako 20 až 30 mg / dl) v dôsledku inhibície transportu glukózy cez membránu pleury. Typicky sú tieto výlučky je asymptomatická a nevyžadujú špecifickú liečbu.

Pleurálna výpotky môžu byť spôsobené liekmi. Nitrofurantoín, metysergidu, metotrexát, a priamo spôsobiť pleurálny výpotok u malého počtu pacientov. Okrem toho celý rad liekov je známe, že spôsobujú lupus-like syndróm, zložku, ktorá môže byť pleurálny výpotok. Hoci podozrenie indukovať tento syndróm padá na mnohých liekov, ostré obvinenia v tejto súvislosti, sú uvedené iba difenylhydantoin, prokaínamid, hydralazín a izoniazid.

A konečne, môže byť post-traumatický pleurálny výpotok. To môže byť hemotorax s krvou v pleurálna dutiny v dôsledku pretrhnutia hrudnej kanála. Perikardiálna výpotok sa vyskytuje keď prasknutie pažeráka po traume alebo v dôsledku prudkých pohybov purgatíva. V tomto prípade, je tu vysoká pleurálna tekutina amyláza (slinné pôvodu) a nízke pH. Takéto výpotky rýchlo postupovať k empyéme. V poúrazových výpotky je diagnóza na základe anamnézy a klinických údajov a potvrdené cez torakocentéza.

Prítomnosť pleurálneho výpotku stanovenej pri vyšetrení pacienta alebo röntgen hrudníka, sama o sebe, nie je špecifický a nachádza sa vo veľmi mnohých chorôb. Iba klinické pozorovanie a objektívne štúdie nám umožňujú nájsť kľúč k diagnozu- podstatná pomoc má v tomto prípade analýzy laboratórne pleurálnej tekutiny. Ale aj po úplnom posúdení povahy významné percento z pleurálneho výpotku je stále nejasná.

M. Mc Erlin

Delež v družabnih omrežjih: