Žena pseudohermafroditismus

Pri absencii semenníkov klíčkov maskulinizující samicu pod vplyvom zvýšenej koncentrácie androgénov v krvi matky. Stupeň virilization závisí na fázu vývoja plodu v čase vystavenia nadbytočných androgénov. Po 12 týždňoch tehotenstva účinku androgénov spôsobí len hypertrofiu klitorisu. V zriedkavých prípadoch, duálny vonkajšie genitálie ako vytvorené pod vplyvom androgénov, sú výsledkom vplyvu druhej teratogén.

Kongenitálna adrenálna hyperplázia

Príčinou väčšiny prípadov ženskej pseudohermafroditismem a asi 50% prípadov dvojitého genitálií je vrodená adrenálna hyperplázia. Existuje 6 hlavných typov kongenitálna adrenálna hyperplázia, všetci sú autozomálne recesívne ochorenia. Spoločným rysom všetkých šiestich typov je syntéza vada kortizolu, čo malo za následok zvýšenie obsahu ACTH, a teda adrenálnej hyperplázie. Ochorenie sa vyskytuje u mužov i žien, ale muži zriedka diagnostikované po narodení, ak nemajú zobrazovať duálne genitalii- choroba je solteryayuschim a prejavuje nadobličiek krízy, prekrytý alebo skríning populácie pre všetky novorodenca, alebo skríningom rizikových skupín - súrodenci jedincov s touto chorobou. 21 porucha spôsobí virilization-hydro-ksilazy a adrenálnej 11-hydroxylázy.
V poslednej dobe sa vo svojej štúdii Miller et al. Opísané vyhotovenie autozomálne recesívne kongenitálna adrenálna hyperplázia, ktorá vznikla v dôsledku mutácií v géne, ktorý kóduje syntézu P450 oxidoreduktasy, Flavio jedného proteínu, ktorá je donorom elektrónov všetkých mikrozomálne enzýmy P450 tsitrohroma, vrátane 17-hydroxylázy / 17,20-lyázy, 21-hydro- ksilazu a aromatázy. Matka postihnutých plodov je ohrozené virilization počas tehotenstva. 46, XX pacientov s vadou nadobličiek a vaječníkov steroidogenézy majú dvojaký genitálie, zatiaľ čo u pacientov s karyotypom 46, XY majú neúplné maskulyanizatsiyu vonkajších genitálií. Niektorí pacienti majú kostrové syndróm dysmorfie (Antl-Bixler syndróm). Pacienti s mutáciami P450 oxidoreduktasy (POR), sú v ohrození pre rozvoj nedostatočnosti nadobličiek, a to najmä pri horúčkovitých ochoreniach s horúčkou alebo počas chirurgického zákroku. Pri nízkej pozadia alebo bežného obsahu C19 steroidy popisujú zvýšené sérové ​​koncentrácie progesterónu a 17-OH-progesterón, v reakcii na zvýšenie produkcie ACTH. Avšak P450 diagnóza zlyhania oxidoreduktázy v neprítomnosti ochorenia kostí na základe analýzy obsahu steroidov v moči pomocou hmotnostnej spektroskopie s následným potvrdením mutácií v DNA. Všeobecne platí, že pri analýze obsahu steroidov v moči ukázali relatívne malé množstvo metabolitov androgénov a zvýšené vylučovanie metabolitov progesterónu a Pregnenolon.
Defekt-hydroxysteroiddehydrogenázou dehydrogenázy typu II, 17-hydroxyláza (17,20-lyázy), steroidov akútne regulačný proteín (hviezda) a P450scc (postranný reťazec štiepenie) sa objaví a blokáda syntézy kortizolu pohlavných steroidov v nadobličiek a pohlavných žliaz. Tieto druhy sa objavia väčšinou neúplné maskulinizácii chlapcov a malý alebo žiadny virilization u dievčat. Preto sa tieto formy diskutované, a to predovšetkým ako samčie pseudohermafroditismem.

Hydroxyláza deficit R450s21

21-hydroxylázy aktivita je regulovaná R450s21, mikrozomálny cytochróm P450. Nedostatok tohto enzýmu spôsobuje najbežnejší typ kôry nadobličiek, s celkovou mierou 1:14 000 živo narodených obyvateľov Európskej rasy. Od 21-hydroxylázy nedostatok postihuje viac ako 90% pacientov s VDKN v Severnej Amerike a Európe. Kódujúci gén pre syntézu 21-hydroxylázy, je umiestnený na krátkom ramienku chromozómu 6, v blízkosti C4 génu (komplementárne) medzi HLA-B a HLA-D. Keď analýza DNA v tomto lokuse, boli identifikované dva gény, označené ako R450s21A (CYP21p) a />450s21V (CYP21), ktoré sú v tandeme dva gény sa dopĺňajú C4a a C4B a dva gény tb Xa a, položený na sebe na protiľahlých častiach R450s21A R450s21V a DNA. Gény kódujúce? A a Xb ekstatsellyulyarny matrix proteín tenascin-X.
R450s21A je nefunkčný "pseudogen" (Vol. E. postráda schematický štrukturálny sekvenciu, a to nekóduje funkciu 21-hydroxylázy). 75% pacientov s klasickou zlyhaním R450s21 majú bodové mutácie, ktoré vedú k malým zmenám v časti R450s21V homológnej sekvencie báz R450s21A nefunkčným génom - preto je "konverzia Microgen". Približne 15% z exprimovaných génov 21- OH zlyhanie pozorované vypúšťa časť medzi 3. a 8. exónov pseudogenu R450s21 Časť homológnej génu 21-HB, čo má za následok nefunkčnosť génov zlúčenina 21-IT / 21-CAC. To vedie k vychýleniu a nerovného kríženie. Vo zvyšnej časti pacientov majú delécie génov a transformácie makrogennye. Klasická forma solteryayuschaya deficit 21-hydroxylázy je spojená s bodovými mutáciami, delécie alebo génovú konverzií, ktoré vedú k výraznému zníženiu alebo neprítomnosti 21-hydroxylázy činnosť. Väčšina pacientov s deficitom 21-hydroxylázy sú kompaudnymi heterozygoti (m. E. Majú vysokú stratu génov v niektorom z alel R450s21V). Tam fenotypovou variabilitu prejavy - solteryayuschaya virilizing forma, jednoduchá forma virilnoe virilization alebo oneskorené, čo je prejavom stupňa enzýmovej nedostatočnosti. Druhá forma je stanovená u pacientov s heterozygotnou mutáciou kompaudnymi menej funkčne dôležitých alel R450s21V. Nedostatok R450s21 gén (21-hydroxylázy) nie je iba úzko súvisí s HLA komplexu, ale u pacientov s deficitom 21-hydroxylázy sa ukázali významné zvýšenie obsahu niektorých špecifických HLA podtypy. Patrí medzi ne Bw51 s jednoduchou formou, mužnosť Bw47 na solteryayuschey formy a B14 s neklas formy VDKN.

Nedostatok hydroxylázy R450s21 s virilization a strata elektrolytov
Solteryayuschaya tvorí R450s21 nedostatok hydroxylázy je zistená u približne 80% pacientov s klasickou deficitom 21-hydroxylázy pozorovali s významnou aktivitu R450s21 nedostatok hydroxylázy, čo vedie k zhoršenou sekréciu kortizolu a dosterona al. Už v 5. deň života, ktorý vedie k strate elektrolytov a tekutín, a preto hyponatriémia, hyperkaliémia, acidóza, dehydratácia a obehový kolaps. V zriedkavých prípadoch, sa vyvíja neskôr, 6-12 týždňov veku, ktorá je zvyčajne spojená so sprievodným fyziologickým stresom. Vysoký obsah plodu androgénov na 12 týždňov tehotenstva vedie k virilization klitorisu a Labe zlúčiť plodu samica, prípadne prostredníctvom čiastočného používania "zadné dvere" k syntéze DHT popísaný Auchus a soavt.- androgénne expozíciu po 12. týždni tehotenstvo je len hypertrofia klitorisu. Maskulinizácia zo vonkajšieho genitálu u žien s ochorením je oveľa závažnejšie ako u pacientov s jednoduchým alebo žiadnym solteryayuschey podobe zlyhania R450s21 hydroxylázy. U mužov s týmto formulárom VDKN označený hypertrofiu penisu. Často sa u pacientov s deficitom 21-hydroxylázy a LLP-hydroxylázy označený hypofunkcia kôry nadobličiek vzhľadom k nízkym vnutrinadpochech prezývky koncentrácie kortizolu a vývojových chýb a tvorbu kôry.
Nedávne štúdie preukázali, že nadobličky fetálny zníženým obsahom enzýmov Sp-hydroxysteroiddehydrogenázou dehydrogenázy-2 (3 (3-GSD2), ktorá vedie k sekrécii DHEA-S, čo aromatizovať placentu k produkcii estrogénu. Aktivita placentárnych zvyšuje chuť-PS s tehotenstvo, chráni zárodok pred účinkami androgénov. podľa najnovších Goto a kol., normálne ženský plod je chránený sekrécia adrenálnych androgénov v skorých štádiách gestácie (8-10 týždňov) prechodný sekrécie LA-GSD2 nadobličiek ak žiadna zkaya aktivita placentárnu aromatázy stále nízka, a diferenciácie vonkajšie plod genitálie už deje. To vedie k prechodnej sekrécie kortizolu a bazálnej inhibícia sekrécie ACTH na zamýšľanú súčasnom znížení sekrécie DHEA-S v nadobličkách plodu. Po 10 týždňoch tehotenstva expresného Sp-GSD2 plodu nadobličiek zníženej a zvýšená sekrécia DHEA-S a placentárnu aromatázy aktivitu. Avšak biosyntetické poruchy syntézy kortizolu v poruche 21-hydroxylázy, 11-hydroxylázy, alebo častejšie popísaný deficiencie P450 oxidoreduktázy následok nadmerné sekrécie androgénu počas kritického obdobia (8-12 týždňov-I), kde placentárnu aromatázy Aktivita stále nízka.

Deficit hydroxylázy R450s21 s virilizmu
Jednoduché virilnoe forma zlyhania R450s21 (21-hydroxylázy) prejavuje syntézy kortizolu zníženie, zvýšenie obsahu a zvyšuje sekréciu ACTH androgénov a ich prekurzorov. Výskyt je 1: 50000, čo je asi 20% jedincov s "klasickou" zlyhanie forma R450s21. Obvykle dievčatá s ochorením je uvedené menej závažnou maskulinizácii vonkajších pohlavných orgánov v porovnaní s solteryayuschey forma zlyhania R450s21. V samčích plodov pri narodení neoznačuje porušeniu štruktúry vonkajšieho genitálu, ale dôsledky prípadného hypertrofia falu. Títo pacienti sú zvyčajne syntetizované dostatočná, aby sa zabránilo príznaky zlyhania mineralokortikoidov množstvo aldosterón, aj keď môžu mať nejaký defekt syntézy neralokortikoidov E, ktorá slúži ako marker zvýšených hladín renínu v krvnej plazme. U pacientov, ktorí nie sú liečených po narodení virilization pokračuje. To vedie k rýchlemu nárastu kostnej vek a vzhľad príznakov nadmerného vylučovania androgénov (ako je akné, seborrhea, nadmerné vývoji svalového tkaniva dopubertatnogo lonovej a podpazušné rast vlasov a hypertrofia penisu). Deti s týmto formulárom VDKN s peripubertatnym kostného veku po začatí glukokortikoidy môže začať skutočný (centrálne) predčasné pohlavný vývoj.

Neklas nedostatok hydroxylázy R450s21
Existujú prípady čiastočného zlyhania R450s21 (21-hydroxyláza). Možno, že ako symptomatickej (oneskorené alebo neklas) alebo asymptomatické ( "latentné" podobe) ochorenia. Tieto "mäkké" formy zlyhania R450s21 hydroxylázy spojené s HLA, rovnako ako "klasické" forma zlyhania R450s21 gidroksilazy- Avšak, táto varianta ochorenia je bežnejšie ako klasické. Je známe, že deficit "neklas" formy R450s21 hydroxyláza je najčastejšou autozomálne recesívne ochorenia. Predpokladá sa, že frekvencia výskytu neklas formy R450s21 deficitom hydroxylázy je 1 v 27 v Ashkenazi Židov, 1-53 v španielčine, 1 333 Talianov a 1 v roku 1000 aj v iných európskych krajinách. Početnosť heterozygotov pre neklasických formách môže dosiahnuť 1:60. Pacienti s neklasických R450s21 hydroxylázy nedostatkom často nevyjádřeného homozygotnou pre mutácie (napr., V281L) alebo sú kompaudnymi heterozygoti s inými významnejších skrytých mutantných alel (27-76%). Ženy s oneskorené prejavmi zlyhania R450s21 hydroxylázy narodenia slávil normálnu štruktúru vonkajšieho genitálu a žiadnu nerovnováhu elektrolytov. Slabo vyjadrený virilization začína neskôr v detstve alebo dospievania, a vedie k predčasnému vzídení Pubic a axilárny ochlpenia, mierne hypertrofia klitorisu, menštruačné poruchy, akné, hirsutizmu, polycystických vaječníkov a urýchliť kostnej vek. Non-klasická forma zlyhania R450s21 hydroxylázy je progresívne ochorenie. Muži s chorobou majú normálne mužské genitálie pri pôrode, rýchlo rastú, a slávili predčasne kostrové zrenia. Neskôr začne predčasné rast vlasov z verejného i podpazušia, predčasnej puberty s neúmerne malými semenníkmi a nadmerného rozvoja svalového tkaniva. Aj keď v detstve, ktoré zaznamenali relatívne vysoký rast, zatiaľ čo vyrastie mávajú krátku postavu kvôli pribúdajúcim vekom kosti, a predčasné uzavretie rastových zón. Pri hormonálnej alebo genotypizácia štúdie rodiny, v ktorých dochádza k ochoreniu, identifikuje osoby s asymptomatická, ale s biochemickými poruchami, ktoré sú podobné miernou formou zlyhanie R450s21gidroksilazy.

} {Modul direkt4

Deficit diagnóza hydroxylázy R450s21 je vždy nutné zvážiť v nasledujúcich prípadoch: (1) pacienti s duálnymi genitálií s karyotypom 46, XX (tj pacienti s 46, XX NRP ..) - (2) s chlapcami zjavnú kriptorhizmom- (3) Deti zbaliť stavu s hypoglykémie a biochemickými abnormalitami charakteristické nadobličiek nedostatochnosti- (4) chlapcov a dievčat pred pubertou virilizing symptómy, vrátane predčasné adrenar on. Skoršie diagnóza poruchy R450s21 hydroxylázy zvýšený v identifikácii vysoký obsah 17-ketosteroidov a pregnantriola v moči. Aj keď definícia obsahu steroidov v moči je stále žiadané a je to potrebné, táto metóda bola nahradený jednoduchšia, lacné a efektívne vymedzenie obsahu v krvnej plazme 17-Hydroxyprogesterón, androstendiónu a testosterónu.
Koncentrácia 17-hydroxyprogesterónu zvýšila v pupočníkovej krvi, ale rýchlo klesá a dosahuje hodnoty 100-200 ng / dl (3,6 mmol / l) počas 24 hodín po pôrode. Deti pri pôrode a novorodenci v namáhania 17-hydroxyprogesterónu sú všeobecne vyššie v porovnaní s deťmi, je stresujúce. Pacienti s R450s21 hydroxylázy nedostatku množstvo 17-hydroxyprogesterónu ako 5000 ng / dl (150 mmol / l), a závisí od veku pacienta a na stupni insuficiencie R450s21 hydroxylázy. U pacientov s deficitom R450s21 hydroxyláza (formy s neskorým nástupom alebo bez príznakov), môže byť hraničné bazálnej hodnoty 17-Hydroxyprogesterón, však, ako je ukázané v New et al., Môžu byť odlíšené od heterozygotov najväčšie emisie 17-Hydroxyprogesterón v reakcii na parenterálnej podávanie ACTH.
Solteryayuschie formy môže byť diagnostikovaná na základe klinických príznakov alebo hyponatriémia a hyperkaliémie v biochemickej analýzy krvi u detí s normálnou stravou. V reakcii na nízkou koncentráciou séra sodného v týchto osôb znížil aldosterónu v krvi a moči, a plazmovej renínovej aktivity sa podstatne zvýši. V mnohých materského mlieka a dojčenskej výživy typicky nízkym obsahom sodíka.
HLA typizácie, stanovenie 17-hydroxyprogesterónu v plodovej vode a choriových klkov biopsia s HLA-tipiruyut vanie a genetickej analýzy použité v prenatálnej diagnostike s fetálny lézií. Klinické štúdie ukázali, že v skorých fázach tehotenstva, prenatálnej dexametazón terapia, dostal matku, môže znížiť mieru poškodenia tvorby pohlavných orgánov pozorovaných u novonarodených dievčat s zabolevaniem- však použitie tejto formy liečby zostáva kontroverzné. Society of Pediatric Endocrinology a Lawson Wilkinsa Európska spoločnosť pediatrickej endokrinológa dohodnuté, že napriek zjavnému okamžitou platnosťou obmedziť maskulinizácia ženského vonkajšieho genitálu plodu, keď je matka dostala dexametazón, dlhodobé štúdie sú potrebné, aby sa zabránilo dlhodobé vedľajšie účinky.
Heterozygoti môžu byť identifikované s použitím HLA typizácie v rodinách s anamnézou zaťažené, ACTH indukovanú obsahu nábehu 17-Hydroxyprogesterón 21-deoxykortizolu a krvnej plazme, rovnako ako genetická analýza. Zvýšené sérové ​​koncentrácie 21-deoxykortizolu viac informácií ako 17-hydroxyprogesterónu, a je v súčasnej dobe k dispozícii v komerčných laboratóriách. Stanovenie hladiny 17-hydroxyprogesterónu v suchom kapilárnej krvnej škvrny na filtračný papier za použitia špeciálnych testovacích prúžkov je spoľahlivá metóda pre skríning deficitu 21-hydroxylázy u novorodencov. Avšak, keď skríningu v dôsledku vyvolaných stresom a postnatálnych úroveň pokrytia z možností 17-Hydroxyprogesterón falošne pozitívnych výsledkov. Pri vysielaní je obvykle detekovaná u pacientov s non-klasickej formy deficitu 21-hydroxylázy, ako aj niektorých pacientov s klasickej forme, ktorý slávil novšie zvýšenie o 17-hydroxyprogesterónu.

Hydroxyláza deficit R450c11
Klasická forma zlyhania R450s11 hydroxylázy (virilization a hypertenzia) je vzácna a je 1: 100.000 pôrodov v Európe. Avšak, v strednej Ázii, choroba je oveľa častejšie. U pacientov s tradičnou forme defektu ochorení výsledky 11-hydroxylázy v znížení koncentrácie kortizolu s následným zvýšením obsahu ACTH hypersekrécia a 11 dezoksikor tikosterona-a 11-deoxykortizolu a adrenálnych androgénov. Opísal významný klinický rôznorodosť a hormonálne prejavy, vrátane klasické, neskoré a dokonca aj asymptomatických foriem. Pacienti s touto formou adrenálnej hyperplázie zvyčajne náchylný k virilization (vzhľadom k nadprodukcii androgénov) a hypertenzia spojené so zvýšením sekrécie 11-deoxykortikosterónu. Aktivitu renínu v plazme je zvyčajne normálne alebo znížená. Hypertenzia môže byť vyjadrená v rôznej miere, bola pozorovaná u dvoch z troch prípadov, a môže byť spojená s hypokaliemický alkalózou.
R450s11 dva gény sú umiestnené na dlhom ramene chromozóme 8: R450s11b1 a R450s11b2. Ako 21-hydroxylázy génu, dva gény sú z 95% homológne. P450s11b1 kóduje enzým 11-hydroxylácia lúča a je vyjadrená v glomerulárnych oblastí je ACTH-dependentný. Spočiatku sprostredkováva 11-gi-droksilirovanie 11-deoxykortizolu (s tvorbou kortizolu) a deoxykortikosterónu (kortikosterónu za vzniku). Má približne 1/12 P450c11b2 možnosti týkajúce sa 18-Gi-droksilirovaniya a oxiduje 18-gidroksikor tikosteron na aldosterón. P450c11b2 kóduje angiotenzín závislé izoenzým aldosteronsyntázy a je exprimovaný iba v glomerulárnej zóne, kde potencuje 11-hydroxylácii 18-hydroxyláciou a 18-oxidácie. Mutácie, delécie a duplikácie týchto génov môže viesť k sérii klinických prejavov virizatsii a hypertenzia (zlyhanie P450c11b2) izolované straty soli (zlyhanie P450c11b2 - aldosteronsynthetase) alebo glukokortikoidy potlačené hypertenzie (pripojením ACTH závislé regulačné gén časť 11-hydroxylázy z kódovaná časť aldosteronsynthetase). Oba gény kódujúce P450c11b1 a P450c11b2, ktorý sa nachádza na chromozóme 8, a preto nie sú spojené s HLA. Vzorka sa stimuláciou ACTH odhaľuje žiadne trvalé biochemické abnormality ukázali heterozygotov.
Zlyhanie Diagnóza P450c11b1-hydroxylázy je potvrdená pomocou zvýšenia bazálnej alebo koncentrácie ACTH indukovanou 11-deoxykortizolu a 11-deoxykortikosterónu, v krvnej plazme nie menej ako 3 krát v porovnaní s 95. percentil príslušnej vekovej skupiny a zvýšenie vylučovania metabolitov v moči (hlavne tetrahydro-11-deoxykortizolu).

Hydroxysteroiddehydrogenázou dehydrogenázy H
Muž alebo žena pseudohermafroditismus a adrenálnej nedostatočnosť diskutované ďalej.

Nedostatok 17,20-lyázy P450c17
Muž pseudohermafroditismus, sexuálne infantilizmus, hypertenzie a hypokaliemický alkalóza sú uvedené nižšie.

Nedostatok hviezda a P450scc
Súvisiace tukové adrenálna hyperplázia, samec pseudohermafroditismus, sexuálne infantilizmus a adrenálnej nedostatočnosť sú uvedené nižšie.

Nedostatok P450 oxidoreduktasy

POR je flavoproteínov, ktorý prenáša elektróny z nikotinamidadenindinukleotidfosfátu (NADP) ku všetkým mikrozomálnych cytochrómov P450. V roku 1985, Peterson a kol. Popíšeme si dieťa s duálnymi genitálií, čo zrejme došlo k súčasnej nedostatočnej 17- a 21-hydroxylázy. Miller navrhol, že toto dieťa malo vadu skôr kofaktora oboch enzýmov, skôr než mutácie v génoch. Fluck, Miller a kol. 4 bola prvýkrát popísaná a ďalej v kombinácii s 32 individuálnym zlyhaním 17- a 21-hydroxylázy v dôsledku POR mutácií. Všetci pacienti, ktorí majú stanovené obsah pohlavných steroidov, dokumentované zvýšené sérové ​​koncentrácie progesterónu a 17-hydroxyprogesterónu na pozadí normálneho alebo zníženého obsahu C19 steroidov v krvi, čo potvrdzuje nedostatok 17- a 21-hydroxylázy. Tam bol Genotypová žena virilization, zatiaľ čo genotypovej muži - neadekvátne maskulinizácia.
Veľa, ale nie všetci pacienti majú dysmorphism: hypoplázia tváre lebky, lebečnej a lokteluchevoy synostózy. Fenotyp s názvom "syndróm Antl-Bixler" s kostrovom dysmorphism. Dysmorphic syndróm Antl-Bixler, pravdepodobne vyvolaná dvoma rôznymi genetickými defekty. Jedinci s normálnou genitálie majú mutáciu v fibroblastového rastového faktora 2, zatiaľ čo u pacientov so syndrómom Antl-Bixler a duálny genitálu majú mutácie v POR a mali by byť videný endokrinológom, pretože majú zvýšené riziko nedostatočnosti nadobličiek, a to najmä v podmienkach stresu. Matky detí so zmenenou POR sú ohrození virilization počas tehotenstva, ktorá je často spojená s deficitom aromatázy (POR-dependentný enzým).
Pozorovaný u žien novorodencov s touto vadou nie je progresívny virilization po pôrode, na rozdiel od iných virilizuyu-ing formy VDKN. Homma a kol., Analýza obsahu steroidov v moči 5 pacientov sme zistili existenciu syntézy dihydrotestosterón "bypass" dráhy u pacientov s deficitom P450 oxidoreduktázy. Definovaný rozsah steroidov v plazme stále umožňuje diagnostikovať toto ochorenie. Väčšina pacientov je diagnostikovaná pomocou hmotnostnej spektroskopie steroidov v moči s následnou genetické potvrdenie. Spektrum fenotypových prejavov pokračuje v expanzii, pretože niektorí pacienti majú mierne alebo žiadne ochorenie kostí sú normálne genitálie a explicitné sexuálne dysfunkcie v dospelosti. Široká škála tvárnenie genitálne anomálie často závisí na stupni dysfunkcie R450s21, P450c17 a 450 aromatázy, ktoré závisí od závažnosti zmien v géne P450 oxidoreduktázy.

liečba

Liečba pacientov s dysfunkciou nadobličiek u akútnych i chronických fázach ochorenia sa líšia. V akútnej adrenálnej Zdvih kortizolu a aldosterónu nedostatok spôsobuje hypoglykémiu, hyponatriémiu, hyperkaliémiu, hypovolémia, šok a acidózy. Ak má pacient hypoglykémiu má vstúpiť glukózy intravenózne 0,25-0,5 g / kg (maximálne 25 g). V prípade, že pacient je v stave kolapsu, možné v prvej hodine intravenóznej infúzie fyziologického roztoku (20 ml / kg), - potom kompenzovať nedostatok glukózy, elektrolytov a kvapalín z chýbajúcich báze základov a štandardné požiadavky. Hydrokortizónhydrogénsukcinát, 50 mg / m 2 by mala byť poskytnutá vo forme bolusu, a potom nasledovne 50-100 mg / m2 počas 24 hodín sa pridá do infúznej terapie. V prítomnosti hyponatriémia a hyperkaliémie môže byť použitý vnútri samotného 0,05-0,1 mg fludrokortizónu alebo v kombinácii s intravenóznym hydrokortizón. Vzhľadom k tomu, hydrokortizónu mineralokortikoidnej aktivitu, to môže kompenzovať a správne poruchami elektrolytov, keď bol podávaný fyziologický roztok. V akútnych prípadoch, hyponatriémia, hyperkaliémia a acidóza môže vyžadovať podávanie hydrogénuhličitanu sodného a kationtoměničové živice (m. E. Polisterinovogo sulfonátovou sodný). Pacienti s predchádzajúcou chronickej hyponatriémie má byť starostlivo a pomaly zvyšovať dosah svojho obsahu z dôvodu možnosti mielolizisa mosta. Spočiatku, u pacientov s novo diagnostikovanou chorobou a novorodencov počas prvých dní liečby sa zvyčajne používa hydrokortizón v dávkach 50 mg / m2 / deň potlačiť aktivitu osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky.
Po dosiahnutí stabilizácie a diagnostiku na základe stanovenia steroidov, pacient by mal dostávať udržiavacie dávky glukokortikoidov pre normálny rast, vývoj a nábor vrchol kostnej hmoty (hydrokortizón, asi 10 až 15 mg / m2 / deň orálne v dávkach 3). Dávka hydrokortizónu sa vypočítava na základe obsahu steroidných hormónov v plazme a moči, ročný zisk v raste, sadu vrcholovej kostnej hmoty a klinické príznaky sa steroidmi alebo predávkovanie virilizing. Pri úbytku soli prevedení potrebuje liečbu baník-lokortikoidami (Fludrokortizón 0,05-0,2 mg / deň orálne) a prípadné vytvorenie soli s jedlom (1-3 g / deň) počas detstva. mineralokortikoidy dávka by mala byť upravená tak, aby sa dosiahlo normálne hodnoty obsahu elektrolytu a krvného tlaku, ako aj aktivitu renínu v krvnej plazme. V poslednej dobe, v dôsledku zložitosti na "optimálny" liečenie týchto pacientov, boli navrhnuté nové liečebné režimy. Patrí medzi ne adrenalektomií u pacientov s mutáciami v R450s21 pomocou somatotropínu pre zvýšenie konečné rast, použitie fyziologických dávok hydrokortizónu (8 mg / m2), fludrokortizónu, flutamid a kombinácie blokátorov androgénneho receptora a inhibítory aromatázy.
V po-pubertálnych pacientov môže byť glukokortikoidy substitučná terapia vykonáva viac aktívne prípravky, ktoré majú dlhší polčas v porovnaní s hydrokortizón -, ako je prednizón alebo metylprednizolón, môžu byť použité 2 krát denne. Rovnako ako u detí, je potrebné najnižšie dávky liečiv, dostatočné pre optimálnu potlačenie adrenálna sekrécie androgénu a prevenciu vedľajších účinkov steroidov. Táto dávka sa vypočíta v závislosti na steroidy v plazme, alebo ešte lepšie, obsah 17-ketosteroidov v moči - indikátor 24 hodín sekrécie androgénov. Rovnako ako v prípade hydrokortizónu, bude dávka pre každého pacienta závisí na absorpciu, metabolizmus a citlivosť na liečivá, a líši sa od pacienta k pacientovi. Rodičia je potrebné poskytnúť "úplný obraz" diagnózu, lekárska história, možné terapeutické a chirurgickej liečby, riziká, komplikácie a neznáme momenty. Je veľmi dôležité, že majú informácie, a čas sa rozhodnúť o akejkoľvek operácii svojho dieťaťa.
Len u pacientov s pochopiteľných duálnou vonkajšieho genitálu (Prader III-V) zvažuje možnosť chirurgickej liečby. Ukazujúci vaginoplastika klitorisu a recesia alebo klitoroplastika ale nie klitorektomiya! Avšak, môže byť nutné opakované chirurgické korekciu pohlavných orgánov po zásahu vytiahol dieťa. Pri vykonávaní chirurgické ošetrenie je potrebné obnoviť funkciu, a to nielen na odstránenie kozmetickú vadu. Operácia by mala byť vykonaná skúseným lekárom, ktorý chápe, že je dôležité zachovať funkčné integritu oblasti genitálií. Lloyd a kol. nedávno opísal rôzne "normálne" veľkosti a vzhľadu vonkajších pohlavných orgánov dospelých žien. Táto štúdia môže tvoriť základ indikáciou k operácii u dospelých pacientov s VDKN. Voľba chirurgického času je rozporuplné. Toto rozhodnutie by malo byť po prerokovaní s rodičmi taktný. Bolo popísané, ale nie je preukázané, že "kozmetické" operácie znižuje rodičovskú úzkosť a zlepšiť svoj vzťah s dieťaťom. Je dôležité, aby diskutovali so svojimi rodičmi, sú lekári a skupiny právnikov, ktorí sú veľmi silne neodporúča vykonávať žiadne chirurgický zákrok (ak to nie je "medicínsky nevyhnutný") tak dlho, kým dieťa je dosť stará na to, aby vaše vlastné rozhodnutie , Je potrebné poznamenať, že toto odporúčanie neznámej dlhodobé výsledky. Hlavnou prioritou rodiny s chorým dieťaťom by mal byť istí, že rast a vývoj dieťaťa povedie k vzniku dospelého s optimálnu funkčnosť.
Výskum Berenbaum a kol., Dessens et al., Meyer-Bahlburg et al. a Hines ukázali, že drvivá väčšina z 46, XX ženy s deficitom 21-hydroxylázy a súvisiace virilization vonkajších pohlavných orgánov majú ženskú pohlavnú identitu. U týchto pacientov je síce zriedkavý, ale častejšie ako u bežnej populácie, sa stretne s ponukovú dysfória. Behaviorálna maskulinizácia / defeminizatsiya viac typické formy solteryayuschih VDKN porovnaní s nesolteryayuschimi foriem.
Adekvátnu liečbu pacientov s najbežnejší forma VDKN - 21. deficitu gidrokslazy - môžete očakávať normálny plodnosti u mužov a normálne feminizácia, menštruačné funkcie a plodnosť u žien. V porovnaní s bežnou populáciou pacientov s plodnosti VDKN mierne znížená v dôsledku rôznych faktorov, v neposlednom rade je zníženie materskej pud. Potrebujeme dlhodobú psychologickú podporu a podporu zo strany pacienta a jeho rodinných príslušníkov.
V mužských pacientov so zlyhaním R450s21 hydroxylázy pod stimulačným účinku ACTH môže zvýšiť zvyškový tkanivo z semenníkov nadobličiek, lokalizácia, ktoré môžu byť zamenené za testikulárne nádor. Nadobličiek tkanivo je zvyčajne umiestnený na dvojstrannom a pozostáva z buniek, ktoré nie sú histologicky sa líšia od buniek Leydigových, s výnimkou neprítomnosti kryštaloidnej Reinke. Obvykle k tomu dochádza v nevyrovnáva ani nie je disciplinované pacientmi. Aby sa predišlo tejto komplikácii, rovnako ako prevenciu adrenálnej krízy, BAZO HPA osi philous hyperplázia a karcinómu, mužských pacientov do dospelosti odporúča kontinuálnej substitučná terapia glukokortikoidmi (a, ak je indikované, mineralokortikoidnej).